Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита

 

Изобретение относится к медицине, диагностике. Исследуют капиллярный кровоток в симметричных точках Чжан-Мэнь. Для этого проводят лазерную доплеровскую флоуметрию. Определяют объемный кровоток, амплитудно-частотные показатели и показатели микроциркуляции. По полученным данным судят о локализации процесса, о характере патоморфологического состояния железы и стадии заболевания. Способ повышает точность диагностики. 4 з.п. ф-лы, 5 табл., 6 ил.

Изобретение относится к разделу медицины и может быть использовано в хирургии для диагностики состояния больных острым панкреатитом.

Среди неотложных заболеваний брюшной полости острый панкреатит занимает 3-е место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. У 18,4 - 32,4% острый панкреатит протекает в форме панкреонекроза с летальностью от 25 до 95% по разным авторам (Кадощук Ю.Т., 1988 г.; Кубышкин В.А., Скоропад В. Ю., 1989 г.). Своевременная оценка характера течения острого панкреатита, степени нарушения общего состояния организма и его реакции на лечебные мероприятия как моментов, определяющих выживание, является проблемой большой важности.

В настоящее время известны различные способы, позволяющие диагностировать острый панкреатит, определить характер патологического процесса, стадию заболевания.

Известным способом диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП) является компьютерная томография (Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И., 1991 г. ), которая четко описывает характер процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях. При этом метод не позволяет оценить степень общей реакции организма на местный процесс, а в связи с большой лучевой нагрузкой и дороговизной он почти не используется для динамических наблюдений и контроля лечебной тактики.

Другим известным способом является лапароскопическое исследование, позволяющее косвенно, по характеру выпота в брюшную полость, по очагам жирового некроза на большом сальнике и брюшине диагностировать ОДП (Соколов В.И.,1998 г. ). Однако метод относится к инвазивным, субоперационным, может вызвать осложнения (газовая эмболия), не дает прямых сведений о состоянии поджелудочной железы, не информативен в отношении общих реакций организма, не пригоден для контроля лечебных мероприятий.

Неинвазивным и безопасным для больного способом, позволяющим осуществить диагностику острого панкреатита, является ультразвуковая эхография (Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Галицкий Г.А., 1988 г.). Ультразвуковая диагностика основана на различном отражении ультразвука тканями различной плотности. По утилитарности метод является ближайшим аналогом изобретения, так как дает наибольшие возможности динамического наблюдения за течением патологического процесса в поджелудочной железе. При этом данный способ в 82% случаев не выявляет поджелудочную железу даже у здоровых людей. Получить четкие эхограммы трудно у тучных больных и невозможно при метеоризме, который часто имеет место при ОДП в связи с развитием динамической непроходимости. Являясь методом визуализации, указанный способ не дает представления об общем состоянии больного, не пригоден для экстренной коррекции терапии.

Предлагаемый способ диагностики и оценки течения острого деструктивного панкреатита позволяет не только судить о наличии патологического процесса в поджелудочной железе и его локализации, но и определять общую реакцию организма, вплоть до шокового состояния, стадию развития процесса, ближайший прогноз и эффективность проводимой терапии.

Способ основан на исследовании капиллярного кровотока методом лазерной доплеровской флоуметрии. Исследование проводят в симметричных биологически активных точках Чжан-Мэнь и Хэ-Гу.

Известно, что биологически активные точки, являясь зоной представительства на поверхности кожного покрова внутренних органов, используются для диагностики различных заболеваний. Традиционно применяется акупунктурная диагностика, критерием в которой является обнаружение болезненности точек, изменения их температуры или электропроводности (Y.Nakatani, 1950; S.Yanagiya, 1956; Вогралик В.Г., 1961 г.; Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1978 г.; Гаваа Лувсан, 1980 г.; Фолль Р., 1994 г.). Наш способ базируется на исследовании гемомикроциркуляции в биологически активных точках методом лазерной доплеровской флоуметрии.

