Способ количественной индивидуальной оценки эффекта антиангинальных препаратов с помощью метода нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией

 

Способ может быть использован в медицине, а именно в кардиологии. До лечения проводят нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199. Антиангинальный препарат назначают через 2-3 дня после первой сцинтиграфии миокарда. На максимуме его действия проводят повторную нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199. Определяют и сравнивают количество гипоперфузируемых сегментов до и после назначения препарата. При уменьшении количества сегментов гипоперфузии не менее чем на 30% дозу считают эффективной. Способ позволяет повысить точность диагностики. 4 табл.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии, и может быть использовано для количественной индивидуальной оценки эффекта антиангинальных препаратов с помощью способа нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 (¹⁹⁹Тl) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией.

Ведущим способом индивидуального подбора доз антиангинальных препаратов является метод парных велоэргометрий, разработанный В.И. Метелицей и соавт. [1-3] . Критерием эффекта дозы препарата считается прирост продолжительности велоэргометрий до появления депрессиии сегмента ST и (или) приступа стенокардии на 2 мин и более по сравнению с велоэргометрией, проведенной без медикамента. В последующих исследованиях метод парных велоэргометрий был использован в качестве эталона для разработки других объективных методов индивидуального подбора антиангинальной терапии: метода повторных идентичных нагрузок на тредмиле [3-5], метода повторных суточных мониторирований ЭКГ с воспроизведением идентичного режима двигательной активности [6, 7], метода парной чреспищеводной электростимуляции сердца [8].

В последние годы для оценки результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС стали широко применяться радионуклидные методы: метод радионуклидной вентрикулографии в покое и при физической нагрузке на велоэргометре [9, 10], метод нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 [11]. Однако использование таллия-201 у одного и того же пациента ограничено до 1-2 раза в год, что связано с лучевым воздействием на организм больного и дорогой ценой радиофармпрепарата[12]. Новые перспективы возникли в связи с применением в медицине короткоживущего радионуклида таллия-199. В связи с коротким периодом полураспада (7,4 часа) в 10 раз уменьшается лучевая нагрузка на организм пациента [13-15], что позволяет проводить перфузионную сцинтиграфию миокарда у одного и того же обследуемого до 5 раз в год [16].

Наиболее близким способом (прототипом) оценки эффективности антиангинальных препаратов у больных ИБС является проведение нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 до лечения и через 7-10 дней курсового приема антагонистов кальция, определение и сравнение количества гипоперфузируемых сегментов, при значительном уменьшении величины преходящих дефектов перфузии судят о положительном эффекте препарата [17-18]. Однако авторы не указывают четкий количественный критерий оценки эффекта антиангинального препарата. Так, в статье "Использование сцинтиграфии миокарда с таллием-199 в диагностике ишемической болезни сердца и оценке эффективности антиангинальной терапии" [18] в качестве критерия авторы используют уменьшение размеров дефекта перфузии более чем на треть, а в работе "Оценка эффективности лечения больных ИБС антагонистами кальция" [17] - более чем двукратное уменьшение количества гипоперфузируемых сегментов. Причины неточности данного способа оценки эффекта антиангинальной терапии заключаются, во-первых, в назначении фиксированных доз препаратов всем больным, когда исследователь не знает: эффективную или неэффективную дозу принимает конкретный пациент. Авторы приводят только средне-групповые данные, констатируя количество больных с уменьшением, увеличением или отсутствием динамики размера дефекта перфузии, не указывая индивидуальный эффект лекарственных препаратов у больных каждой группы. Во-вторых, повторную нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199 авторы предлагают проводить через 7-10 дней терапии антагонистами кальция, не уточняя время приема последней дозы препарата. Так, если исследование провести до наступления максимума или в конце действия лекарственного препарата, то результаты будут недостоверными. Известно, что при курсовом приеме нитратов и антагонистов кальция подгруппы дигидропиридинов развивается толерантность к их антиангинальному действию [5]. Поэтому оценка эффекта антиангинального препарата на курсе терапии может привести к получению ложноотрицательных результатов. Кроме того, оценка эффективности препарата после курса лечения связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, поскольку больной все это время может получать неэффективную терапию. Таким образом, определение количества гипоперфузируемых сегментов на максимуме действия разовой дозы антиангинального препарата позволит разработать индивидуальный количественный критерий оценки эффекта антиангинальных препаратов с помощью нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199, повысить точность и достоверность способа.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности, сокращение сроков и повышение безопасности способа оценки антиангинальных препаратов у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Поставленная задача решается путем проведения до лечения нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199, назначения через 2-3 дня после ее проведения антиангинального препарата и проведения на максимуме его действия повторной нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199, определения и сравнения количества гипоперфузируемых сегментов и при уменьшении их количества не менее чем на 30% дозу считают эффективной.

