Способ стабилизации позвоночника при спинно-мозговой травме

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии при стабилизации позвоночника при его различных заболеваниях на любом уровне в остром периоде спинно-мозговой травмы. Способ включает переднебоковой спондилодез костным аутотрансплантатом с трансторакальным, экстраперитонеальным, парафаренгиальным подходом к поврежденным позвонкам, при этом трансторакальный подход осуществляют разрезом мягких тканей над ребром с углом наклона операционной раны по отношению к позвоночнику 60-70^o, последующее после оперативного вмешательства реклинирование позвоночника с помощью валика, подготовку трансплантата в форме и размерами дефектного пространства и заостренными тригранями на концах, введение трансплантата после реклинирования позвоночника заостренными концами в отверстия глубиной 0,1-0,5 см прилежащих позвонков, что снижает травматизацию тканей, предупреждает смещение позвонков.

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано при стабилизации позвоночника при его различных заболеваниях, травмах на любом уровне, в том числе в остром периоде спинно-мозговой травмы.

Предпосылкой для восстановления обратимо нарушенных функций спинного мозга в остром периоде спинно-мозговой травмы является восстановление нормальной анатомической формы позвоночника и позвоночного канала с последующей надежной фиксацией.

Общепринятым доступом к содержимому позвоночного канала на грудном уровне является ламинэктомия, суть которой состоит в удалении задней стенки позвоночного канала, дуги позвонка до суставных отростков. При этом угол наклона оси операционного действия к задней поверхности спинного мозга равен 90 градусам. При таком доступе осуществляется одномоментная открытая репозиция, ревизия спинного мозга с последующим межостистым спондилодезом. Недостатком ламинэктомии является невозможность удаления переднего компремирующего субстрата из заднего доступа на уровне грудных позвонков.

Несмотря на многообразие методов стабилизации фиксация позвоночника по типу межостистого спондилодеза не всегда позволяет удержать в достигнутом положении поврежденные позвонки, особенно после ламинэктомии двух и более позвонков (В. В. Крючков, А.А. Луцик. Хирургическое лечение острой спинно-мозговой травмы на грудном уровне. - г. Новокузнецк, 1985 г.).

Другим достаточно распространенным доступом к позвоночнику является переднебоковой спондилодез (чресплевральный). Он осуществляется путем разреза по 8-му межреберному пространству с углом наклона оси операционного поля к передней и боковой поверхностям спинного мозга 45 градусов. При таком доступе не нарушается целостность и сохраняется анатомическая структура задних отделов позвоночника.

Однако чресплевральная декомпрессия спинного мозга ограничивается только коррекцией деформации позвоночного столба и стабилизацией без ревизии содержимого позвоночного канала, так как узкий разрез костной части раны и большая глубина ее не позволяют хорошо осмотреть содержимое позвоночного канала и произвести нейрохирургические манипуляции (В.В. Крючков, А.А. Луцик. Хирургическое лечение острой спинно-мозговой травмы на грудном уровне. - г. Новокузнецк, 1985 г.).

В настоящее время в клинической практике для передней фиксации тел позвонков широко используются костные трансплантаты различной конфигурации (прямоугольный, овальный, комбинированный и др.) (И.А. Мовшович. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983, с. 315-345).

Недостатком использования вышеуказанных трансплантатов является необходимость подготовки специальных пазов для введения трансплантата, при этом нарушается целостность переднего отдела тел позвоночников, что требует внешней иммобилизации (гипсовая кроватка, гамачки и т.п.) При острых травмах тел позвонков, когда необходимы нейрохирургические манипуляции, формирование пазов для трансплантата практически невозможно.

При использовании прямоугольного трансплантата в 15-20% случаев отмечается его резорбция и смещение, что способствует прогрессированию компремирования тел позвонков с образованием углообразной деформации. Больной нуждается в длительном постельном режиме (до 6 месяцев), что вызывает нарушение фосфорно-кальциевого обмена, детренированность сердечно-сосудистой системы и прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности, атрофии мышечной системы и после подъема требует длительной иммобилизации позвоночника гипсовым или кожаным корсетом.

Известен способ переднего спондилодеза при лечении осевых деформаций позвоночника (авт. свид. СССР 1426563, А 61 В 17/56, 30.09.88, БИ 36).