Исследование капиллярного кровотока (микроциркуляции - МЦ) производили с помощью аппарата ЛАКК-01 (НПП "Лазма", Россия). Запись доплерограмм проводили в течение 3 минут в положении больного лежа на спине в точках ЧЖАН-МЭНЬ (свободный конец 1 ребра) - сигнальная точка меридиана поджелудочной железы, и в точках ХЭ-ГУ (на локтевой поверхности 2 пястной кости в месте перехода диафиза в проксимальный эпифиз). В акупунктурной диагностике эти точки связаны с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Вместе с тем в последнее время они используются как зоны регистрации общих реакций организма. Анализировали показатели: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ), средне квадратическое отклонение (СКО), коэффициент вариации (К_v), отношение максимальных амплитуд кардиальных и высоких частот к максимальной амплитуде низких частот (A_maxCF/A_maxLF), A_maxHF/A_maxLF), индекс эффективности микроциркуляцин (ИЭМ - A_maxLF/A_maxCF+ A_maxHF). Амплитудно-частотный анализ выявлял максимальные частоты и амплитуды в диапазоне низких, высоких и кардиочастот, а также нормированные показатели амплитуд ритмических составляющих флаксомоций (A_max•100%/3CKO и A_max•100%/М) во всех изучаемых диапазонах частот. Проводили дыхательную (ДП) и постуральную пробы (ПП).

Для определения нормальных показателей микроциркуляции в выбранных точках провели лазерную доплеровскую флоуметрию у 22 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 40 лет. Полученные результаты представлены в таблице 1.

При оценке ЛДФ-граммы у здоровых людей выявили незначительную дисперсию показателей в корпоральных точках Чжан- Мэнь и отсутствие выраженной асимметрии справа и слева, что делает их перспективными не только для изучения микроциркуляции, но и открывает потенциальные возможности для определения латерализации патологического процесса.

Результаты проведенного исследования обрабатывались с помощью компьютерной программы LDF 1.18 и фиксировались в виде лазерной доплерограммы (ЛДФГ) и гистограммы (ЛДФ ГГ) - результат амплитудно-частотного анализа. На фиг. 1 представлены ЛДФГ и ЛДФ ГГ здорового человека. Обращает на себя внимание отсутствие выраженных повышений амплитуды колебаний в диапазоне высоких и кардиочастот. Появление на ГГ дыхательных волн и высоких кардиоволн указывает на включение компенсаторных механизмов в процесс продвижения крови по капиллярам.

Наблюдая больных с панкреатогенным шоком и учитывая, что шок есть глубокое угнетение кровообращения и, в первую очередь, на микроциркуляторном уровне, учитывая имеющее при этом место невыполнение основной функции микроциркуляции - транскапиллярного обмена, выявленные нарушения мы квалифицировали как микроциркуляторную недостаточность (НМЦ). Исследуя МЦ методом ЛДФ и проанализировав более 1,5 тысяч ЛДФ-грамм и ЛДФ ГГ больных с острым деструктивным панкреатитом, мы выявили 4 варианта НМЦ. В основу выделения этих вариантов положены следующие критерии: 1. ПМ - важнейший интегральный показатель.

2. Регистрация на ГГ высокой С-волны, что говорит о нарастании объемной скорости кровотока в капиллярах при повышении пульсового давления в артериальной системе.

3. Регистрация на ГГ высокой Н-волны, что говорит о повышении объемной скорости кровотока на вдохе.

1 вариант характеризуется выраженным повышением амплитуды кардиочастот: на ЛДФ ГГ появляются высокие С-волны, частота которых совпадает с частотой сердечных сокращений (ЧСС). Уровень ПМ при этом отражает стадию воспалительного процесса в исследуемой области и может быть различным. При остром деструктивном панкреатите этот вариант регистрировали после купирования синдромов критического состояния, чаще на стадии гнойно-септических осложнений. На фиг. 2 представлены характерные для 1 варианта ЛДФГ и ЛДФ ГГ.

2 вариант характеризовался отсутствием выраженных кардиоколебаний, появлением высокоамплитудных Н-волн и повышенным ПМ. При деструктивном панкреатите этот вариант МЦ выявляли при гипердинамической стадии панкреатогенного шока. Высокая лабильность структуры медленных колебаний с появлением анормальной ритмики (Х-волны) дополняли картину полной дезорганизации гемомикроциркуляции в этих случаях (фиг. 3).

