Способ прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода у мужчин

 

Изобретение относится к медицине - кардиологии. У больных учитывают возраст, варианты течения инфарктов миокарда (ИМ), наличие или отсутствие сахарного диабета, сердечной недостаточности выше I степени, артериальной гипертонии, осложнений госпитального этапа ИМ, повторных ИМ в течение первого года после первого ИМ, ранней постинфарктной стенокардии, нарушений проводимости сердца после ИМ, тип АВН-секреции, генетические маркеры: группы крови систем АВО, MN, Le, сывороточный белок Gc, эритроцитарные ферменты АСР, PGM, EsD. Для каждого фактора вычисляют прогностический коэффициент (ПК). Прогнозирование течения постинфарктного периода осуществляют по значению суммы ПК. Способ позволяет повысить точность прогноза. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии.

Отдаленные последствия инфаркта миокарда (ИМ) до настоящего времени остаются малоизученными, существуют лишь единичные работы, посвященные этому вопросу (А.Н.Беринская, 1958; А.В.Виноградов, 1990).

Сейчас для прогнозирования течения и отдаленных последствий ИМ чаще всего применяются клинические признаки заболевания (глубина и локализация повреждения миокарда, характер осложнений в остром периоде), при этом прогностическое значение показателей генетического статуса явно недооценивается. Вместе с тем, определение генетических маркеров активно используется в настоящее время для прогнозирования течения и исхода различных заболеваний. Необходимо отметить, что определение генетических маркеров имеет преимущество перед клиническими симптомами, так как позволяет предполагать течение ИМ и постинфарктного периода задолго до развития самого ИМ.

В 1994 г. был предложен способ прогнозирования неблагоприятного течения постинфарктного периода по генетическим маркерам крови, однако выводы сделаны на основании только трехлетнего наблюдения за больными обоего пола (С.Н. Филимонов. Автореферат дисс. к.м.н.-Томск, 1994.-23 с.).

Прогнозирование ИМ по биохимическим критериям, предложенное А.В. Виноградовым и соавт., не является достаточно информативным и не включает клинические признаки (Виноградов А.В., Журавлева И.А., Воеводина Н.Ю. и др. Прогнозирование течения острого инфаркта миокарда по биохимическим маркерам // Кардиология.-1999.- 2.- С.39-40).

Наиболее близким к заявленному является способ прогнозирования неблагоприятного течения ИМ, основанный на определении следующих признаков: пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипотония, ЧСС>100 мин^-1, сердечная недостаточность выше I степ., обширный ИМ, частая желудочковая экстрасистолия в первые 48 часов от начала ИМ, а также ангиографических критериев (М. Фрид, С. Грайнс. Кардиология в таблицах и схемах. - М.: Практика, 1996.-С. 139).

Недостатками этого способа являются прогнозирование течения только ближайшего постинфарктного периода и использование показателей коронарной ангиографии, которая является дорогостоящей и труднодоступной большинству больных ИМ.

Задача данного изобретения - повысить точность прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода для мужчин путем увеличения количества анализируемых клинических факторов и определения генетических маркеров.

Это достигается тем, что, помимо возраста, наличия сахарного диабета, сердечной недостаточности выше I степени, дополнительно определяют варианты течения ИМ, наличие или отсутствие артериальной гипертонии, осложнений госпитального этапа ИМ, повторных ИМ в течение первого года после первичного, ранней постинфарктной стенокардии, нарушений проводимости сердца после ИМ, тип АВН-секреции и ряд генетических маркеров: группы крови систем АВО, MN, Le; сывороточный белок Gc и эритроцитарные ферменты: АСР, PGM и EsD.

Затем оценивают информативность каждого фактора, для чего по методу Байеса вычисляют прогностический коэффициент (ПК) и по итоговой сумме всех ПК прогнозируют благоприятное или неблагоприятное течение постинфарктного периода. В результате проведенных расчетов выявлен удельный вес каждого признака, факторы с (+) знаком увеличивают риск неблагоприятного течения, с (-) уменьшают. При значении суммы ПК (+10) баллов и больше прогнозируют высокий риск неблагоприятного течения ИМ.

