Способ хирургической коррекции пресбиопии при аномалиях рефракции

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургической коррекции пресбиопии при аномалиях рефракции. Эксимерным лазером сначала воздействуют на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени, определяют запас относительной аккомодации, положительную часть фокусной зоны парного глаза, оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, а степень планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу определяют по формуле D = 1/h-0,5•[POS (А-F_pos)+POS((Y-35)/10 + 0,6))] , при этом лазерное воздействие осуществляют на строму роговицы в зоне сформированного ложа под откидным поверхностным клапаном на ножке, после чего клапан укладывают на место. Способ позволяет эффективно корригировать пресбиопию без дополнительной очковой коррекции. 1 ил.

Изобретение относится к офтальмологии.

Известен способ хирургической коррекции пресбиопии при аномалиях рефракции, включающий воздействие излучения эксимерного лазера сначала на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени методом фоторефрактивной кератэктомии (Kenneth W. Wright, MD, Adolfo Guemes, MD, Manasvee S. Kapadia, MD, Steven E. Wilson, MD. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by myopic photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 1999; 25: 177-182). Однако прямое воздействие эксимерного лазера на роговицу вызывает ряд недостатков, значительно снижающих эффективность коррекции, таких как недостаточная точность и стабильность прогнозирумого результата за счет регенераторной миопизации и избыточного, неупорядоченного роста эпителия роговицы, длительный срок восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде, а также осложнения в виде субэпителиальных помутнений, необратимой фиброплазии роговицы и формирования рубца.

Кроме того, данный способ не учитывает характера сенсорного превалирования (альтернирующее или абсолютное), влияющего на степень удовлетворенности пациента, оптимального расстояния, необходимого пациенту для профессиональной деятельности вблизи, а также наличия отрицательной аккомодации, запаса относительной аккомодации и степени ее отклонения от возрастной нормы.

Технической задачей изобретения является разработка способа хирургической коррекции пресбиопии с целью обеспечения высоких зрительных функций вдаль и вблизи без дополнительной очковой коррекции, повышения точности и стабильности прогнозируемого результата за счет исключения регенераторной миопизации и избыточного, неупорядоченного роста эпителия роговицы, уменьшения срока восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде, а также снижения послеоперационных осложнений за счет исключения субэпителиальных помутнений, необратимой фиброплазии роговицы и формирования рубца.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции пресбиопии при аномалиях рефракции, включающем воздействие излучения эксимерного лазера сначала на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени, предварительно производят кератэктомию поверхностных слоев роговицы турбинным микрокератомом, откидывают сформированный поверхностный клапан на ножке, а лазерное воздействие осуществляют на строму роговицы в зоне сформированного ложа (т.е. выполняют операцию ЛАЗИК), дополнительно определяют форму сенсорного превалирования, запас относительной аккомодации, положительную часть фокусной зоны парного глаза, полученную при расфокусировке положительными линзами, оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, а величину планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу, определяют по формуле где h - оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи; А - запас относительной аккомодации (D); F_pos - положительная часть фокусной зоны парного глаза (D); Y(year) - возраст пациента (лет); POS(x)=0, если х<0, POS(x)=х, если х≥0; 0,6 - поправочный коэффициент отрицательной аккомодации (D); при этом лазерное воздействие осуществляется на строму роговицы в зоне сформированного ложа под клапаном на ножке у пациентов с альтернирующей формой сенсорного превалирования.

Лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) - это операция, применяющаяся для коррекции аномалий рефракции путем воздействия излучения эксимерного лазера под клапаном на строму роговицы в зоне сформированного ложа, образованного турбинным микрокератомом методом поверхностной кератэктомии с последующим укладыванием отсепарованного клапана на ножке, что в сочетании с определением степени планируемой анизометропии, согласно изобретения, позволяет добиться точности и стабильности полностью прогнозируемого результата, уменьшения срока восстановления зрительных функций и снизить до минимума отрицательные субъективные ощущения в раннем послеоперационном периоде, а также исключить послеоперационные осложнения, приводящие к нарушению прозрачности роговицы и, следовательно, значительному снижению эффективности коррекции.