Новым является то, что через 2-3 дня после проведения первой нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 назначают антиангинальный препарат и на максимуме его действия проводят повторную нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199 и при уменьшении количества гипоперфузируемых сегментов не менее чем на 30% дозу считают эффективной. Повторное проведение нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 через 2-3 дня вызвано необходимостью вымывания радиофармпрепарата из организма.

Данные отличительные признаки не найдены авторами в проанализированной ими патентной и научно-медицинской литературе. Они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН г. Томска.

Таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом: На период проведения острых лекарственных проб отменяют все препараты, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии. Любые исследования для каждого больного начинают в одно и то же время утром натощак или через 3 часа после легкого завтрака. В лаборатории, где проводятся исследования, поддерживают постоянный температурный режим 18-20^oС.

1. Сцинтиграфию миокарда проводят в горизонтальном положении больного. На высоте велоэргометрии больному внутривенно вводят 185 МБк таллия-199. Гамма-камеру настраивают на фотопик излучения таллия-199 - 72,5 кэВ с шириной окна дифференциального дискриминатора 20%. Исследование проводят в 3 стандартных проекциях: передне-задней прямой, левой передней косой и левой латеральной. Первую сцинтиграфию выполняют спустя 5-10 мин после инъекции радиоизотопного препарата с применением параллельного высокоэнергетического коллиматора и экспозицией 6 мин на проекцию. Через 2-4 часа после введения препарата в тех же проекциях проводят повторную сцинтиграфию миокарда для оценки характера вымывания индикатора.

Для оценки и интерпретации сцинтиграмм используют программу "MYOK" (фирма "Matrix Computer AG", Швейцария), позволяющую вычитать фон, сглаживать изображение миокарда, проводить его автоматическое разделение на 12 секторов, определять интенсивность сцинтилляционного счета в каждом из них, а также оценивать вымывание индикатора. Наибольший уровень счета в одном из секторов принимается за 100% и по отношению к нему определяется уровень сцинтилляционного счета в остальных сегментах миокарда левого желудочка. Снижение аккумуляции таллия-199 в том или ином секторе считают статистически значимым в случае, если уровень счета в нем составляет менее 70% от максимального (Чернов В.И. и соавт., 1996). По результатам сцинтиграфии определяют количество гипоперфузируемых сегментов (ГПСисх).

2. Через 2-3 дня (период, необходимый для выведения таллия-199 из организма) больному назначают антиангинальный препарат per os и на максимуме его действия повторяют нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199 по вышеописанной методике с воспроизведением того же объема нагрузки во время велоэргометрии, который выполнялся исходно. На максимуме действия антиангинального препарата определяют количество гипоперфузируемых сегментов (ГПС_мах).

3. Определяют процент уменьшения или увеличения количества гипоперфузируемых сегментов (Δ%ГПС) по формуле: Δ% ГПС=(ГПС_мах-ГПС_исх)•(100%/ГПС_исх При уменьшении количества гипоперфузируемых сегментов не менее чем на 30% доза антиангинального препарата является эффективной.

Примеры расчета: Пример 1. У больного Д., 52 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 выявлено исходно 7 гипоперфузируемых сегментов. Через 3 дня больному внутрь назначен дилтиазем в дозе 60 мг и на максимуме его действия (через 2 часа после приема) повторно была проведена нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-199 и выявлено 2 гипоперфузируемых сегмента. Размер преходящих дефектов перфузии уменьшился на 71%. Вывод: дилтиазем в дозе 60 мг эффективен.

Пример 2. У больного Б., 43 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения III функционального класса при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 выявлено исходно 5 сегментов гипоперфузии. Через 3 дня больному внутрь назначен изосорбида динитрат (нитросорбид) в дозе 10 мг и на максимуме его действия (через 2 часа после приема) повторно была проведена нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-199 и выявлено 4 гипоперфузируемых сегмента. Размер преходящих дефектов перфузии уменьшился на 25%. Вывод: изосорбида динитрат в дозе 10 мг не эффективен.

Пример 3. У больного С., 48 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 выявлено исходно 4 гипоперфузируемых сегмента. Через 3 дня больному внутрь назначен молсидомин ретард в дозе 4 мг и на максимуме его действия (через 2 часа после приема) повторно была проведена нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-199 и выявлено 2 гипоперфузируемых сегмента. Размер преходящих дефектов перфузии уменьшился на 50%. Вывод: молсидомин ретард в дозе 4 мг эффективен.

