Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при реконструктивной операции у больных, перенесших ваготомию с гастродуоденостомией по жабулею

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при реконструктивных операциях на желудке. После перенесенных ваготомии и гастродуоденостомии по Жабулею выполняют дегастродуоденостомию. Пересекают двенадцатиперстную кишку дистальнее пилорического жома. Перед закрытием дефектов кишки адаптируют дефекты до параллельности осей дефектов. При закрытии дефектов накладывают серозно-мышечно-подслизистые швы отдельно на каждый дефект. На швы первого этажа накладывают серозно-мускулярные швы. Способ позволяет уменьшить послеоперационные осложнения. 3 з.п.ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при реконструктивных операциях желудка.

Известен способ закрытия двенадцатиперстной кишки (ДПК) при резекции желудка после ваготомии с гастродуоденостомией (ГДС) по Жабулею, предусматривающий использование демукозированного лоскута желудка для пластического закрытия кишки (проф. Н.Н. Волобуев. Выбор способа закрытия двенадцатиперстной кишки при резекциях желудка после предшествующей ваготомии с гастродуоденостомией по Жабулею. Ж. "Вестник хирургии", 8, 1983 г., стр. 121-122).

Недостатком известного способа является невозможность радикального устранения патологического очага (рецидивной или пептической язвы) и связанных с ним осложнений, таких как кровотечения, перфорация, панкреатит в раннем послеоперационном периоде, обусловленная оставлением язвы в стенке ДПК. Также известен способ закрытия культи ДПК наглухо с использованием дефекта в стенке кишки для наложения нового гастродуоденоанастомоза (проф. Л.Г. Хачиев, к.м.н. А.М. Хаджибаев. Операция при постваготомной пептической язве гастродуодепоанастомоза. Ж. "Вестник хирургии", 5, 1988 г., стр. 110-111).

Недостатком известного способа являются возможность послеоперационных осложнений, а именно развития дуоденогастрального рефлюкса, рефлюксгастрита, несостоятельности швов культи ДПК и вновь созданного гастродуоденоанастомоза, обусловленные наложением продольного терминолатерального гастродуоденоанастомоза, образованием нового гастродуоденоанастомоза рубцово-склеротически измененными тканями, трофика которых ухудшена в большинстве случаев.

Кроме этого, известен способ закрытия культи ДПК путем простого ушивания дефекта в стенке кишки, образовавшегося после дегастродуоденостомии (М.Г. Шевчук, Е.А. Остапенко. Повторные оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций. Ж. "Клиническая хирургия", 9, 1986 г., стр. 68). Недостатком известного способа является возможность послеоперационных осложнений, таких как развитие несостоятельности швов и сужение ДПК, обусловленное резкой деформацией при наложении швов.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому способу является способ закрытия культи ДНК при реконструктивной операции у больных, перенесших ваготомию с ГДА по Жабулею, включающий пересечение ДПК дистальнее пилорического жома, разъединение ранее наложенного гастродуоденального соустья, одномоментное закрытие образующихся 2 дефектов в стенке ДПК серозно-мышечно-подслизистыми швами (проф. А. И. Горбашко, к.м.н. Н.Н. Иванов. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при реконструктивной резекции желудка после предшествующей ваготомии с дренирующей операцией. Ж. "Вестник хирургии", 1, 1995 г., стр. 96-98).

Недостатком известного способа является возможность послеоперационных осложнений, таких как развитие несостоятельности швов и стеноза культи ДПК, обусловленного нерациональной адаптацией краев дефекта, а также разнонаправленностью дефектов в стенке ДПК.

Задача настоящего изобретения - создание способа, позволяющего уменьшить послеоперационные осложнения.

В известном способе закрытия культи ДПК при реконструктивной операции у больных, перенесших ваготомию с ГДС по Жабулею, включающем дегастродуоденостомию, пересечение ДПК дистальнее пилорического жома, закрытие двух образующихся дефектов в стенке ДПК серозно-мышечно-подслизистыми швами, решение задачи достигается тем, что два дефекта в стенке ДПК закрывают отдельно, предварительно трансформируя продольную ось второго дефекта к поперечной оси первого с помощью угловых адаптирующих серозно-мышечно-подслизистых швов.