3 вариант характеризовался пониженным показателем МЦ; на ЛДФ ГГ регистрировали высокие Н-волны и отсутствие С-волн (фиг.4) Этот вариант ЛДФ ГГ требовал для своей интерпретации клинических сопоставлений, так как встречался и при благоприятном течении, тогда в исходе заболевания на ГГ появлялись С-волны. В других случаях при динамическом наблюдении происходило дальнейшее снижение показателя микроциркуляции и амплитуды всех диапазонов частот ЛДФ ГГ с эпизодами 4 варианта МЦ.

4 вариант характеризовался очень низкими показателями МЦ и сглаживанием волн во всех диапазонах частот ЛДФ ГГ. Этот вариант фиксировали у больных в претерминальном состоянии (фиг.5).

Сопоставление 4 представленных вариантов нарушения МЦ с процессами в патологическом очаге (по результатам УЗИ, лапароскопии, компьютерной томографии) и течением заболевания (критическое состояние - благоприятное течение - выздоровление или критическое состояние - exitus) позволило разработать алгоритм оценки МЦ для диагностики и оценки течения острого деструктивного панкреатита.

Определение степени НМЦ, предшествуя в алгоритме диагностики нарушений МЦ спектральному анализу ЛДФ ГГ и анализу функциональных проб, способствует быстрой и четкой ориентации в изучаемом материале.

У 48 больных ОДП исследовали микроциркуляцию на фоне стандартного лечения в 3, 5, 7 сутки заболевания, в конце второй и третьей недели, а также перед выпиской из стационара. Проанализировали протокольные данные ЛДФГ и ЛДФ ГГ. Полученные результаты методами математической статистики (корреляционный анализ) сопоставили с данными, характеризующими характер патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях по данным КТ, лапароскопии, ультразвуковой эхографии (наличие деструкции; локализация процесса, очагов гнойного расплавления; развитие фиброзных изменений). Учитывали также проявления общей реакции организма - пульс, артериальное давление, частота дыхания, динамика общей неспецифической адаптационной реакции (ОНАР), признаки почечной, дыхательной недостаточности, проявления комы.

Результаты проведенного корреляционного анализа выявили высокоуровневые коэффициенты (ρ- 0,75) показателей ЛДФ в точке Чжан-Мэнь с характеристиками патологического процесса в очаге заболевания.

Сравнение показателей в левой и правой точках Чжан-Мэнь достоверно свидетельствовало о латерализации процесса. Так при деструктивном процессе в головке поджелудочной железы, инфильтрации забрюшинной клетчатки по ходу двенадцатиперстной кишки, вовлечении в процесс круглой связки печени, выпоте в правом латеральном канале показатели в правой точке Чжан-Мэнь превышали таковые в левой точке. При локализации процесса в теле и хвосте и прилегающей парапанкреатической клетчатке, воспалительных изменениях в брыжейке левой половины поперечной ободочной кишки и по левому латеральному каналу показатели в левой точке Чжан-Мэнь были достоверно выше, чем в правой. В большей мере эта тенденция прослеживалась в отношении показателя A_max•100%/М во всех частотных диапазонах.

Среднеуровневую корреляцию (коэффициенты ρ 0,43 - 0,68) выявили между уровнем ОНАР, выраженностью полиорганной недостаточности и большинством показателей ЛДФ-граммы в точках Хэ-Гу.

Таким образом, отклонение от нормального уровня вышеперечисленных показателей в точках Чжан-Мэнь характеризует течение патологического процесса в поджелудочной железе, сравнение ЛДФ-грамм в правой и левой точках Чжан-Мэнь позволяет судить о локализации процесса. Капиллярный кровоток в точке Хэ-Гу отражает МЦ-процессы на системном уровне.