Способ осуществляют путем иссекания прямоугольных фрагментов костного вещества и поочередного перемещения полученных трансплантатов в краниальном или каудальном направлении на 1/2 высоты тела позвонка с дополнительной фиксацией каждого трансплантата вентральной связкой из капроновой нити.

С целью удержания аутотрансплантата в соответствии с анатомической нормой позвоночника необходима иммобилизация гипсовым корсетом в течение трех месяцев после операции. При этом повышается надежность фиксации за счет плотного контакта трансплантата с ложем и дополнительной фиксацией.

Недостатком метода является необходимость подготовки продольных пазов и длительность послеоперационной иммобилизации, а также неприменимость способа в остром периоде спинно-мозговой травмы.

За прототип принят способ переднебокового спондилодеза костным аутотрансплантатом при спинно-мозговой травме, включающий парафаренгиальный, трансторакальный, экстраперитонеальный доступы к поврежденным позвонкам, по прототипу выполняют резекцию поврежденного позвонка и реклинирование позвоночника, затем заполняют тело позвонка аутотрансплантатом, вставляя его в пазы, сделанные инструментальным способом. Подход к позвонкам осуществляют через плевральный доступ одновременным выполнением гемиламинэктомии (трансторакальный или экстраперитонеальный подход) с целью увеличения угла операционного действия.

Затем заполняют паз в телах позвонков с целью фиксации трансплантата, который формируют из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат изготавливают в форме цилиндра (А.В. Лившиц. Хирургия спинного мозга. - М., 1990 г., с. 150-163).

Причины, препятствующие получению требуемого результата в прототипе, следующие: - необходимость формирования паза для внедрения аутотрансплантата к зоне пораженных позвонков; - дополнительная чрескостная фиксация; - неприменимость способа при острых травмах.

Кроме того, разрез мягких тканей по прототипу осуществляют под соответствующим ребром под углом наклона операционной раны по отношению к основанию позвонка 45 градусов, что не обеспечивает достаточного доступа к спинному мозгу и осмотр спинного мозга.

Изготовление аутотрансплантата в форме цилиндра (А.В. Лившиц. Хирургия спинного мозга, с. 142-143) и формирование пазов в телах позвонков инструментальным способом делает ненадежным способ фиксации аутотрансплантата с возможным вывихом (аутотрансплантат в форме цилиндра закрепляется в позвонке недостаточно жестко, а инструментальный способ формирования пазов ненадежен).

Введение аутотрансплантата в тело позвонков по прототипу осуществляют "на глазок", что не обеспечивает надежной его фиксации и влечет за собой выпадение аутотрансплантата.

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, состоит в том, чтобы устранить указанные недостатки и создать способ стабилизации позвоночника при спинно-мозговой травме, обеспечивающий снижение травматичности подхода к позвонкам и трансплантирования, ускорение процесса стабилизации при обеспечении оптимальных условий для функции спинного мозга при проведении нейрохирургических операций в остром периоде спинно-мозговой травмы, упрощение иммобилизации.

Сущность заявляемого изобретения выражается в том, что предложен способ стабилизации позвоночника при спинно-мозговой травме путем переднебокового спондилодеза костным аутотрансплантатом, включающий трансторакальный, экстраперитонеальный парафаренгиальный доступы к поврежденным позвонкам, реклинирование позвоночника, подготовку аутотрансплантата и заполнение аутотрансплантатом дефектного пространства. При этом трансторакальный подход осуществляют разрезом мягких тканей над ребром с углом наклона операционной раны 60-70 градусов по отношению к позвоночнику, последующее после оперативного вмешательства реклинирование позвоночника с помощью валика, подготовку трансплантата в форме поплавка с размерами дефектного пространства и заостренными тригранями на концах, введение трансплантата после реклинирования позвоночника заостренными концами в отверстия глубиной 0,1-0,5 см прилежащих позвонков.

Признаки, отличительные от прототипа: - трансторакальный подход осуществляют разрезом мягких тканей над соответствующим ребром с углом наклона по отношению к оси позвоночника 60-70 градусов; - реклинирование позвоночника осуществляют с помощью валика в момент удаления поврежденного позвонка; - аутотрансплантат изготовляют из гребня метафизарной части большеберцовой кости в форме параллелепипеда, причем дистальная и проксимальная части аутотрансплантата представляет собой пирамиды, на передней поверхности пирамид по центру имеется гребень; - аутотрансплантат вводят в отверстия глубиной 0,1-0,5 см прилежащих позвонков.

