Способ удаления силиконового масла из витреальной полости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для удаления силиконового масла из полости стекловидного тела. Выполняют 3 склеральных разреза в проекции плоской части цилиарного тела. На первом этапе через один из разрезов вводят под давлением ирригационный раствор. Через другой разрез удаляют силиконовое масло при помощи активной аспирации. На втором этапе производят замену ирригационной жидкости на ПФОС. Заполнение полости стекловидного тела ПФОС начинают от диска зрительного нерва. При заполнении полости стекловидного тела ПФОС до склеральных проколов силиконовое масло, скопившееся на поверхности ПФОС, вытекает через разрезы наружу. Витреальную полость вновь заполняют ПФОС до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы. Скопившееся на поверхности ПФОС силиконовое масло пассивно вытекает через склеральные проколы. После окончательного удаления силиконового масла ПФОС замещают на ирригационный раствор. Операцию заканчивают наложением швов на склеру и конъюнктиву. Способ позволяет обеспечить максимальное удаление силиконового масла из полости стекловидного тела, снижая тем самым число послеоперационных осложнений и повышая надежность операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления силиконового масла (СМ) из витреальной полости при лечении отслойки сетчатки различной этиологии (регматогенной, диабетической и др.).

Одним из современных методов лечения отслойки сетчатки является метод с использованием силиконового масла плотностью 0,97 г/см³ для тампонирования витреальной полости в послеоперационном периоде. Срок оставления силиконового масла в витреальной полости зависит от тяжести патологии сетчатки, по данным литературных источников в среднем он составляет от 3-х до 6-ти месяцев. В указанные сроки силиконовое масло удаляют, замещая на солевой сбалансированный раствор (например BSS) или газ.

Известен способ пассивного удаления силиконового масла из витреальной полости с использованием 2-х склеральных разрезов, выполненных в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба. Через один разрез в витреальную полость осуществляется подача ирригационной жидкости, а через второй разрез под напором ирригационной жидкости силиконовое масло вытекает наружу (К. Lucke, H. Laqua. Silicone oil in the treatment of complicated retinal detachment. Berlin: Springer-Verlag, 1990. - P.31-32). Недостатками способа являются: - невозможность полного удаления СМ из витреальной полости, поскольку значительное его количество адгезируется со стенками витреальной полости, и его невозможно удалить током ирригационной жидкости; остатки СМ в витреальной полости в послеоперационном периоде способны привести к ряду осложнений, среди которых вторичная глаукома, катаракта, пролиферативная витреоретинопатия, кератопатия, увеит и другие; - травматичность, т.к. выполняется значительный размер склерального разреза (1,5-2 мм), через который СМ вытекает наружу; - требуется высокое давление столба ирригационной жидкости (60-75 мм рт. ст. ) для вытеснения СМ из полости глаза, что оказывает неблагоприятное воздействие на диск зрительного нерва (ДЗН).

В качестве прототипа взят способ активного удаления силиконового масла из витреальной полости, который включает в себя использование 3-х склеральных разрезов, выполненных в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба. Через один из разрезов в витреальную полость осуществляется подача ирригационной жидкости под обычным давлением (20-22 мм рт. ст.) и одновременно через второй разрез силиконовое масло удаляется из полости глаза при помощи активной аспирации с использованием канюли диаметром 1,0 мм и шприца 10 мл³. Таким путем из витреальной полости удаляется основной масляный пузырь, после удаления которого на стенках витреальной полости наблюдаются фиксированные остатки СМ. Для их удаления авторы предлагают следующим этапом произвести обмен ирригационной жидкости на газ. Для этой цели через ирригационную систему вместо ирригационного раствора в витреальную полость начинает поступать газ, через второй разрез вводится канюля для аспирации ирригационного раствора (для этого дистальный конец канюли располагается под газовым пузырем), а через третий склеральный разрез в витреальную полость вводится световод для визуального контроля. Сначала газ начинает заполнять передние отделы витреальной полости, постепенно замещает ирригационную жидкость и заполняет витреальную полость, остатки СМ при этом стекают по стенкам витреальной полости к ДЗН, скапливаются около него в виде капли и аспирируются той же канюлей (литературный источник тот же, назван выше). При использовании данной методики не требуется выполнение большого склерального разреза и не требуется высокое давление столба ирригационной жидкости для вытеснения СМ.

