Способ диагностики ибс у больных со стенозом аортального клапана

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных со стенозом аортального клапана регистрируют ЭКГ в 80 точках на поверхности грудной клетки в покое, после каждой ступени нагрузки на велоэргометре и во время периода восстановления. Строят изоинтегральные и изоинтегральные разностные карты интервалов ST. Анализируют показатели от точки j до j+60 мс. Полученные параметры подставляют в дискриминантные уравнения для аортального порока и для сочетания аортального порока и ишемической болезни сердца. О наличии у больного стенозирующего поражения коронарных артерий судят при превышении значения второго уравнения над первым. Способ позволяет неинвазивно выявить поражение коронарных артерий у больных с клапанным пороком и оптимизировать предоперационную подготовку. 10 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и кардиохирургии. Многие пациенты с клапанными пороками сердца имеют сопутствующую ишемическую болезнь сердца (ИБС). Ишемические симптомы у пациентов с заболеванием клапанов сердца могут иметь множественные причины, например: увеличение полости левого желудочка, гипертрофия миокарда с субэндокардиальной ишемией и гипертрофия правого желудочка (Bonow R.О. et al. Evaluation and treatment of coronary artery disease in patients with valvular heart disease //J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. - 32, N 5. - P. 1486 - 1588). Таким образом, стенокардия является менее специфическим показателем ИБС у пациентов с клапанной патологией в отличие от общей популяции. Среди пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана стенокардия - частый симптом, в том числе и среди молодых субъектов с нормальными коронарными артериями и врожденным или ревматическим стенозом аортального клапана. ИБС часто обнаруживается у мужчин более старшего возраста с синдромом стенокардии и аортальным стенозом. Даже у пациентов моложе 40 лет без загрудинных болей и коронарных факторов риска распространенность ИБС колеблется от 3 до 5% (Bonow R.О. et al. Evaluation and treatment of coronary artery disease in patients with valvular heart disease // T. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. - 32, N5.-P. 1486- 1588).

Известен метод поверхностного ЭКГ-картирования (ПК), разработанный для полного анализа электрического поля сердца ( Mirvis D.V. et al. Body surface mapping. - Boston, 1988). Результатами измерений при ПК является набор карт-распределений различных параметров электрического поля сердца на развертке поверхности грудной клетки. Известны изоинтегральные карты, при построении которых в каждом отведении вычисляется площадь под кривой ЭКГ на заданном интервале сердечного цикла. Известны разностные карты, при построении которых вычисляется разность между двумя значениями потенциалов (разностные изопотенциальные) или двумя значениями площади в одной и той же точке на поверхности грудной клетки (разностные изоинтегральные) и двух последовательных измерениях (картах).

Известные способы диагностики по изоинтегральным картам QRS, QRST и ST-T были разработаны для оценки и локализации зон ишемии миокарда при ИБС, а также для прогнозирования развития инфаркта миокарда (Mirvis D.M. et al. Body surface mapping. - Boston, 1988). Известен метод поверхностного ЭКГ-картирования, проводимый совместно с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия), у больных ИБС для выявления ишемии миокарда ( Montague Т. J. , Witkowski F.X., Miller R.M., Johnstone D.В., MacKenzie R.В., Spencer С. A., Horacek В.M. Exercise body surface potencial mapping in single and multiple coronary artery disease // Chest. - 1990. - Vol. - 97, N 6. - P. 1333 - 1342).

Однако до настоящего времени не применялись стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) у больных, имеющих стеноз аортального клапана.

Поставленной задачей настоящего изобретения является создание неинвазивного способа диагностики поражения коронарных артерий у больных со стенозом аортального клапана.

Поставленную задачу решают путем анализа данных интегральных карт ST: от точки j до j+60 мс.

В предлагаемом способе диагностики проводится поверхностное ЭКГ-картирование на аппарате CARDIAG 128.1 (Чехия) в покое и проба с дозированной физической нагрузкой с использованием велоэргометра по стандартному протоколу (начальная нагрузка - 25 Вт, каждая стадия - 3 минуты, прирост нагрузки на 25 Вт). Во время проведения нагрузочной пробы у больного контролируется самочувствие, артериальное давление, мониторируется ЭКГ. Существуют стандартные критерии прекращения пробы: возникновение типичного приступа стенокардии или ее эквивалента (например, одышка); появление желудочковых нарушений ритма высоких градаций; подъем систолического артериального давления выше 220 мм рт.ст. или отказ больного продолжать нагрузку (Аронов Д. M., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Часть 3-4. Электрокардиографический контроль для проведения функциональных проб. Клиническая оценка результатов. Проба с физической нагрузкой: максимальная, субмаксимальная. Обеспечение безопасности проб // Кардиология. - 1995. - N 12. - С. 83 - 93). Однако необходимо отметить, что поскольку велоэргометрия проводится больным с различной выраженностью аортального стеноза, необходимо тщательно контролировать самочувствие больного и прекращать нагрузку при его малейших жалобах. Регистрация ЭКГ с помощью поверхностного картирования проводится в покое, после каждой ступени нагрузки и на первой, третьей, пятой и седьмой минутах восстановительного периода.