Осуществление подхода к позвоночнику разрезом мягких тканей над ребром с углом наклона операционной раны по отношению к позвоночнику 60-70 градусов снижает травматичность операции, позволяет забор аутотрансплантатного материала из гребня метафизарной части большеберцовой кости во время операции при оптимальном для выполнения нейрохирургического этапа операции раскрытии позвоночника. Интервал угла наклона операционной раны 60-70 градусов по отношению к оси позвоночника выбран оптимальным. Применение угла наклона меньше 60 градуса затрудняет осмотр спинного мозга, делает невозможным применение операционного микроскопа. Применение угла наклона операционной раны по отношению к оси позвоночника больше 70 градусов невозможно ввиду анатомического строения скелета, так как при угле наклона больше 70 градусов возможно повреждение магистральных сосудов спинного мозга и самого спинного мозга.

То, что реклинирование позвоночника осуществляют с помощью валика операционного стола, позволяет не сдавливать корешки спинного мозга и улучшает его осмотр.

Использование аутотрансплантата позволяет обходиться без внешней иммобилизации, не теряется опороспособность при перестройке аутотрансплантата в костную мозоль. Выбор триграни аутотрансплантата позволяет надежно закрепить его, при этом исключается возможность вывиха и ротационных смещений, что ускоряет костные репаративные процессы, отпадает необходимость делать пазы инструментальным способом под аутотрансплантат, за счет интактности к спинно-мозговому каналу создаются условия для ускорения регресса неврологического дефицита.

Введение аутотрансплантата заостренным концом в отверстия прилежащих позвонков предотвращает смещение позвоночника по оси во фронтальной, сагиттальной плоскости и ротационные смещения, исключает необходимость дополнительной фиксации.

Аутотрансплантат надежно вживляется в тело позвонка, что обеспечивает быстрое выздоровление пациента. Продолжительность постельного режима 5-6 дней. По мере регресса неврологических нарушений в конечностях, если это происходит до двух месяцев, больным разрешается вставать, садиться, ходить при помощи костылей и в корсете полужесткого типа.

Подготовленный аутотрансплантат вводят в отверстия позвонка глубиной 0,1-0,5 см. Такой размер отверстия обеспечивает надежную фиксацию аутотрансплантата. При этом выключается только один пораженный сегмент позвоночника. Если глубина отверстия будет меньше 0,1 см, то не обеспечивается жесткая фиксация аутотрансплантата, возможен вывих и неприживляемость аутотрансплантата. При глубине отверстия больше 0,5 см наступает разрушение тел позвонков, внедрение аутотрансплантата в смежные сегменты и их травматизация.

Возможность практического применения заявляемого способа подтверждается примерами его конкретного использования при лечении больных Ставропольской городской больницы 4.

Пример 1.

Больной Б. , пол мужской, 18 лет, поступил с диагнозом: компрессионно-оскольчатый перелом L4, дужки L1 слева с переходом на суставной отросток, сдавливание спинного мозга на уровне L4, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов, вторичное смещение фрагментов тела со сдавливанием спинного мозга на уровне L1.

Неврологические показателя: движения в нижних конечностях нет, брюшные рефлексы умеренно угнетены, коленных, ахилловых, подошвенных рефлексов нет. Выраженная гипостезия с анестезией с уровня D12-L1. Самостоятельного мочеиспускания нет. Задержка стула по периферическому типу. На рентгенограммах D12-L1 определяется переломо-вывих L1 с дислокацией в спинно-мозговой канал до 2 мм. Произведена спинно-мозговая пункция на промежутке L4-L5, определен полный ликворный блок.

Произведена экстренная операция ламинэктомии D12-L3. Обнаружено сдавливание спинного мозга дужками и суставными отростками L1-L2. ТМО спинного мозга синюшного цвета, пульсации мозга нет, мозг пролабирует дугообразно в операционную рану. При ревизии передней камеры субарахноидального пространства и передней поверхности спинно-мозгового канала обнаружено повреждение ТМО, изменение ликвора в спинно-мозговом канале на уровне L1. Ликворная гидрома удалена, дополнительно рассечена ТМО до 4 см. Спинной мозг и корешки конского хвоста розового цвета с синюшными точечными кровоизлияниями. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Появилась удовлетворительная пульсация спинного мозга. Из гребня правой большеберцовой кости взят аутотрансплантат длиной до 8 см.