Способ осуществляется следующим образом. Пациент проходит предоперационное обследование на определение формы сенсорного подавления, при этом для данного способа коррекции отбираются пациенты только с альтернирующей формой сенсорного превалирования. Абсолютная форма сенсорного превалирования является противопоказанием для данного способа. Затем производят определение ведущего глаза, исследование запасов относительной аккомодации и глубины положительной части фокусной зоны парного глаза, полученной методом расфокусировки положительными линзами. Затем на основании данных кератопахиметрии рассчитывают параметры воздействия излучения эксимерного лазера под клапаном на строму роговицы ведущего глаза в зоне сформированного ложа для достижения эмметропической рефракции, а парного глаза - для достижения миопии слабой степени, величина которой соответствует степени планируемой анизометропии, определяемой по приведенной выше формуле. Затем под местной анестезией на глаз присасывается вакуумное кольцо, точно ориентированное относительно центра роговицы, которое создает уровень внутриглазного давления 60-65 мм рт. ст. для обеспечения условий качественного среза поверхностного клапана на ножке, затем турбокератомом производят поверхностную кератэктомию, откидывают образовавшийся клапан и в зоне сформированного ложа производят эксимер-лазерную абляцию части стромы роговицы для изменения ее конфигурации и затем укладывают поверхностный клапан на место. Операцию производят сначала на ведущем глазу для достижения эмметропической рефракции. То же производят на парном глазу для достижения миопии слабой степени, равной степени планируемой анизометропии, а степень планируемой анизометропии определяют по формуле
где h - оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи;
А - запас относительной аккомодации (D);
F_pos - положительная часть фокусной зоны парного глаза (D);
Y(year) - возраст пациента (лет);
POS(x)=0, если х<0, POS(x)=х, если х≥0;
0,6 - поправочный коэффициент отрицательной аккомодации (D);
Предлагаемый способ хирургической коррекции учитывает обратную зависимость между запасом аккомодации у пациента и степенью планируемой анизометропии. От запаса аккомодации у пациента зависит степень асимметрии аккомодационного ответа двух глаз при работе вблизи и, следовательно, степень аккомодативной анизейконии и наличие или отсутствие конфузии у асимметрично аккомодирующих глаз. Также в способе учитывается прямая зависимость между положительной частью фокусной зоны парного глаза и величиной планируемой анизометропии, т. к. от данных расфокусировки в этой зоне зависит острота зрения вдаль парного глаза, которая не должна быть меньше 0,5-0,6 для обеспечения высоких бинокулярных функций у пациента. Эти взаимосвязи поясняются графиком (см. чертеж), где показаны кривые зависимости остроты зрения вдаль от расфокусировки положительными и отрицательными линзами, причем смещение кривых расфокусировки доминирующего и парного глаза относительно друг друга моделирует послеоперационную ситуацию (дистанция между вершинами 2 кривых соответствует степени планируемой анизометропии). По оси абсцисс отложена величина оптической силы расфокусирующих линз (величина искусственной аметропии), по оси ординат - острота зрения (чувствительность остроты зрения к расфокусировке). Кривая А представляет расфокусировку ведущего глаза после хирургической коррекции его до достижения эмметропической рефракции, кривая В - расфокусировку парного глаза, где F_pos - положительная часть фокусной зоны парного глаза при расфокусировке положительными линзами - показывает прогнозируемую остроту зрения парного глаза при его планируемой коррекции до миопии слабой степени, кривая С - расфокусировку при зрении двумя глазами (бинокулярная острота зрения). Отрицательная часть фокусной зоны, полученная при расфокусировке отрицательными линзами, соответствует зрению пациента вблизи, так как расфокусировка отрицательными линзами эквивалентна смещению оптотипа на расстояние, обратно пропорциональное оптической силе линзы. Так, сила линзы в 3D соответствует расположению зрительного образа на расстояние 33 см.