Обоснование способа Предложенный количественный сцинтиграфический критерий оценки эффективности антиангинальных препаратов был обоснован клиническим материалом.

Обследовано 109 мужчин в возрасте от 37 до 59 лет (средний возраст 50,7 лет) с ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов без клинических проявлений сердечной недостаточности с фракцией выброса более 50%. Обязательным условием включения пациентов в исследование было появление на пике велоэргометрии воспроизводимого ангинозного приступа и (или) депрессии сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки j.

На основании ведущего критерия рандомизации - наличие артериальной гипотензии: при амбулаторном измерении систолического артериального давления (АД) менее 105 мм рт.ст. (Вильнюс, 1966); по данным суточного мониторирования АД - наличие не менее 5-7 эпизодов снижения АД днем менее 108/65 мм рт.ст., ночью - 90/48 мм рт.ст. (Staessen J. et al., 1996), выделены 2 группы исследования: 1-я - 71 больной с артериальной гипотензией; 2-я - 38 больных с нормальным АД.

В среднем АД в 1-й и 2-й группах составило: систолическое АД 102,7±1,3 и 130,2±1,8 мм рт. ст. (р<0,001), диастолическое АД - 71,3±1,0 и 83,1±1,3 мм рт. ст. (р<0,001) соответственно. По другим клиническим характеристикам группы были однородны. Частота приступов стенокардии составила 21,5±2,6 в неделю, потребление таблеток нитроглицерина -14,2±2,3 в неделю. Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 54,3% пациентов. У 47 (43%) больных проведена коронарография, при которой поражение 1 коронарной артерии выявлено в 35% случаев, 2-х сосудов - в 20%, 3-х сосудов - в 30% и диффузное поражение - в 15%. Воспроизводимая депрессия сегмента ST была зарегистрирована у 75% больных. Исходная максимально достигнутая мощность была не менее 30 Вт х 3 мин и не превышала 120 Вт х 1 мин.

В исследование не включали больных с противопоказаниями к серии велоэргометрий; с фракцией выброса менее 50%; с сопутствующей патологией, требующей регулярного приема лекарств; лиц старше 60 лет.

Изучение антиангинального эффекта изосорбида динитрата (нитросорбид, "Orion Pharmacevtic", Финляндия), дилтиазема (кардил, "Orion Pharmacevtic", Финляндия), молсидомина ретард (корватон ретард, "Hoechst", Германия) было проведено по результатам острых лекарственных проб с разовыми дозами препаратов и курсового лечения в рамках рандомизированного, контролируемого, с вводным плацебо-периодом, сравнительного исследования одиночным слепым перекрестным методом с курсами монотерапии по 3 месяца. Курс терапии молсидомином ретард составил 12 месяцев.

За 10 дней до исследования отменяли все препараты, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии. Дозы препаратов подбирали методом парных велоэргометрий по методике непрерывно-возрастающей физической нагрузки, начиная с 30 Вт по 3 мин [1-3]. Повторную велоэргометрию в острой лекарственной пробе и на курсе проводили через 2 часа после приема плацебо или препарата. Критерием эффекта дозы был прирост времени пороговой нагрузки (или общей продолжительности велоэргометрии до приступа средней интенсивности) не менее 2 мин [1-3]. Диапазон разовых доз: изосорбида динитрата 10-20-30 мг, дилтиазема 60-90-120 мг, молсидомина ретард 4-8 мг.

По результатам парных велоэргометрий в группе с артериальной гипотензией изосорбида динитрат был эффективен у 49% (35/71) больных, дилтиазем - у 67% (21/31), молсидомин ретард - у 92% (25/27).

В группе больных ИБС на фоне нормального АД изосорбида динитрат был эффективен у 82% (31/38) больных, дилтиазем - у 77% (20/26), молсидомин ретард - у 96% (24/25).

На основании результатов индивидуального подбора доз с помощью метода парных велоэргометрий были выделены 2 подгруппы больных: с наличием положительного антиангинального эффекта препаратов (А) и с отсутствием эффекта (Б). В подгруппе больных с положительным антиангинальным эффектом молсидомина ретард (подгруппа А) по данным острых лекарственных проб эффективность сохранялась и при курсовом лечении в течение 12 месяцев. Это проявлялось в достоверном снижении количества приступов стенокардии, в сохранении прироста пороговой нагрузки на протяжении всего курса терапии (табл. 1, 2). Терапия изосорбида динитратом и дилтиаземом сопровождалась развитием толерантности к их антиангинальному действию через 2-4 недели курса соответственно у 71% и 51% больных в группе с артериальной гипотензией и через 2-12 недель у 58% и 25% больных с нормальным АД.