Недостатком метода является: - невозможность полного удаления СМ из витреальной полости; особенно затруднена процедура удаления СМ при его эмульгировании (имеет место быть почти у всех пациентов, только в различные сроки пребывания СМ в витреальной полости), поскольку шарики эмульсии СМ фиксируются не только на стенках витреальной полости, но и между волокнами цинновой связки, откуда их с помощью газа удалить не удается. Удаление СМ со стенок витреальной полости механическим путем (аспирация при помощи канюли), весьма затруднительно и сопряжено с возможным повреждением сетчатки, хрусталика и других тканей глаза.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию способа, позволяющего максимально удалить СМ из витреальной полости.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении послеоперационных осложнений и повышении надежности операции.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе удаления силиконового масла из витреальной полости через склеральные разрезы, включающем удаление основного объема масла с заменой его на ирригационный раствор и, затем, удаление остатков масла со стенок витреальной полости, остатки масла удалять, используя перфторорганическое соединение (ПФОС), для этого сначала его нужно ввести в полость стекловидного тела, начиная от диска зрительного нерва, и довести до уровня склеральных разрезов, удалить масло с поверхности ПФОС, довести объем ПФОС до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы и снова удалить масло после удаления части ПФОС, повторить эту процедуру до полного удаления масла, после чего ПФОС необходимо заместить на ирригационный раствор.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - остатки масла удаляют, используя ПФОС, для этого сначала его вводят в полость стекловидного тела, начиная от диска зрительного нерва, и доводят до уровня склеральных разрезов; - затем удаляют масло с поверхности ПФОС; - доводят объем ПФОС до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы; - снова удаляют масло после удаления части ПФОС; - процедуру доведения ПФОС до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы и удаление части ПФОС, а затем масла, повторяют до полного удаления силиконового масла;
- далее ПФОС замещают на ирригационный раствор.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Заявляемый способ позволяет наиболее атравматичным способом практически полностью удалить силиконовое масло из витреальной полости, в том числе из зоны плоской части цилиарного тела и волокон цинковой связки, и тем самым избежать в послеоперационном периоде осложнений, связанных с пребыванием остатков СМ в полости глаза.

После удаления основного масляного пузыря традиционным способом (замена на ирригационную жидкость), в котором задействованы 2 склеральных разреза, витреальная полость заполняется перфторорганическим соединением, причем начинают подачу ПФОС от диска зрительного нерва, т.к. ПФОС обладает большей плотностью, чем ирригационная жидкость. По мере введения ПФОС на его поверхности со стенок витреальной полости собираются остатки силиконового масла. С точки зрения коллоидной физикохимии агрегация СМ на поверхности ПФОС объясняется следующим. При контакте ПФОС со средой силиконового масла молекула ПФОС стремится своим фторированным концом расположиться на поверхности раздела между ирригационным раствором и СМ, и, таким образом, на поверхности СМ образуется мономолекулярный слой из перфторированных углеродных цепочек; поскольку перфторированная поверхность имеет очень низкую поверхностную энергию, а энергия взаимодействия молекул СМ между собой выше, чем энергия взаимодействия поверхности СМ с ирригационной жидкостью, то силиконовое масло, контактирующее с ПФОС, агрегируется на нем в виде капель (подтверждено экспериментально), а поскольку плотность СМ ниже, чем у ПФОС (0,97 г/см³ против 1,9 г/см³), то СМ всплывает на поверхности ПФОС. Большая часть остатков СМ при достижении ПФОС уровня склеральных разрезов начинает пассивно вытекать через разрезы наружу, а оставшаяся на поверхности органического соединения часть масла аспирируется при помощи канюли. Затем добавляют ПФОС, уже до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы, и вновь силиконовое масло, расположенное на стенках переднего отдела витреальной полости, при контакте с ПФОС агрегируется в виде капель, а при открывании склеральных разрезов вместе с ПФОС устремляется наружу. Это действие, заполнение ПФОСом всего объема витреальной полости с последующим выведением части ПФОС, расположенной выше склеральных разрезов, и масла, повторяют до тех пор, пока масло будет присутствовать. Удалить же масло, расположенное между волокнами цинновой связки за один прием контакта с ПФОС, не удается. После окончательного удаления СМ выполняется замещение ПФОС на ирригационный раствор.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент, у которого после операции по поводу отслойки сетчатки в витреальной полости было оставлено СМ и хирургом принято решение о его удалении, направляется на операцию. Операция начинается традиционно: выполняются 3 склеральных разреза в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба. На первом этапе операции задействованы 2 склеральных разреза: через один разрез в витреальную полость под давлением 20-22 мм рт.ст. осуществляется подача ирригационного раствора (например BSS), через второй разрез силиконовое масло удаляется из полости глаза при помощи активной аспирации с использованием канюли диаметром 0,9-1,0 мм и шприца 10 мл³. Таким образом из витреальной полости удаляется основной масляный пузырь, после удаления которого на стенках витреальной полости наблюдаются фиксированные остатки СМ.

