Способ вторичной ринохейлопластики при врожденных односторонних расщелинах

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применимо для вторичной ринохейлопластики при односторонних расщелинах. Проводят разрез на стороне расщелины на коже выше края ноздри на уровне, симметричном здоровой стороне. Перемещают в полость носа избыток кожи по верхнему краю носового хода. Проводят ринопластику. Иссекают рубцово-измененные ткани верхней губы и мобилизуют культи круговой мышцы рта. Отслаивают поднадкостично мягкие ткани от края грушевидного отверстия и в области клыковой ямки. Проводят костную пластику нижнего и латерального краев грушевидного отверстия костным трансплантатом внакладку. Фиксируют костный трансплантат двумя микровинтами к верхней челюсти. Способ позволяет восстановить пропорции лица.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения врожденных расщелин верхней губы подавляющее большинство пациентов нуждаются в повторных корригирующих операциях. Существующие способы оперативного лечения предусматривают устранение асимметрии носа и губы, но не учитывают восстановление пропорций лица в целом.

Известен способ лечения деформаций верхней губы и носа с устранением дефицита носовой слизистой оболочки путем перемещения "скользящего" лоскута, содержащего рубцово-измененные ткани верхней губы [Виссарионов В.А. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа // Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. - М.: Медицина, 1997. - С.240-259].

Недостатки этого способа - большая вероятность некроза "скользящего" лоскута и последующего рубцового стеноза носового отверстия.

Наиболее близким решением по назначению и технической сущности, взятым в качестве прототипа, является способ вторичной ринохейлопластики при односторонних расщелинах [Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика после врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1998. - N. 4.- С.16-26].

Операцию начинали с пластики носа, которую выполняли открытым доступом. При необходимости удлинения колумеллы производили разрез треугольной формы в ее нижней трети, продлевая его на верхнюю треть губы на стороне расщелины, где выкраивали лоскут трапециевидной формы для последующего удлинения кожной части носовой перегородки. Разрезы кожи продолжали в преддверии полости носа вдоль переднего края ножек нижних латеральных (больших крыльных) хрящей (НЛХ), создавая доступ для открытой ринопластики. Затем эти хрящи обнажали, иссекали фиброзную ткань, расположенную между верхними отделами их медиальных ножек. Субперихондрально и субпериостально отслаивали кожу от подлежащих хрящевых и костных структур в области спинки носа.

Этапы ринопластики преследовали основной целью достижение осевой симметрии и были последовательно представлены следующими оперативными приемами.

1. Производили резекцию краниальных порций как здорового, так и атрофированного хрящей, оставляя полоски шириной не менее 5 мм.

2. Из тыльного доступа разобщали перегородочный и верхние латеральные (треугольные) хрящи (ВЛХ). Отслаивали слизистую оболочку носа вместе с перихондрием на здоровой стороне. Производили резекцию четырехугольного хряща, сохраняя по периметру полоску шириной 10 мм спереди и снизу. По показаниям производили остеотомию сошника. Оставшуюся часть хрящевой перегородки отделяли от места прикрепления к носовой ости, смещали к средней линии и фиксировали в правильном сагиттальном положении к надкостнице верхней челюсти 8-образным швом Nylon 4-0. На вогнутой стороне оставшегося хряща производили поперечные послабляющие насечки.

3. После удаления костно-хрящевого горба спинки носа между верхними латеральными и четырехугольным хрящами вводили "расширяющие" трансплантаты в виде "балочек" размерами в среднем 25х2х2 мм и фиксировали двумя П-образными швами к указанным структурам нитями Nylon 4-0.

4. Положение НЛХ выравнивали на основе "стропилки", изготовленной из удаленной части перегородочного хряща в виде "хоккейной клюшки" размером до 30 на 5 мм. При слабости или при сильном искривлении перегородочного хряща эту "стропилку" формировали из реберного хряща. Трансплантат устанавливали с опорой на верхнюю челюсть.