В системе возраст при возрасте до 60 лет устанавливают ПК равным (-1), при возрасте старше 60 лет ПК равным (+3), в системе артериальная гипертония при маркере наличие артериальной гипертонии устанавливают ПК равным (+1), при маркере отсутствие артериальной гипертонии - ПК равным (-1), в системе сахарный диабет при маркере наличие сахарного диабета устанавливают ПК равным (+1), при его отсутствии - ПК равным (0), в системе течение ИМ при рецидивирующем течении ИМ устанавливают ПК равным (+1), при закономерном - ПК равным (0), в системе осложнения госпитального этапа ИМ при наличии маркера отек легких устанавливают ПК соответственно (+7), при наличии маркера кардиогенный шок - (+1), при наличии маркера нарушения ритма сердца - (+1), при наличии нарушений проводимости сердца - (+2), при отсутствии осложнений - (0), в системе сердечная недостаточность при наличии сердечной недостаточности выше I степени устанавливают ПК равным (+3), при отсутствии сердечной недостаточности - ПК равным (-2), при развитии повторного ИМ в течение первого года после первичного ИМ устанавливают ПК равным (+4), при отсутствии повторных ИМ устанавливают ПК равным (-3), при появлении ранней постинфарктной стенокардии устанавливают ПК равным (+4), при отсутствии стенокардии - ПК равным (-4), при появлении нарушений проводимости сердца после ИМ устанавливают ПК равным (+2), при их отсутствии - ПК равным (0), в системе группы крови АВО при наличии маркера 0 (I) устанавливают ПК равным (0), при наличии маркера А (II) устанавливают ПК равным (0), при наличии маркера В (III) устанавливают ПК равным (+2), при наличии маркера АВ (IV) устанавливают ПК равным (-3), в системе MN при наличии фенотипа ММ устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа NN устанавливают ПК равным (-3), при наличии фенотипа MN - ПК равным (+1), в системе Le при наличии фенотипа а-b+ устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа а-b- устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа а+b- устанавливают ПК равным (+1), при наличии а+b+ - ПК равным (0), в системе АВН-секреции при наличии фенотипа Se устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа sese устанавливают ПК равным (+1), в системе Gc при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 устанавливают ПК равным (+2), при наличии фенотипа 1-2 - ПК равным (0), в системе АСР при наличии маркера аа - ПК равным (-5), bb - ПК равным (+1), cc - ПК равным (+2), ab - ПК равным (0), bc - ПК равным (-2), ас - ПК равным (0)), в системе PGM при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 - ПК равным (+1), при наличии фенотипа 2-1 - ПК равным (0), в системе EsD при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 - ПК равным (+2), при наличии фенотипа 1-2 - ПК равным (0) и при значении суммы ПК (+10) баллов и больше прогнозируют высокий риск неблагоприятного течения ИМ.

Новизна способа: 1. Дополнительное определение новых клинических признаков для повышения эффективности прогнозирования неблагоприятного течения постинфарктного периода (варианты течения ИМ (закономерное, рецидивирующее), наличие или отсутствие осложнений госпитального этапа ИМ, повторных ИМ в течение первого года, ранней постинфарктной стенокардии, нарушений проводимости сердца после ИМ).

2. Использование генетических маркеров (систем АВО, MN, Le, АВН-секреции, Gc, АСР, PGM, EsD) для определения неблагоприятного течения постинфарктного периода.

Для разработки прогностической системы нами было проведено полное клиническо-инструментальное обследование и генетическое типирование по 18 системам наследственного полиморфизма 322 мужчинам с первичным ИМ, госпитализированным в кардиологические отделения двух клинических больниц г. Новокузнецка в 1989-1990 г.

Для оценки прогноза все больные ИМ были разделены на лиц с благоприятным (нет обострении ИБС или редкие (1 раз в год и реже), стенокардия не выше 2 функционального класса, сердечная недостаточность не более 1 степени, сохранение трудоспособности) и неблагоприятным (частые обострения ИБС, высокая степень коронарной и сердечной недостаточности, тяжелые нарушения ритма (пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции предсердий, частые желудочковые экстрасистолы II-V класса по Лауну, пароксизмы желудочковой тахикардии) и проводимости (атриовентрикулярные блокады II-III ст., полная блокада левой ножки пучка Гиса) сердца, повторные ИМ, инвалидность или смерть от ИБС) течением постинфарктного периода.