Также для наложения угловых адаптирующих серозно-мышечно-подслизистых швов нити проводят изнутри наружу на углах первого дефекта и снаружи внутрь в середине латерального и медиального краев второго дефекта, захватывая серозно-мышечно-подслизистый слой.

Затем предварительную трансформацию осей дефекта осуществляют путем натягивания угловых адаптирующих швов до момента параллельности осей дефектов.

Кроме этого, закрытие дефектов осуществляют серозно-мышечно-подслизистыми швами с двойным прошиванием слоев отдельно к каждому дефекту. При этом первый вкол осуществляют снаружи внутрь с отступом от краниального края дефекта, захватывая серозно-мышечно-подслизистый слой, и выкол осуществляют в обратном направлении через те же слои непосредственно около края, а второй вкол выполняют снаружи внутрь непосредственно около края каудального края через серозно-мышечно-подслизистый слой и выкол выполняют в обратном направлении через те же слои с отступом от края дефекта.

Затем на швы первого этажа накладывают серомускулярные П-образные швы на углы линии швов и узловые швы между ними, при этом швы второго этажа проецируют на середину расстояния между швами первого этажа.

Отдельное закрытие дефектов в стенке ДПК с предварительной трансформацией продольной оси второго дефекта к поперечной оси первого предупреждает резкую деформацию и стеноз двенадцатиперстной кишки.

Использование несквозных серозно-мышечно-подслизистых швов с двойным прошиванием способствует более рациональной адаптации краев дефектов серозными поверхностями, наименьшей травматизации тканей и нарушению кровообращения в области швов, т.е. создаются благоприятные условия для заживления.

Дополнительно, предлагаемая техника наложения двухэтажных швов повышает герметичность закрываемых дефектов и снижает нагрузку на швы первого этажа, что также создает благоприятные условия для исключения послеоперационных осложнений.

Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 изображена ДПК после ее пересечения и дегастродуоденостомии, на фиг.2 - вид А по фиг.1, иллюстрирующий наложение угловых адаптирующих швов, на фиг.3 показано направление второго дефекта после умеренного натягивания угловых адаптирующих швов, на фиг. 4 - вид Б по фиг.3, иллюстрирующий серозно-мышечно-подслизистые швы с двойным прошиванием слоев для каждого дефекта, на фиг.5 - наложение серомускулярных швов второго этажа, на фиг.6 - окончательно сформированная культя ДПК.

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом производят верхне-срединную лапаротомию с иссечением послеоперационного рубца. Рассекают связку Трейца с низведением Flexura duodenojejunalis. После мобилизации подлежащей резекции части желудка и дегастродуоденостомии дистальнее пилорического жома пересекают ДПК, в стенке которой образуются два дефекта: дефект 1 после пересечения и дефект 2 после дегастродуоденостомии (фиг.1).

Затем накладывают угловые адаптирующие серозно-мышечно-подслизистые швы 3 (фиг.1). Нити проводят изнутри наружу на углах дефекта 1 и снаружи внутрь в середине латерального и медиального краев дефекта 2, проходя через серозную 4, мышечную 5, подслизистую 6 и слизистую 7 оболочки, отступя на расстояние 0,5 см от края дефектов (фиг.2). Образованные швы умеренно натягивают и при этом ось дефекта 2 становится параллельной оси дефекта 1 (фиг.3), т.е. производят предварительно трансформацию продольной оси второго дефекта к поперечной оси первого.

После этого накладывают серозно-мышечно-подслизистые швы 8 с двойным прошиванием слоев отдельно к каждому дефекту. Нити проводят, отступя на 0,5 см от угловых адаптирующих швов. Иглу вводят снаружи внутрь, отступя на 0,7 см от краниального края первого дефекта, захватывая серозно-мышечно-подслизистый слой (фиг.4), и выводят в обратном направлении через те же слои непосредственно около края, отступя на 0,2 см. Второй вкол выполняют снаружу внутрь непосредственно около каудального края, отступя на 0,2 см, через серозно-мышечно-подслизистый слой и выкол выполняют в обратном направлении через те же слои, отступя на 0,7 см от края дефекта. Расстояние между отдельными швами составляет 0,5 см. Аналогичные швы накладывают по второму дефекту.

