Способ подготовки петли кишки для наложения кишечных стом

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической колопроктологии, может быть использовано при наложении кишечных стом. Мобилизуют петлю ободочной или подвздошной кишки при резекции проксимальнее анастомоза на длину, достаточную для выведения на переднюю брюшную стенку. Охватывают петлю без натяжения маркирующей трубкой. Оставляют петлю в брюшной полости. Концы трубки выводят через прокол брюшной стенки. Концы трубки фиксируют к коже. При развитии признаков несостоятельности анастомоза прокол брюшной стенки превращают в разрез. Затем подтягивают петлю кишки за трубку и выводят в рану. Способ позволяет формировать кишечные стомы под местной анестезией.

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической колопроктологии.

Широко известные и часто выполняемые в настоящее время колоректальные операции такие, как низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной порой, требуют повторного хирургического вмешательства из-за возникающих осложнений. Так, передняя резекция прямой кишки, производимая по поводу рака прямой кишки, нередко сопровождается трудностями в наложении кишечного соустья. В этом случае могут возникнуть сомнения в физическом и биологическом герметизме анастомоза. Брюшно-анальная резекция прямой кишки, заканчивающаяся низведением ободочной кишки, при соблюдении всех правил техники операции и оценки жизнеспособности низводимой кишки, таит опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза артерий низведенной кишки и ее некроза, а возможно и флегмоны тазовой клетчатки.

Многие хирурги при подобных операциях сразу накладывают превентивные колостомы или илеостомы. Формирование кишечных свищей при передней резекции прямой кишки и при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной преследует цель "отключения" отдела кишки с наложенным анастомозом и в обеспечении ему оптимальных условий покоя для нормального заживления при отсутствии пассажа каловых масс. Если илео- или колостомия не была выполнена при названных операциях сразу, то в результате развивающихся осложнений в послеоперационном периоде, а именно тромбоз артерий низведенной кишки с ее некрозом, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит, флегмона малого таза, приходится выполнять повторное хирургическое вмешательство, при котором помимо санации брюшной полости и малого таза, как правило, на переднюю брюшную стенку выводят полный кишечный свищ.

Вследствие этого возникают существенные недостатки. Во-первых, поиск, мобилизация и выведение петли кишки в виде илеостомы или колостомы происходят в условиях уже имеющегося гнойного осложнения в полости живота или таза при повторной операции, чаще под наркозом. Во-вторых, в большом количестве случаев при возникновении некроза избытка низведенной кишки в пределах анального канала, кроме "отключения" кишки и некрэктомии. не требуется внутрибрюшной операции. В-третьих, наложенные превентивно илеостомы и колостомы не всегда следует признать необходимыми. В большинстве случаев кишечный анастомоз заживает без явлений несостоятельности. Некроз низведенной кишки и флегмона малого таза также нечасты. Илео- или колостома оказывается ненужной. Больные с наложенными превентивно кишечными стомами по сути становятся инвалидами. Требуются повторные хирургические вмешательства по закрытию стом, которые также небезопасны.

Учитывая эти обстоятельства были поставлены определенные задачи: облегчение задачи хирурга при наложении стомы; возможность формирования кишечной стомы под местной анестезией; исключение всех хирургических вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде, связанных с ликвидацией стом и восстановлением проходимости кишечного тракта.

Сущностью изобретения является то, что интраоперационно, проксимальнее места анастомоза, мобилизуют участок ободочной или подвздошной кишки, обхватывают ее биоинертной эластичной трубкой, которую выводят в качестве маркера на кожу передней брюшной стенки.

Технической новизной нашего изобретения является следующее. Перед ушиванием брюшной полости после передней резекции прямой кишки или брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, проксимальнее места анастомоза, мобилизуют петлю ободочной или подвздошной кишки на длину, достаточную для выведения на переднюю брюшную стенку. На коже, над этим участком кишки, производят прокол скальпелем брюшной стенки. Длина прокола 0,5-0,7 см. В брыжейке, под брыжеечной стенкой мобилизованной петли кишки, пригодной для стомы, делают "окно" размером 0,5•0,5 см. Сквозь это "окно" проводят опорную полихлорвиниловую трубку диаметром 0,5 см (это может быть трубка от системы для внутривенных инфузий). Концы трубки, играющей роль маркера и фиксатора, выводят через сделанный прокол брюшной стенки и закрепляют к коже швом подобно тому, как укрепляют обычный дренаж. Выбранная для стомирования петля кишки остается лежать в брюшной полости, охваченная без натяжения маркирующей трубкой. В дальнейшем, в течение раннего послеоперационного периода, выведенные над кожей концы трубки находятся под асептической повязкой.