Для удаления остатков силиконового масла следующим этапом производится замена ирригационной жидкости на ПФОС. Для этого через склеральный разрез, через который выполнялась аспирация СМ, в витреальную полость вводится 2-ствольная канюля, которая подводится к ДЗH. Через один ствол канюли в витреальную полость вводится ПФОС, и, одновременно, через другой удаляется эквивалентный объем ирригационного раствора из витреальной полости. Через третий склеральный разрез в витреальную полость введен световод для визуального контроля. Перфторорганическая жидкость постепенно заполняет витреальную полость, начиная от диска зрительного нерва. По мере продвижения уровня ПФОС кпереди, на ее поверхности со стенок витреальной полости собираются остатки силиконового масла. Они выглядят в виде "масляной пленки" на поверхности пузыря ПФОС. При заполнении витреальной полости ПФОС до уровня склеральных разрезов канюля и световод выводятся из глаза, и остатки СМ, скопившиеся над пузырем ПФОС, начинают вытекать через разрезы наружу, замещаясь при этом ирригационным раствором, остатки масла на поверхности ПФОС могут быть удалены канюлей. Затем через склеральный разрез, через который на предыдущем этапе вводилась 2-ствольная канюля, в витреальную полость вводится одноствольная канюля. При помощи одноствольной канюли в витреальную полость вновь вводят ПФОС, но уже до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы, замещая при этом ирригационный раствор. Ирригационный раствор вытесняется фторорганической жидкостью наружу через свободный склеральный разрез. Остатки СМ, фиксированные в зоне иридохрусталиковой диафрагмы, скапливаются на поверхности пузыря ПФОС и затем пассивно, вместе с током ПФОС, вытекают через склеральные разрезы, вновь одновременно замещаясь ирригационным раствором. Заполнение витреальной полости до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы с одновременным обменом на ирригационный раствор повторяется до полного удаления СМ из витреальной полости, что контролируется офтальмоскопически. Удаление СМ считается завершенным, когда на поверхности ПФОС больше не образуется "масляная пленка" (как правило, достаточно от 2 до 4 повторных введений ПФОС до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы).

После окончательного удаления СМ из витреальной полости выполняется обмен ПФОС на ирригационный раствор (например BSS). Для этого в витреальную полость к ДЗН подводится канюля, через которую осуществляется аспирация ПФОС, а в витреальную полость через ирригационную систему одновременно вводится эквивалентный объем ирригационного раствора. Выводится световод. Операция завершается наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы.

Пример. Пациенту Л., 39 лет, в ноябре 2000 г. была выполнена операция по поводу тотальной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией D1 на правом глазу. Операция прошла успешно, сетчатку расправили, используя ПФОС, закрепили с помощью эндолазерной коагуляции и на послеоперационный период в витреальной полости оставили силиконовое масло с целью тампонады сетчатки.

При осмотре через 3 месяца: острота зрения 0,05 с коррекцией, ВГД 19 мм рт. ст., оптические среды прозрачны, силиконовое масло заполняет витреальную полость, сетчатка прилежит. Принято решение об удалении силиконового масла из витреальной полости.

Произведена операция по заявляемому способу. Основной масляный пузырь удален из витреальной полости традиционно: выполнен одновременный обмен СМ на ирригационный раствор BSS. Затем раствор BSS был замещен на перфторорганическое соединение - перфтордикалин (ПФД). На поверхности пузыря ПФД со стенок витреальной полости собрались остатки СМ, которые пассивно и при помощи активной аспирации были удалены из полости глаза через склеральные разрезы. Затем ПФД был дополнительно введен до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы. Вновь на поверхности пузыря ПФД отмечалось образование "масляной пленки", которая была также удалена. Повторное введение ПФД до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы было произведено еще дважды - до полного удаления остатков СМ. Затем ПФД был замещен на ирригационный раствор BSS. Пациент выписан на 3-е сутки после операции: острота зрения 0,05 с коррекцией, ВГД - 16 мм рт.ст., силиконового масла в полости глаза не наблюдается.

Через 3 месяца после удаления силиконового масла: острота зрения 0,1; ВГД - 18 мм рт.ст., оптические среды прозрачны, сетчатка прилежит.

В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 25 пациентов. Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось полное отсутствие СМ в витреальной полости, что подтверждалось офтальмоскопическим и ультразвуковым исследованием, и являлось гарантией успешного завершения лечения больных с патологией сетчатки при использовании СМ.

Формула изобретения

Способ удаления силиконового масла из витреальной полости через склеральные разрезы, включающий удаление основного объема масла с заменой его на ирригационный раствор и затем удаление остатков масла со стенок витреальной полости, отличающийся тем, что остатки масла удаляют, используя перфторорганическое соединение (ПФОС), для этого сначала его вводят в полость стекловидного тела, начиная от диска зрительного нерва, и доводят до уровня склеральных разрезов, удаляют масло с поверхности ПФОС, доводят объем ПФОС до задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы и снова удаляют масло после удаления части ПФОС, повторяют эту процедуру до полного удаления масла, после чего ПФОС замещают на ирригационный раствор.