При рассматривании объекта, находящегося на расстоянии, на сетчатке ведущего глаза образуется резкое изображение, а на сетчатке парного глаза - расфокусированное, при этом степень расфокусированности полученного образа будет зависеть от положительной части фокусной зоны (F_pos). Эти два изображения, четкое и расфокусированное, передаются в корковый центр зрительного анализатора, где в зависимости от характера сенсорного превалирования у пациента (абсолютного или альтернирующего) и степени расфокусированности изображения на парном глазу происходит слияние в единый бинокулярный зрительный образ с явлением суммации двух изображений или подавления одного из образов. При альтернирующей форме сенсорного превалирования и небольшой степени расфокусировки изображения на парном глазу происходит суммация образов без снижения бинокулярного зрения. При нарастании диссоциации качества изображений двух глаз будет происходить подавление расфокусированного образа, следствием чего будет снижение бинокулярных функций у пациента. Следовательно, эта величина должна быть минимальной, но достаточной для обеспечения хорошего зрения вблизь и вдаль, поэтому наш способ предлагает учитывать параметры фокусной зоны и расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи.

Определяя это расстояние, а также минимально допустимую остроту зрения вдаль парного глаза, которая должна быть не менее 0,5-0,6, находят на кривой В соответствующую положительную часть фокусной зоны парного глаза и, исследовав запас относительной аккомодации пациента, по формуле рассчитывают степень планируемой анизометропии.

Как показали исследования, бинокулярной остроте зрения (при зрении двумя глазами) - кривая С - соответствует участок кривой расфокусировки ведущего глаза А от 0D до -2,5-3D при зрении вдаль и в районе -3D при зрении вблизи. На всем протяжении этого участка острота зрения остается максимальной.

Пример: пациентка Б. 37 лет, профессия - страховой агент.

Диагноз: миопия средней степени обоих глаз. Возрастное ослабление аккомодации.

Острота зрения до операции вдаль:
Vis OD-0,04 с sph-4,75D cyl-1,0D=1,0
Vis OS-0,04 с sph-5,25D=1,0
Вблизи острота зрения с указанной выше коррекцией OD-0,9, OS-0,8.

Предоперационное обследование показало, что пациентка обладает альтернирующей формой сенсорного превалирования, правый глаз - ведущий. По роду своей профессиональной деятельности пациентке необходимо заполнять и читать множество документов. Поэтому оптимальное расстояние, необходимое пациентке для профессиональной деятельности, - 33 см, а минимальная острота зрения для осуществления рабочих функций вблизи - 0,6 (размер шрифта "газетный курсив"). Положительная часть фокусной зоны парного глаза - 1,5D, запас относительной аккомодации - 2D. Принято решение о проведении хирургической коррекции пресбиопии и миопии методом ЛАЗИК согласно вышеописанной методике с учетом планируемой анизометропии, определяемой по формуле

Следовательно, коррекция ведущего правого глаза будет производиться до достижения эмметропической рефракции, а коррекция парного левого глаза - до миопии 2,25D.

Через 1 месяц после операции некорригированная острота зрения правого глаза вдаль 1,0, левого - 0,6, бинокулярно - 1,0.

Вблизи острота зрения правого глаза 0,7, левого - 1,0. Бинокулярно - 1,0. Это позволяет пациентке обходиться без очков как при зрении вдаль, так и при работе вблизи.

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции пресбиопии при аномалиях рефракции, включающий воздействие излучением эксимерного лазера сначала на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени, отличающийся тем, что дополнительно определяют запас относительной аккомодации, положительную часть фокусной зоны парного глаза, оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, а степень планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу определяют по формуле
D = 1/h-0,5•[POS (А-F_pos)+POS((Y-35)/10+0,6))] ,
где h - оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи;
А - запас относительной аккомодации (D);
F_pos - положительная часть фокусной зоны парного глаза (D);
Y(year) - возраст пациента (лет);
POS(х) = 0, если х<0, POS(x) = х, если х≥0;
0,6 - поправочный коэффициент отрицательной аккомодации (D),
при этом лазерное воздействие осуществляют на строму роговицы в зоне сформированного ложа под откидным поверхностным клапаном на ножке, после чего клапан укладывают на место.

РИСУНКИ

Рисунок 1