В случае развития у больного признаков несостоятельности кишечного анастомоза, тромбоза артерий низведенной кишки и ее некроза выполняют менее травматичную и сокращенную во времени хирургическую операцию по выведению на переднюю брюшную стенку петли кишки, подготовленной интраоперационно и формированием на ней стомы. Эту манипуляцию осуществляют следующим образом. Под местной анестезией, прокол, через который выведена трубка-маркер кишки, превращают в разрез брюшной стенки длиной 4-5 см. Кетгутовыми швами сшивают брюшину с кожей по окружности образованной раны. После чего этими же нитями по общепринятой методике накладывают серозно-мышечные швы на стенку петли кишки, подтянутую за трубку и выведенную в рану с формированием шпоры. Затем раскрывают переднюю стенку кишки и формируют стому обычным способом.

При благополучном, неосложненном течении послеоперационного периода (отсутствие признаков воспаления со стороны живота, низведенной кишки, полости малого таза) через 5-7 дней со дня операции, опорную трубку-маркер удаляют из под петли кишки, подготовленной к стомированию. Для этого предварительно пересекают и удаляют лигатуру, фиксирующую концы маркирующей трубки к коже. Затем один из концов этой трубки обрезают на уровне кожи, а потягивая за другой, извлекают опорную трубку целиком.

Новизна нашего предложения заключается в том, что впервые разработан и применен нетравматичный способ превентивной интраоперационной подготовки петли ободочной или подвздошной кишки для стомирования с ее маркировкой.

Подобным способом были промаркированы отделы ободочной кишки у 42 больных, оперированных в колопроктологическом отделении Краевой клинической больницы г.Краснодара по поводу рака прямой кишки. У 11 больных, на 3-7 день после операции - низкой передней резекции прямой кишки, брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной появились признаки несостоятельности кишечного анастомоза и некроза низведенной кишки. В операционной, под местной анестезией, в течение получаса была сформирована колостома способом, описанным выше. В дальнейшем послеоперационный период у этих пациентов протекал без осложнений. Больные выписаны с выздоровлением. У остальных 31 пациента осложнений в послеоперационном периоде не было. Трубку-маркировку у них удаляли на 5-6 день после операции, без каких-либо последствий и трудностей.

ПРИМЕР: Больная П, 54 лет, история болезни 935, прооперирована в колопроктологическом отделении Краевой клинической больницы г. Краснодара 14.05.01 по поводу рака прямой кишки III ст.. T₃N_M₀P₂ II кл. гр.. Была выполнена передняя резекция прямой кишки с анастомозом конец в конец. Затем на правой половине поперечной ободочной кишки был выбран и подготовлен участок кишки для наложения стомы. Сквозь сделанное окно брыжейки проведена опорная полихлорвиниловая трубка длиной 25 см. В левой верхне-боковой области живота скальпелем выполнен прокол передней брюшной стенки, через который на кожу выведены оба конца опорной трубки, охватывающей подготовленный к стомированию отдел ободочной кишки. Выведенные наружу концы опорной трубки зафиксированы к коже узловым швом. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период у больной протекал без осложнений. На 6 сутки после хирургического вмешательства трубку-маркировку удалили. Место прокола передней брюшной стенки, где располагалась опорная трубка, закрылось самостоятельно, без наложения шва. Больная выписана с выздоровлением.

Таким образом, предложенный способ позволяет избежать выполнения повторных хирургических вмешательств по стомированию тяжелых больных под наркозом, при наличии гнойно-септических осложнений. Сокращается время наложения и формирования лечебных кишечных свищей под местной анестезией. Исключается инвалидизация больных, обусловленная превентивными стомами. При неосложненном послеоперационном периоде в отдаленные сроки не требуются дополнительные хирургические операции по поводу закрытия илео- и колостом с восстановлением проходимости кишечного тракта.

Формула изобретения

Способ подготовки петли кишки для наложения кишечных стом при резекции прямой кишки, включающий мобилизацию петли ободочной или подвздошной кишки, отличающийся тем, что петлю мобилизуют проксимальнее анастомоза на длину, достаточную для выведения на переднюю брюшную стенку, охватывают ее без натяжения маркирующей трубкой и оставляют в брюшной полости, а концы трубки выводят через прокол брюшной стенки и фиксируют к коже, при развитии признаков несостоятельности анастомоза прокол брюшной стенки превращают в разрез, подтягивают петлю кишки за трубку и выводят в рану.