В таблицах 1, 2 и 3 представлены результаты ЛДФ, дающие представление о динамике МЦ на разных стадиях заболевания: М - интегральный показатель, A_maxCF/A_maxLF и A_maxHF /A_maxLF позволяют дифференцировать значение сердечного и дыхательного механизмов в продвижении крови по капиллярам; _max•100/М во всех диапазонах частот необходимы для амплитудного анализа, а результаты ДП и ПП - для оценки состояния центрального и периферического звена симпатической иннервации. Анализ представленных данных соотносили с периодом заболевания.

3 сутки. Методом КТ, лапароскопии и УЗИ достоверно диагностирован деструктивный процесс в поджелудочной железе. Общее состояние средней тяжести. При лазерной доплеровской флоуметрии в точке Хэ-Гу отмечали снижение показателя микроциркуляции (М), сопровождающееся снижением амплитуды колебаний в диапазоне медленных частот (A_maxa•100%/M, A_maxLF •100%/M), незначительное включение сердечного и дыхательное компенсаторных механизмов (A_maxCF/A_maxLF, A_maxHF/A_maxLF, A_maxCF•100%/A_maxLF, A_maxHF•100%/A_maxLF), усиление центрального симпатического влияния (ДП) и ослабление местного вазоконстрикторного механизма (ПП). На органном уровне - значительное повышение микроциркуляции, задействованы оба компенсаторные механизма с преобладанием дыхательного (A_maxCF/A_maxLF, , A_maxHF/A_maxLF , A_max/M : α↑, LF, HF, CF). Таким образом, на органном уровне регистрируются признаки воспалительной реакции с усилением и активных и компенсаторных механизмов МЦ - НМЦ_{Чжан-Мэнь} 2 вариант, на периферии - снижение капиллярного кровотока на фоне повышенного влияния центральной симпатической иннервации, с умеренным включением компенсаторных механизмов - НМЦ_Хэ-Гу, 1 или 3 вариант. Сравнение периферической и органной МЦ указывает на централизацию кровообращения как реакцию на дестабилизирующий фактор (деструктивный процесс) - начальные признаки панкреатогенного шока.

5 сутки. Крайне тяжелое состояние с проявлениями панкреатогенного шока и комы (по данным мониторирования основных физиологических показателей в условиях отделения реанимации). При исследовании микроциркуляции отмечали выпадение центрального и периферического звена симпатической регуляции (ДП, ПП - извращена - 172% от исходного уровня), зияние всех сосудов (М_{Чжан-Мэнь}, M_Хэ-Гу) и признаки преобладания шунтирующего кровотока (изменения структуры LF на гистограммах), отсутствие кардиального компенсаторного механизма (A_maxCF/A_maxLF - N, A_maxCF•100%/M - N). Продвижение крови по капиллярам, как на органном уровне, так и на периферии осуществляется, в основном за счет дыхательного механизма (A_maxHF/A_maxLF, A_maxHF•100%/M, A_maxHF•100%/3СКО. Нарушения на органном уровне усугубляются по сравнению с третьими сутками. В точке Хэ-Гу - НМЦ_Хэ-Гу 2 вариант, в точке Чжан-Мэнь - НМЦ_{Чжан-Мэнь} 2 вариант. Общая картина МЦ соответствует гипердинамической стадии септического шока.

7 сутки. Общее состояние средней тяжести, системная гемодинамика стабильная, коматозные проявления купированы. При исследовании микроциркуляции в точке Чжан-Мэнь - без существенной динамики - НМЦ_{Чжан-Мэнь} 2 вариант; системная же МЦ восстанавливается (ПМ_Хэ-Гу - N), восстанавливается также центральная симпатическая регуляция (ДП - N). В механизмах капиллярного кровотока на организменном уровне остается сниженным значение активных механизмов МЦ (A_maxa•100%/М, A_maxLF•100%/M) вклад дыхательного механизма повышен (A_maxHF/A_maxLF) и значительно возрастает значение пульсовой волны (A_maxCF/A_maxLF) - НМЦ_Хэ-Гу 1 или 2 вариант. Снижение активных механизмов капиллярного кровотока, а также извращение реакции в постуральной пробе (ПП - 177,6±16,4%) мы рассматриваем как последствия повреждения интрамуральных нервно- мышечных образований на фоне эндотоксикоза.