Для повышения точности диагностики ишемической болезни сердца у больных с пороком аортального клапана был использован метод пошагового дискриминантного анализа. Этот метод позволяет максимально "разделить" исследуемые группы с помощью построения дискриминантных уравнений, в которые входят исследуемые показатели. При использовании этого метода следующие показатели (разность показателей интегральной карты ST_j+60 на максимальной нагрузке и в покое) имели наибольшую диагностическую значимость: 1) разница Min инт. ST (минимальное значение интеграла на карте ST_j+60 [мкВ•мс]); 2) разница Min ST (минимальное значение сегмента ST в точке j+60 мс на карте ST_j+60 [мкВ]); 3) разница Средний ST (среднее отрицательных значений ST в точке j+60 мс на карте ST_j+60 [мкВ]).

Построенные дискриминантные уравнения на основе полученных данных имеют следующий вид: для аортального порока: -1,29-0,023•П₁-1,36•П2+0,02•П3 для аортального порока + ИБС: -2,57-0,04•П₁+2,38•П₂+0,07•П₃ где П₁ - разница Min инт. ST; П₂ - разница Min ST;
П₃- разница Средний ST;
Исследуемый пациент относится к той группе, для которой вычисленное значение - наибольшее. Чувствительность, специфичность и диагностическая надежность диагностики ишемической болезни сердца у больных с аортальным пороком сердца с помощью дискриминантных уравнений составляет соответственно 78, 82, 80%.

На фиг.1 показана интегральная карта ST_j+60. Область, помеченная знаком "-", соответствует отведениям ЭКГ с отрицательными значениями интеграла. Стрелкой отмечено отведение с наименьшим значением интеграла.

На фиг.2 показана электрокардиограмма в отведении с наименьшим значением интеграла ST_j+60.

На фиг. 3 и 4 показаны интегральная карга ST_j+60 и ЭКГ в отведении с наименьшим значением интеграла больного с изолированным стенозом аортального клапана, выполненная в покое. Депрессия сегмента ST в точке j+60 мс составила 0,09 мм.

На фиг.5 и 6 показаны интегральная карта ST_j+60 и ЭКГ в отведении с наименьшим значением интеграла того же больного, но после выполнения им нагрузки на велоэргометре (100 Вт). Депрессия сегмента ST в точке j+60 мс составила 1,2 мм.

На фиг.7 и 8 показаны интегральная карта ST_j+60 и ЭКГ в отведении с наименьшим значением интеграла больного с сочетанным стенозом аортального клапана и ишемической болезнью сердца, выполненная в покое. Депрессия сегмента ST в точке j+60 мс составила 1,8 мм.

На фиг. 9 и 10 показаны интегральная карта ST_j+60 и ЭКГ в отведении с наименьшим значением интеграла того же больного, но после выполнения им нагрузки на велоэргометре (75 Вт). Депрессия сегмента ST в точке j+60 мс составила 3,3 мм.

Использование в клинической практике предлагаемого метода диагностики позволяет решать важный вопрос неинвазивной диагностики сложной проблемы современной кардиологии и кардиохирургии: наличие сочетанной патологии у больных с клапанными пороками сердца (ишемическая болезнь сердца). Возможность неинвазивного выявления поражения коронарных артерий позволяет оптимизировать план обследования больных с данной патологией, а также правильно провести предоперационную подготовку.

Формула изобретения

Способ диагностики ишемической болезни сердца у больных со стенозом аортального клапана, включающий регистрацию ЭКГ и анализ ST-интервала, отличающийся тем, что на поверхность грудной клетки больного накладывают 80 ЭКГ-электродов, регистрируют ЭКГ в указанных множественных точках в покое, после каждой ступени нагрузки при велоэргометрии и во время периода восстановления, данные регистрации подвергают компьютерному анализу, строят изоинтегральные и изоинтегральные разностные карты интервалов ST, анализируют интегральные карты ST от точки j до j+60 мс, вычисляют показатели интегральной карты St_j+60 на максимальной нагрузке и в покое, полученные параметры карт: разность показателей минимального значения интеграла ST на карте St_j+60 на максимальной нагрузке и в покое, разность показателей минимального значения сегмента ST в точке j+60 на карте St_j+60 на максимальной нагрузке и в покое, разность средних отрицательных значений ST в точке j+60 на карте St_j+60 на максимальной нагрузке и в покое подставляют в дискриминантные уравнения, построенные для больных с изолированным стенозом аортального клапана
-1,29-0,023•П₁-1,36•П₂+0,02•П₃
и для больных с сочетанным стенозом аортального клапана и ишемической болезнью сердца
-2,57-0,04•П₁+2,38•П₂+0,07•П₃,
где П₁ - разница минимального значения интеграла на карте St_j+60,
П₂ - разница минимального значения сегмента ST в точке j+60 на карте St_j+60 (мкв);
П₃ - разница средних отрицательных значений ST в точке j+60 на карте St_j+60 (мкв),
и по превышению значения уравнения для аортального стеноза и ишемической болезни сердца над значением уравнения для аортального порока делают заключение о наличии у больного стенозирующего поражения коронарных артерий.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10