Назначение неэффективных по результатам острых тестов доз препаратов (подгруппа Б) сопровождалось отрицательным клиническим эффектом в 100% случаев и при курсовой терапии (табл. 3).

У 68 больных было проведено сопоставление результатов парных велоэргометрий с данными нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 в острых тестах и при курсовом лечении в течение 2 недель изосорбида динитратом у 31 больного, дилтиаземом - у 25, в течение 12 месяцев терапии молсидомином ретард - у 12.

Динамика размера зоны гипоперфузии на фоне приема препаратов не зависела от исходного уровня АД. В остром тесте количество гипоперфузируемых сегментов уменьшилось с 6,2±0,9 до 4,9±0,9 (р>0,05) в группе с гипотензией и с 5,3±1,2 до 4,7±1,1 (р>0,05) в группе с нормальным АД. Это позволило нам объединить всех больных в одну группу и проводить дальнейший анализ без учета исходного АД.

Оценивая индивидуально с помощью метода парных велоэргометрий эффект каждого препарата, мы выделили 2 подгруппы: 1-я - 43 больных с эффективными (ΔTst≥120 c) дозами, 2-я - 25 больных с неэффективными (ΔTst<120 c) дозами.

При приеме эффективных доз препаратов достоверный прирост пороговой нагрузки в остром тесте на 166,7±20,3 (р<0,001) сопровождался в среднем по группе достоверным уменьшением числа гипоперфузируемых сегментов на 48,3±4,8% (р<0,05). При индивидуальном анализе динамика размера зоны гипоперфузии отсутствовала только у 5 больных, которые исходно имели большую площадь нарушения перфузии миокарда, в том числе и стабильные дефекты перфузии (табл. 4).

При приеме неэффективных доз в среднем по группе не было статистически значимого увеличения прироста времени пороговой нагрузки - на 36,9±8,4 с (р>0,05) и достоверного изменения размеров дефекта перфузии (-1,0±7,0%, р>0,05). Индивидуальный анализ показал, что у 7 больных количество гипоперфузируемых сегментов увеличилось, у 6 - не изменилось, у 12 - незначительно уменьшилось (табл. 4).

С целью разработки четкого количественного сцинтиграфического критерия для оценки эффективности антиангинальных препаратов не только по средним, но и по индивидуальным данным был применен метод ранжирования непараметрических данных.

Динамика размеров дефектов перфузии в целом по группе отражала изменение антиангинального эффекта препаратов при курсовом приеме. У 7 больных с признаками толерантности к изосорбида динитрату наблюдали увеличение размеров дефектов перфузии, как правило, до исходных значений. На фоне курсового приема неэффективных доз препаратов сохранялась динамика сцинтиграфических показателей, полученная в остром тесте (табл. 4).

Было проведено 152 сопоставления данных парных велоэргометрий и нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 в остром тесте и на курсе терапии с ранжированием: положительный антиангинальный эффект - 1, нет эффекта - 2. Критерий эффективности результатов парных велоэргометрий был известен (ΔT≥120 с). Варьирование уровней нижних границ динамики количества сегментов гипоперфузии (Δ%) позволило определить оптимальные их значения, которые соответствовали наиболее высокому коэффициенту корреляции с методом парных велоэргометрий r= -0,87(р<0,001). Сцинтиграфический критерий эффективности антиангинальных препаратов был определен как уменьшение количества гипоперфузируемых сегментов не менее чем на 30%.

Согласно разработанному критерию антиангинальные препараты были эффективны у 38 (88%) больных 1-й подгруппы и только у 3 (12%) пациентов 2-й подгруппы. Чувствительность метода составила 96%, специфичность 89%.

Чувствительность = ИП•100%/(ИП+ЛО)=43•100%/(43+5)=96% Специфичность = ИО•100%/(ИО+ЛП)=25•100%/(25+3)=96% Выводы:
1. Критерием индивидуальной оценки эффективности антиангинальных препаратов с коронародилатирующим эффектом при разовом и курсовом лечении больных ИБС со стабильной стенокардией является уменьшение количества гипоперфузируемых сегментов не менее чем на 30%.

2. Разработанный количественный критерий индивидуальной оценки антиангинального эффекта препаратов с коронародилатирующим действием по динамике размеров зоны гипоперфузии значительно увеличивает специфичность и чувствительность методов нагрузочной сцинтиграфии миокарда и парных велоэргометрий.

3. При наличии затруднений в интерпретации парных велоэргометрий критерии, основанные на динамике сцинтиграфических показателей, могут иметь самостоятельное значение в оценке эффекта антиангинальных препаратов у каждого конкретного больного.