5. При выраженном уплощении с западением НЛХ на стороне расщелины его фиксировали постоянным швом к треугольному хрящу или к хрящевому трансплантату, введенному между ними до упора в верхнюю челюсть у края грушевидного отверстия. При значительной асимметрии крыльев носа проводили иссечение дистальной части крыла НЛХ на здоровой стороне с наложением постоянного шва между разобщенными структурами.

6. На нижние латеральные хрящи в области купола кончика носа накладывали стягивающие швы.

7. Мобилизованные медиальные ножки НЛХ фиксировали на основе хрящевого трансплантата на одном уровне швами Nylon 4-0.8.

8. Накладывали постоянный сближающий шов по Tebbetts между выгнутыми латеральными крыльями нижних латеральных хрящей с прошиванием перегородочного хряща.

9. При необходимости использовали хрящевые трансплантаты: вертикальные в виде "щита" или горизонтальные прямоугольные.

10. Рану на колумелле закрывали нитями Nylon 6-0. При дефиците тканей производили перемещение асимметричных встречных треугольных лоскутов в нижней трети столбика.

Мобилизовали основание крыла носа на стороне расщелины, перемещали его в правильное положение и фиксировали здесь швами Nylon 6-0. Проводили пластику нижнего края грушевидного отверстия в области дефекта подкладочными хрящевыми аутотрансплантатами.

После выполнения перечисленных приемов иссекали рубцово-измененные ткани верхней губы. На культи распрепарованной круговой мышцы рта накладывали асимметричные П-образные швы нитью Vicryl* 4-0, отступя 3 мм от края раны на малом фрагменте и 1 мм - на большом. После завязывания узлов формировался небольшой выбухающий валик в области будущей колонки фильтрума. Широко мобилизовали кожу на малом фрагменте и на расстоянии 1-2 мм от края раны на большом. При вертикальном дефиците кожи центральной части губы его восполняли небольшим треугольным лоскутом с латерального сегмента, перемещенным в области нижней трети колонки фильтрума. Выкраивали лоскут на малом фрагменте губы в области белого валика над переходом кожи в красную кайму и вшивали в соответствующий прямоугольный разрез шириной 1-2 мм на противоположной стороне. Для устранения "свистящего дефекта" в нижней части красной каймы проводили пластику асимметричными встречными треугольными лоскутами. Швы на кожу накладывали нитями Nylon 6-0, на слизистую оболочку - хромированным кетгутом 5-0.

Однако указанный способ, по мнению авторов, имеет ряд недостатков: - не позволяет восстановить симметричную форму носовых отверстий, т.к. сохраняется нависающий избыток кожи по ее верхнему краю, - не устраняет искривление костной части носовой перегородки в области сошника и передней носовой ости, - использование хрящевых трансплантатов для устранения западения мягких тканей в области костного дефекта малоэффективно из-за высокой степени их резорбции, - не устраняется порочное прикрепление мимических мышц по краю грушевидного отверстия.

Цель изобретения - восстановление анатомической формы и функции носа и верхней губы.

Поставленная цель достигается тем, что для восстановления симметрии лица и получения стабильных результатов производят костную пластику нижне-наружного края грушевидного отверстия, широко мобилизуют хрящи носа и фиксируют их постоянными швами на основе опорных хрящевых трансплантатов. Увеличение проекции кончика носа и достижение симметрии достигается контурной пластикой размягченными хрящевыми трансплантатами. Восстановление симметрии ноздрей достигается при помощи проведения разреза выше края деформированного носового хода, а нависающий избыток кожи используется для устранения дефицита носовой выстилки после реконструкции хрящевого остова кончика носа.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом следующим образом.