Перед выполнением задней стабилизации проведена контрольная ревизия дистальной и проксимальной проходимости канала. Выполнен типичный задний Н-образный спондилодез D12-L3 по Босфорту.

Через 7 дней после операции на рентгенограмме обнаружено вторичное смещение фрагментов L1 с повторной дислокацией в спинно-мозговой канал на глубину 0,5 см, в последующее время смещение увеличилось до 1 см.

Через 23 дня после первой операции проведена повторная операция. Во время повторной операции осуществляли трансторакальный подход к поврежденным позвонкам разрезом мягких тканей над 8-м ребром с углом наклона операционной раны по отношению к позвонку 65 градусов.

После трансторакального доступа к поврежденному телу позвонка были удалены фрагменты L1, с помощью валика произведено расклинивание близлежащих позвонков, по размеру образовавшегося дефекта, из метафизарной части большеберцовой кости изготовлен аутотрансплантат по форме дефекта с заостренными тригранями на концах.

Концы аутотрансплантата вставляются в отверстия прилежащих позвонков глубиной 0,3 см. Расположение аутотрансплантата соответствует оси позвоночника.

Через 13 дней после операции больной мог заниматься дыхательной гимнастикой, еще через неделю - ЛФК, через 25 дней после операции он мог самостоятельно передвигаться на костылях. Через 2,5 месяца после повторной операции больной был выписан с регрессом неврологической симптоматики.

Показателя рентгенограмм соответствовали нормализации анатомической структуры позвоночника, движение в нижних конечностях восстановилось, тазовых расстройств не наблюдалось.

Пример 2.

Больной Е. , пол мужской, 29 лет, поступил с диагнозом: скользящий, сцепившийся переломо-вывих С5-С6 позвонков, клин Урбана на уровне С5 со сдавливанием спинного мозга на уровне С5, нижняя параплегия, верхний парапарез, нарушение функции тазовых органов.

Неврологические показатели: брюшные рефлексы отсутствуют, гиперстезия в зоне иннервации С5-С6 с обеих сторон, гипостезия с уровня D2-D3, сила в руках до 1 балла, в нижних конечностях плегия, самостоятельного мочеиспускания нет.

На рентгенограммах С1-С7 определяется спондилолистез С5 кпереди на 1,5 см и внедрение С7 в спинно-мозговой канал.

Произведена люмбальная пункция, при проведении ликвородинамических проб определяется полный ликворный блок.

Больному произведена по общепринятой методике в нейрохирургических стационарах операция ламинэктомия С4-С7, при которой обнаружено повреждение суставных отростков С5-С6, спинной мозг сдавлен на уровне С5 костными фрагментами. После их удаления при ревизии твердой мозговой оболочки пульсации нет, цвет багровый, резко выраженный отек. Рассечены зубчатые связки, твердая мозговая оболочка. Эвакуирована гидрома до 40 мл под давлением. Вещество спинного мозга пропитано кровью. Произведена локальная гипотермия растворами, охлажденными до 8 градусов Цельсия. Послойно ушивание операционной раны трехэтажным швом. Проведен задний спондилодез по Новаку (8-образный проволочный шов за остистые отростки С2-С5-С7 и быстротвердеющей пластмассой). Осуществлена дополнительная фиксация за теменные бугры скелетным вытяжением с грузом до 2 кг. На рентгенконтроле клин Урбана на уровне С5 не определялся. Через 2 месяца после регресса неврологических нарушений нижних конечностей больному наложена трансторакальная повязка, после наложения которой на рентгенконтроле стояние удовлетворительное. Через 3 месяца после выполнения контрольных рентгенограмм обнаружено повторное смещение и клин Урбана на уровне С5 с развитием вышеописанной неврологической картины. В связи с этим больному произведена операция переднего спондилодеза С5-С6 путем левостороннего парафаренгеального доступа к передним поверхностям тел С4-С5-С6-С7, при котором обнаружено повреждение дисков С5-С6-С7 с патологической подвижностью в области С5-С6, множественные оскольчатые переломы тел позвонков С5-С6 без признаков формирования костной мозоли.