После наложения всех швов нити завязывают и на швы первого этажа накладывают серомускулярные П-образные швы 9 (фиг.5) на углы линии швов и узловые серомускулярные швы 10 между ними. Расстояние между отдельными швами равно 0,5 см. При этом швы накладывают так, что швы второго этажа проецируются на середину расстояния между швами первого этажа. Таким образом, полностью формируют культю ДПК (фиг.6). Используемые серозно-мышечно-подслизистые швы осуществляют с применением элементов микрохиругической техники: микрохирургические инструменты, тонкий монофильный атравматический шовный материал - пролен 5/0.

После закрытия культи резецируют необходимую часть желудка и накладывают поперечный гастроэнтероанастомоз с максимально короткой оральной петлей по Я.Д. Витебскому.

Подпеченочное пространство дренируют страховочной перфоративной хлорвиниловой трубкой, которую выводят через контрапертуры по передней подмышечной линии. Брюшную полость зашивают наглухо.

Описанный способ иллюстрируется следующими примерами.

1. Больной, М.И.И., 46 лет, поступил в отделение хирургической гастроэнтерологии НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. М.А. Топчибашева с диагнозом "состояние после СПВ с гастродуоденостоми-ей по Жабулею: рецидивная дуоденальная язва, осложненная кровотечением и стенозом ГДА".

В процессе клинического обследования диагноз подтвержден и после соответствующей подготовки 07 марта 1995 года был оперирован, произведена резекция 2/3 желудка по Billroth П с наложением поперечного гастроэнтероанастомоза по Я.Д. Витебскому. Культя ДПК дегастродуоденостомии закрыта по предложенному методу. Послеоперационный период прошел гладко, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. 22 марта 1995 года больной выписан в удовлетворительном состоянии.

2. Больной, X.Ш.K., 44 года, поступил 19 сентября 1992 года с диагнозом "состояние после СПВ с гастродуоденостомией по Жабулею: пептическая язва гастродуоденоанастомоза". В процессе клинико-лабораторных и эндоскопических исследований диагноз подтвердился. После соответствующей предоперационной подготовки 22 сентября 1992 года был оперирован - произведена резекция 2/3 желудки Billroth П в модификации Я.Д. Витебского. Культя ДПК после дегастродуоденостомии обработана аналогичным способом. Послеоперационный период прошел без осложнений.

3. Больной, Ш.И.Ш., 24 года, поступил 10 октября 1991 года с диагнозом "состояние после СПВ с гастродуоденостомией по Жабулею: рецидивная язва ДПК". Диагноз был подтвержден. После соответствующей предоперационной подготовки 15 октября 1991 года произведена резекция 2/3 желудка по Billroth П в модификации Я.Д. Витебского. Культя ДПК после дегастродуодено-стомии закрыта аналогичным способом. Послеоперационный период прошел без осложнений со стороны культи ДПК.

Формула изобретения

1. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при реконструктивной операции у больных, перенесших ваготомию с гастродуоденостомией по Жабулею, включающий дегастродуоденостомию, пересечение двенадцатиперстной кишки дистальнее пилорического жома, закрытие двух образующихся дефектов в стенке двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистыми швами, отличающийся тем, что перед закрытием дефектов кишки трансформируют продольную ось второго дефекта к поперечной оси первого с помощью угловых адаптирующих серозно-мышечно-подслизистых швов до параллельности осей дефектов, а для закрытия дефектов сначала накладывают серозно-мышечно-подслизистые швы с двойным прошиванием краев отдельно на каждый дефект, после чего на швы первого этажа накладывают серомускулярные П-образные швы.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для наложения адаптирующих серозно-мышечно-подслизистых швов нити проводят изнутри наружу на углах первого дефекта и снаружи внутрь в середине латерального и медиального краев второго дефекта, захватывая серозно-мышечно-подслизистый слой.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наложении швов первого ряда первый вкол выполняют снаружи внутрь с отступом от краниального края дефекта, захватывая серозно-мышечно-подслизистый слой, и выкол выполняют в обратном направлении через те же слои непосредственно около края, а второй вкол выполняют снаружи внутрь непосредственно около края каудального края через серозно-мышечно-подслизистый слой и выкол выполняют в обратном направлении через те же слои с отступом от края дефекта.

4. Способ по пп. 1-3, отличающийся тем, что на швы первого этажа накладывают серомускулярные П-образные швы на углы линии швов и узловые швы между ними, при этом швы второго этажа проецируют на середину расстояния между швами первого этажа.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6