Разрезы на верхней губе и колумелле проводятся так же, как описано в прототипе. На стороне расщелины разрез проводят на коже выше края ноздри на уровне, симметричном здоровой стороне. Избыток кожи по верхнему краю носового хода не иссекают, а перемещают в полость носа, устраняя дефицит слизистой оболочки после реконструкции хрящевого отдела кончика носа.

Затем проводят ринопластику по описанной в прототипе методике, широко мобилизуя хрящи носа и фиксируя их постоянными швами на основе опорных хрящевых трансплантатов. Увеличение проекции кончика носа и достижение симметрии достигается контурной пластикой размягченными хрящевыми трансплантатами.

Далее иссекают рубцово-измененные ткани верхней губы. Мобилизуют культи круговой мышцы рта. Отслаивают поднадкостнично мягкие ткани от края грушевидного отверстия и в области клыковой ямки. Проводят костную пластику нижнего и латерального краев грушевидного отверстия фигурным костным трансплантатом "внакладку", фиксированным двумя винтами к верхней челюсти. Тем самым устраняют дефект и гипоплазию тканей верхней челюсти и изменяют места порочного прикрепления мимических мышц.

Операцию заканчивают восстановлением непрерывности круговой мышцы рта и формы верхней губы, как описано в прототипе.

Заявленный способ вторичной ринохейлопластики при врожденных односторонних расщелинах отличается тем, что: - позволяет восстановить симметричную форму носовых отверстий; - предусматривает использование избытка кожи по краю ноздри для устранения дефицита слизистой оболочки полости носа; - устраняет недоразвитие костной ткани и порочное прикрепление мышц в области нижнего и латерального краев грушевидного отверстия.

Таким образом, заявленный способ соответствует критерию "новизна". Сравнение заявленного способа с известными в челюстно-лицевой и пластической хирургии не позволило выявить в них признаки, отличающие заявляемое решение от прототипа, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "существенные отличия".

Клинический пример.

И.б. 436, больная Г., 21 г., поступила в отделение 27.03.2001. 28.03.2001 - операция: вторичная ринохейлопластика под эндотрахеальным наркозом. Произведен разрез на коже выше края ноздри слева на уровне, симметричном здоровой стороне, и далее по краю колумеллы до ее середины. Через трансколлумеллярный разрез осуществлен доступ к открытой ринопластике. Крыльные хрящи мобилизованы, перемещены и фиксированы в симметричном положении на хрящевой стропилке, изготовленной из удаленной части искривленного четырехугольного хряща. На купола НЛХ наложены стягивающие швы. Проекция кончика носа увеличена за счет размягченного хрящевого аутотрансплантата по Sheen. Иссечены рубцово-измененные ткани верхней губы в области левой колонки фильтрума. Отслоены поднадкостнично мягкие ткани в области нижнего и латерального краев грушевидного отверстия, проведена костная пластика дефекта альвеолярного отростка при помощи кортикального костного трансплантата "внакладку", фиксированного титановыми микровинтами, устранено западение в области нижне-наружного края грушевидного отверстия. Швы на слизистую оболочку полости рта - хромир. кетгутом 4-0, мышцы - викрилом 4-0, на кожу нейлон 6-0.

3.04.2001 - сняты швы. Послеоперационное течение гладкое. Отдаленный результат через 1 год - хороший.

Формула изобретения

Способ вторичной ринохейлопластики при односторонних расщелинах, включающий проведение ринопластики и коррекцию формы верхней губы, отличающийся тем, что на стороне расщелины на коже выше края ноздри на уровне, симметричном здоровой стороне, проводят разрез, избыток кожи по верхнему краю носового хода перемещают в полость носа, а после проведения ринопластики, иссечения рубцово-измененных тканей верхней губы и мобилизации культей круговой мышцы рта, отслаивают поднадкостично мягкие ткани от края грушевидного отверстия и в области клыковой ямки, проводят костную пластику нижнего и латерального краев грушевидного отверстия костным трансплантатом внакладку, фиксируя его двумя микровинтами к верхней челюсти.