Произведено удаление тел С5-С6 вместе с дисками С4-С7 с углом наклона операционной раны по отношению к позвоночнику 60 градусов, выполнен передний спондилодез аутотрансплантатом, выполненным в форме, описанной в примере 1, концы его обработаны и помещены в отверстия прилежащих позвонков на глубину до 0,1 см. На рентгенограммах после операции: восстановлена ось позвоночника и форма спинного канала. С 5-х суток больной занимался дыхательной гимнастикой, ЛФК, через 20 дней больной смог самостоятельно передвигаться, иммобилизация позвоночника осуществлялась мягким воротником Шанца. Полный регресс неврологических нарушений наступил через 1,5 месяца. К концу 2-го месяца показатели рентгенограмм соответствовали нормам анатомической структуры позвоночника, движения в конечностях полностью восстановились с регрессом нарушений органов малого таза. Иммобилизация воротником Шанца прекращена через 3 месяца после операции. На рентгенограммах определяется полная костная мозоль.

Пример 3.

Больной К. , пол мужской, 31 год, поступил с диагнозом: компрессионно-оскольчатый перелом тела D12, дужки D12, сдавление спинного мозга на уровне D12, нарушение функции тазовых органов, вторичное смещение фрагментов тела со сдавлением спинного мозга на уровне D12. Неврологические показатели: движения в нижних конечностях отсутствуют, брюшные рефлексы угнетены, коленных, ахилловых, подошвенных рефлексов нет. Выраженная гипостезия с анестезией с уровня D11-L1. Самостоятельного мочеиспускания нет. Задержка стула по периферическому типу. На рентгенограммах D12-L5 определяется переломо-вывих D12 с дислокацией в спинно-мозговой канал до 2-3 см. Произведена спинно-мозговая функция в промежутке L5-L5, при проведении ликвородинамических проб определяется полный ликворный блок.

Во время повторной операции осуществляли трансторакальный подход разрезом мягких тканей над 8-м ребром и углом наклона по отношению к позвоночнику 70 градусов. После торакотомии удалены фрагменты тела D12, с помощью валика проведено расклинивание близлежащих позвонков, по размеру образовавшегося дефекта из большеберцовой кости ее метафизарной части изготовлен аутотрансплантат, как описано в примере 1, заостренные концы вставились в отверстия так называемого накернивания глубиной до 0,1 мм для придания правильного направления аутотрансплантату, глубиной погружения в тела смежных позвонков на 0,5 см.

Расположение аутотрансплантата соответствует оси позвоночника.

Через 5 дней после операции больной мог заниматься гимнастикой, еще через 5 дней - ЛФК и через 18 дней после операции мог передвигаться при помощи костылей. Через 2 месяца после повторной операции больной был выписан с регрессом неврологической симптоматики. Показатели рентгенографии соответствовали нормальной автоматической структуре, движения в нижних конечностях восстановились, нарушения тазовых органов регрессировали.

Таким образом, заявленный способ практически осуществим, использование его в травматологии, нейрохирургии обеспечивает снижение травматизации подхода к позвонкам и трансплантирования, ускорение процесса стабилизации при обеспечении оптимальных условий для функции спинного мозга при проведении нейрохирургических операций в остром периоде спинно-мозговой травмы, упрощает иммобилизацию, повышает эффективность излечения в остром периоде позвоночно-спинно-мозговых травм.

Формула изобретения

Способ стабилизации позвоночника при спинно-мозговой травме путем переднебокового спондилодеза костным аутотрансплантатом, включающий трансторакальный, экстраперитонеальный, парафаренгиальный доступы к поврежденным позвонкам, реклинирование позвоночника, подготовку аутотрансплантата и заполнение аутотрансплантатом дефектного пространства, отличающийся тем, что трансторакальный подход осуществляют разрезом мягких тканей над соответствующим ребром с углом наклона операционной раны по отношению к оси позвоночника 60-70^o, реклинирование позвоночника осуществляют с помощью валика в момент удаления поврежденного позвонка, аутотрансплантат изготавливают размерами и формы дефектного пространства, заостренными тригранями на его концах, аутотрансплантат вводят в отверстия прилежащих позвонков глубиной 0,1-0,5 см.