Литература
1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М: Медпрактика 1996; 784.

2. Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В., Марцевич С.Ю. Методические подходы к оценке эффективности антиангинальных препаратов у больных со стенокардией с помощью парных велоэргометрических нагрузок. Кардиология 1985, 4:35-40.

3. Профилактическая фармакология в кардиологии. Под ред. В.И. Метелицы, Р.Г. Оганова. М: Медицина 1988; 384.

4. Назаренко В.А., Николенко С.А. Метод изучения фармакодинамики антиангинальных препаратов с помощью повторных нагрузочных тестов. Кардиология 1981; 1:64-68.

5. Марцевич С.Ю. Рефрактерность к антиангинальным препаратам и развитие толерантности к ним у больных ишемической болезнью сердца. Способы выявления, клиническая значимость, возможность предупреждения: Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. 1994.

6. Метелица В.И., Водопьянова Р.С., Кокурина Е.В., Марцевич С.Ю., Бочкарева Е.В. Методические подходы к оценке эффективности антиангинальных препаратов у больных со стенокардией с помощью суточного мониторирования ЭКГ. Кардиология 1988; 12:61-65.

7. Водопьянова Р.С. Метод суточного мониторирования ЭКГ в оценке эффективности длительного применения антиангинальных препаратов у больных стабильной стенокардией: Автореф. дисс. кандидата мед. наук. М. 1992.

8. Маколкин В.И., Алилуев И.Г., Петрий В.В. Оценка эффективности антиангинальных препаратов у больных со стенокардией с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца. Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда кардиологов. Москва. 1986:50.

9. Silber S. , Vogler A.C., Spiegelsberger F. The insufficient nitrate response: patients' characterization and response to beta and calcium blockade. Eur Heart J 1988; 9 Suppl A:125-134.

10. Зейналов Ф.И., Малов А.Г., Мазур Н.А., Сергиенко В.Б., Сумароков А. Б. , Рубанович А.И. Антагонисты кальция и региональная сократимость левого желудочка у больных стенокардией. Тер. арх. 1990; 10:145-149.

11. Крамер А.А., Гасилин B.C., Самойленко Л.Е. Изменение перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца под влиянием нитронга. Кардиология 1980, 11:76-79.

12. Fioretti R., Rejs A.E.M., Neumann D. et al. Impruvment in transient and "persistent" perfusion defect on early and late post-exercise Thallium-201 tomograms after coronary artery bypass grafting. Eur Heart J 1988; 9.

13. Чернов В.И., Кривоногов Н.Г., Глухов Г.Г. Спектрометрические и фантомные исследования нового отечественного радионуклида ¹⁹⁹Tl. В кн.: Радионуклидные и радиоиммунологические исследования в онкологической клинике. Фрунзе 1984; 137-140.

14. Глухов Г. Г. , Комов А.И., Масленников Ю.С. Получение радионуклида ¹⁹⁹Тl на циклотроне У-120 (Р-7М). Тез. Всесоюз. конфер. "Методы получения радиоизотопов таллия и их применение в ядерной медицине. М. 1989; 62.

15. Чернов В. И., Кривоногов Н.Г., Лишманов Ю.Б. ¹⁹⁹Tl-хлорид в оценке перфузии миокарда в эксперименте. Мед. радиология 1989, 2:8 - 10.

16. Трисс С.В. Перфузия миокарда у женщин с сердечно-болевым синдромом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск 1991.

17. Мордовии В.Ф., Трисс С.В., Федорова Н.А., Чернов В.И.. Крылов А.Л., Павлюкова Е.Н., Карпов Р.С. Оценка эффективности лечения больных ИБС антагонистами кальция. Тер. арх. 1995, 6:5 - 8.

18. Чернов В.И., Мордовин В.Ф., Трисс С.В., Федорова Н.А., Коломин Е.Ю., Веснина Ж.В., Федоров А.Ю., Карпов Р.С., Лишманов Ю.Б. Использование сцинтиграфии миокарда с ¹⁹⁹Тl в диагностике ишемической болезни сердца и оценке эффективности антиангинальной терапии. Кардиология 1996; 8:60- 63.

Формула изобретения

Способ количественной индивидуальной оценки эффекта антиангинальных препаратов у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией, заключающийся в проведении до лечения нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199, определении и сравнении количества гипоперфузируемых сегментов, отличающийся тем, что антиангинальный препарат назначают через 2-3 дня после первой сцинтиграфии миокарда и на максимуме его действия проводят повторную нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199, и при уменьшении количества сегментов гипоперфузии не менее чем на 30% дозу считают эффективной.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4