Артериальной гипертонией считали повышение АД выше 140/90 мм рт.ст., сахарный диабет - при гликемии натощак >11,1 ммоль/л после консультации эндокринолога, рецидивирующее течение определяли клинически и по ЭКГ, осложнения госпитального этапа - по клинико-инструментальным критериям, наличие стенокардии, нарушений ритма и проводимости сердца после ИМ - по данным амбулаторных карт и ЭКГ в динамике, повторный ИМ - по выпискам из стационара.

Определение антигенов системы АВО проводилось стандартными антисыворотками методом агглютинации на плоскости, антигены системы MN определяли с помощью иммунных сывороток анти-М и анти-N на плоских стеклах.

Для определения групп крови системы Льюис использовались сыворотки анти-Le а и анти-Le b с полными антителами.

Для определения групп крови MN, Льюис использовались сыворотки, изготовленные Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток МЗ России, а системы АВО - сыворотки производства Новокузнецкой городской станции переливания крови.

Типы АВН-антигенов определялись по методике М.А. Бронниковой (1947). Для типирования образцы слюны высушивались на марле.

Изучение фенотипов фосфоглюкомутазы (PGM), кислой фосфатазы (АСР), эстеразы D(EsD), группоспецифического компонента (Gс) проводилось с применением методов электрофореза в полиакриламидном и крахмальном гелях с последующим гистохимическим окрашиванием электрофореграмм по методу Харриса (1976).

С помощью метода Байеса для независимых признаков и метода последовательного анализа Вальда разработан способ прогнозирования неблагоприятного течения постинфарктного периода для мужчин по клиническим признакам ИМ и генетическим маркерам.

Используя частоту встречаемости маркеров у больных с благоприятным и неблагоприятным течением десятилетнего постинфарктного периода, рассчитан прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК=10 lg(P1/P2), где P1 - частота (в процентах) данного маркера среди больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода, Р2 - частота этого же маркера у больных с благоприятным течением постинфарктного периода с последующей коррекцией с помощью поправочного коэффициента.

ПК с положительным значением увеличивает риск неблагоприятного течения постинфарктного периода, с отрицательным - уменьшает, при этом информативность ПК возрастает с увеличением его абсолютного значения. Ряд изученных маркеров оказался неинформативным (ПК=0). Все значимые факторы приведены в таблице. Оказалось, что с наибольшим риском неблагоприятного течения постинфарктного периода у мужчин ассоциированы: возраст старше 60 лет, наличие отека легких на госпитальном этапе ИМ, появление сердечной недостаточности выше I степени после ИМ, развитие повторного ИМ в течение первого года.

Способ осуществляется следующим образом: исследование маркеров проводится однократно, определяются 17 признаков по указанным выше методикам, данные анализируются с помощью таблицы.

Работа с таблицей заключается в сложении всех ПК с учетом знака, при значении суммы больше (+10) прогнозируется высокий риск неблагоприятного течения постинфарктного периода для конкретного человека, при сумме меньше пороговой - степень риска незначительна (см. таблицу).

Клинические примеры: 1. Больной И., 52 г. на момент ИМ, история болезни 1236. Ds: Первичный крупноочаговый, передне-боковой инфаркт миокарда, осложненный отеком легких в остром периоде, преходящей желудочковой экстрасистолией. Ранняя постинфарктная стенокардия II функционального класса, сердечная недостаточность II ст. Артериальная гипертония II ст., высокая степень риска.

Течение ИМ у больного было закономерное, нарушений проводимости сердца не было. Через 6 мес после первичного ИМ возник повторный мелкоочаговый ИМ задней стенки левого желудочка. Сахарного диабета нет. Группа крови В (III), фенотип MN, Le a-b-, несекретор по системе АВН, Gc 2-2, АСР bb, PGM 1-1, EsD 1-1. Сумма прогностических коэффициентов: ПК=(-1+7+1+1+3+1+0+0+4+0+2+1+0+1+2+1+0+0)=+23.

То есть для данного больного прогнозируется высокий риск неблагоприятного десятилетнего течения постинфарктного периода, что подтвердилось при амбулаторном наблюдении: больной умер через 1,5 года после первичного ИМ.

2. Больной П., 50 лет на момент ИМ, история болезни 2358. Ds: ИБС: первичный крупноочаговый задний инфаркт миокарда.