Последующие 2-3 недели течения заболевания протекали на фоне скомпенсированной системной МЦ и характеризовались развитием гнойных осложнений (клиническая картина, данные УЗИ, КТ). Исследование микроциркуляции в точке Хэ-Гу выявляло нормальный уровень ПМ, анализ ЛДФ ГГ демонстрировал преобладающее значение кардиального механизма в осуществлении капиллярного кровотока, НМЦхэ-гу 1 вариант. В точке Чжан-Мэнь отмечали умеренное участие в МЦ обоих компенсаторных механизмов с постепенным уменьшением вклада дыхательного и нарастания вклада кардиального (на 2 неделе A_maxCF/A_maxLF , A_maxCF•100%/M , A_maxHF/A_maxLF , A_maxHF•100%/M ; на 3 неделе - А_maxCF/A_maxLF, A_maxCF• 100% , A_maxHF/A_maxLF, A_maxHF•100%/M) - НМЦ_{Чжан-Мэнь} 2 или 3 вариант. Центральное симпатическое влияние в 2 раза превышает норму, периферический нервно-регуляторный механизм не функционирует (ПП - 423,5±63,7%). Повышение ПМ отражало уровень воспалительной реакции в патологическом очаге, снижение ПМ свидетельствовало о развитии процесса фиброзирования и прогностически являлось более благоприятным признаком.

Анализируя данные ЛДФ исследования при клиническом выздоровлении (выписка из стационара), мы не выявили полного восстановления МЦ-процессов. На органном уровне (в точке Чжан- Мэнь) определяли сниженный ПМ, что являлось показателем исхода заболевания в фиброз и соответствовало данным УЗИ - НМЦ_{Чжан-Мэнь} 3 вариант. Системные нарушения МЦ проявлялись снижением функциональных возможностей микрососудистого нервно-мышечного аппарата (A_maxa•100%/M, A_maxLF•100%/M, ПП - 257,6±6,4%), что в ряде случаев компенсировалось повышением значения кардиального вклада в механизм МЦ (A_maxCF/A_maxLF) - НМЦ_Чэ-Гу 1 или 0 вариант.

Предложенный способ может быть также применен для оценки реакции на примененное лечение. На фиг. 6 представлена часовый дрейф ЛДФ ГГ при инфузии гемодеза. Исчезновение на фоне переливания гемодеза Н-волны и появление С-волны, то есть переход НМЦ от 2 варианта к 1 варианту свидетельствует о положительной реакции на проводимое лечебное мероприятие.

Таким образом, предложенный способ оценки течения острого деструктивного панкреатита позволяет проводить динамическое наблюдение за течением патологического процесса в поджелудочной железе, оценить реакцию организма вплоть до выявления проявлений шока, в ряде случаев - прогнозировать течение и исход заболевания. Способ может быть использован для экстренного подбора лечебного средства и коррекции лечебной тактики.

Формула изобретения

1. Способ неинвазивной оценки течения острого деструктивного панкреатита, включающий анализ данных инструментального обследования, отличающийся тем, что исследуют капиллярный кровоток в симметричных точках Чжан-Мэнь путем проведения лазерной доплеровской флоуметрии с определением объемного кровотока, амплитудно-частотных показателей и варианта микроциркуляторной недостаточности, по которым судят о локализации процесса, характере патоморфологического состояния железы и стадии заболевания.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно исследуют капиллярный кровоток в симметричных точках Хэ-Гу и по степени выраженности его изменений оценивают общую реакцию организма на заболевание.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что диагностируют панкреатогенный шок.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при локализации процесса в головке поджелудочной железы, инфильтрации забрюшинной клетчатки по ходу двенадцатиперстной кишки, вовлечении в процесс круглой связки печени, выпоте в правом латеральном канале показатели в правой точке Чжан-Мэнь превышают таковые в левой точке.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при локализации процесса в теле и хвосте поджелудочной железы и прилегающей парапанкреатической клетчатке, воспалительных изменениях в брыжейке левой половины поперечно-ободочной кишки и по левому латеральному каналу показатели в левой точке Чжан-Мэнь превышают таковые в правой точке.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9