У больного отмечалось закономерное течение без осложнений. В постинфарктном периоде стенокардии, нарушений ритма и проводимости сердца, сердечной недостаточности не было выявлено. В течение года повторного ИМ не было, артериальной гипертонии, сахарного диабета нет. Группа крови АВ (IV), фенотип NN, Le а-b+, секретор по системе АВН, Gc 1-1, АСР аа, PGM 1-1, EsD 1-2. Сумма прогностических коэффициентов: ПК=(-1+0+0-4+0-2-3-1+0-3-3+0+0+0-5+0+0)= -22.

Для данного больного прогнозируется благоприятное течение постинфарктного периода, что подтверждается десятилетним наблюдением. Больной за амбулаторной помощью не обращался, хотя состоит на учете в кардиологическом диспансере. При активном посещении жалоб не предъявляет, продолжает работать.

Формула изобретения

Способ прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода у мужчин путем определения возраста, наличия сахарного диабета, сердечной недостаточности выше I степени, отличающийся тем, что дополнительно определяют течение инфаркта миокарда (ИМ), наличие или отсутствие артериальной гипертонии, осложнений госпитального этапа, повторного ИМ в течение года, стенокардии, нарушений проводимости сердца после ИМ и генетические маркеры систем АВО, MN, Le, Gc, ACP, PGM, EsD, тип ABH-секреции, затем для каждого фактора вычисляют прогностический коэффициент (ПК) в баллах, а именно: в системе возраст при возрасте до 60 лет устанавливают ПК равным (-1), при возрасте старше 60 лет - ПК равным (+3), в системе артериальная гипертония при маркере наличие артериальной гипертонии устанавливают ПК равным (+1), при маркере отсутствие артериальной гипертонии - ПК равным (-1), в системе сахарный диабет при маркере наличие сахарного диабета устанавливают ПК равным (+1), при его отсутствии - ПК равным (0), в системе течение ИМ при рецидивирующем течении устанавливают ПК равным (+1), при закономерном - ПК равным (0), в системе осложнения госпитального этапа при наличии маркера отек легких устанавливают ПК (+7), при наличии маркера кардиогенный шок - (+1), при наличии маркера нарушения ритма сердца -(+1), при наличии нарушений проводимости сердца - (+2), при отсутствии осложнений - (0), в системе сердечная недостаточность при наличии сердечной недостаточности выше I степени устанавливают ПК равным (+3), при отсутствии сердечной недостаточности - ПК равным (-2), при развитии повторного ИМ в течение года после первичного ИМ устанавливают ПК равным (+4), при отсутствии повторных ИМ устанавливают ПК равным (-3), при появлении ранней постинфарктной стенокардии устанавливают ПК равным (+4), при отсутствии стенокардии - ПК равным (-4), при появлении нарушений проводимости сердца после ИМ устанавливают ПК равным (+2), при их отсутствии - ПК равным (0), в системе группы крови АВО при наличии маркера 0 (1) устанавливают ПК равным (0), при наличии маркера А (II) устанавливают ПК равным (0), при наличии маркера В (III) устанавливают ПК равным (+2), при наличии маркера АВ (IV) устанавливают ПК равным (-3), в системе MN при наличии фенотипа NN устанавливают ПК равным (-3), при наличии фенотипа MN - ПК равным (+1), в системе Le при наличии фенотипа а-b+ устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа а-b- устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа а+b- устанавливают ПК равным (+1), при наличии а+b+ - ПК равным (0), в системе АВН-секреция при наличии фенотипа Se устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа sese устанавливают ПК равным (+1), в системе Gc при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 устанавливают ПК равным (+2), при наличии фенотипа 1-2 - ПК равным (0), в системе АСР при наличии маркера аа устанавливают ПК равным (-5), bb - ПК равным (+1), cc - ПК равным (+2), ab-ПК равным (0), bc - ПК равным (-2), ас - ПК равным (0), в системе PGM при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 - ПК равным (+1), при наличии фенотипа 2-1 - ПК равным (0), в системе EsD при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 - ПК равным (+2), при наличии фенотипа 1-2 - ПК равным (0) и при значении суммы ПК (+10) баллов и больше прогнозируют высокий риск неблагоприятного течения ИМ.

РИСУНКИ

Рисунок 1