Способ радикальной позадилонной простатэктомии

 

Изобретение относится к области медицины. Выполняют двустороннюю тазовую лимфаденэктомию. Выделяют мочевой пузырь, предстательную железу. Рассекают тазовую фасцию, лонно-простатические связки. Выделяют и пересекают дорзальный венозный комплекс. Удаляют предстательную железу вместе с семенными пузырьками. Формируют уретральную трубку из боковой стенки мочевого пузыря. Сшивают уретральную трубку с уретрой с формированием угла между проксимальной частью уретры и мочевым пузырем. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают. Переднюю стенку мочевого пузыря фиксируют к культям лонно-простатических связок или надкостнице лонной кости. Способ позволяет уменьшить недержание мочи. 7 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, к урологии, конкретно к способам радикальной позадилонной простатэктомии, и может быть использовано при местно распространенных стадиях рака предстательной железы и хронических воспалительных заболеваниях простаты.

За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России, отмечено значительное увеличение темпов роста заболеваемости раком предстательной железы. По данным Б. П. Матвеева с соавт. (1999), рак предстательной железы в России по величине прироста (темп прироста - 31,4%) занимает второе место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легкого (5,0%) и желудка (10,2%). Особое внимание исследователей к проблеме рака предстательной железы связано не только с увеличением общего количества больных (в США и в Швеции рак предстательной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний), но и с ростом смертности от рака предстательной железы [12, 14].

За последние годы произошли положительные сдвиги в диагностике и лечении локализованного рака простаты. Сегодня большинству мужчин в США диагноз ставится на ранних стадиях и в более молодом возрасте. Продолжительность жизни мужчин также увеличилась. У мужчин в возрасте 65-70 лет существует 50% вероятность прожить еще 15 лет. Радикальная простатэктомия является идеальным методом лечения пациентов, которые могут быть излечены и проживут достаточно долго с положительным результатом данной операции. У данной группы пациентов отмечается самый высокий уровень качества жизни в послеоперационном периоде [1, 14].

В США за 2000 год выявлено 180 тысяч новых случаев рака предстательной железы и выполнено 120 тысяч радикальных позадилонных простатэктомий.

Известны способы проведения радикальной позадилонной простатэктомии, заключающиеся в двухсторонней лимфаденэктомии, мобилизации дорзального венозного комплекса, отсечения уретры от предстательной железы, удаления простаты с семенными пузырьками и формировании уретровезикального анастомоза. Однако для преодоления возможных послеоперационных осложнений авторы рекомендуют тщательное соблюдение анатомических ориентиров - анатомическая позадилонная простатэктомия [17], нервосберегающая методика [18], формирование уретральной спиралевидной трубки или формирование уретральной трубки производят путем удлинения уретры, моделируемой из стенки мочевого пузыря [7, 10]. В других способах с целью предупреждения послеоперационного недержания мочи проводят под сформированным анастомозом ленту, фиксирующуюся на передней брюшной стенке [8]. Другие авторы в качестве операций, предупреждающих недержание мочи в послеоперационном периоде, применяют методику восстановления передней - уретральной связки [10].

Однако данные способы сопровождаются одним из наиболее частых осложнений такого рода операций - недержанием мочи, которое по результатам различных авторов встречается в 8-19% случаев. Для предупреждения данного осложнения предлагается большое количество методик, суть которых - теми или иными способами увеличить внутриуретральное давление, что должно препятствовать недержанию мочи. Результаты проведенных операций различными авторами приведены в таблице.

Наиболее близким к предлагаемому по техническому выполнению и достигаемому положительному эффекту является способ радикальной позадилонной простатэктомии, включающий удаление простаты и последующее формирование шейки мочевого пузыря путем выкраивания прямоугольного лоскута из передней стенки мочевого пузыря и моделирования из него уретральной трубки, ушивание образовавшегося дефекта мочевого пузыря в поперечном направлении, дистальный конец сформированной трубки сшивают с уретрой. Однако и при таком методе выполнения простатэктомии у больных в послеоперационном периоде встречается недержание мочи.

Данную техническую задачу - снижение числа осложнений, связанных с недержанием мочи, достигают применением нового способа радикальной позадилонной простатэктомии, включающего двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию, выделение мочевого пузыря, предстательной железы, рассечение тазовой фасции и лонно-простатических связок, выделение и пересечение дорзального венозного комплекса, отсечение предстательной железы от уретры, удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками, формирование уретральной трубки из стенки мочевого пузыря, которая в последующем сшивается с уретрой, причем уретральную трубку формируют из боковой стенки мочевого пузыря, которую впоследствии сшивают с уретрой под острым углом, оставшийся дефект стенки мочевого пузыря ушивают в продольном направлении двухрядным швом, после чего переднюю стенку мочевого пузыря фиксируют двумя лигатурами к культям лонно-простатических связок или надкостнице лонной кости.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом или перидуральной анестезией. Нижнесрединный разрез передней брюшной стенки, выделяют переднюю стенку мочевого пузыря и тазовые пространства. Выполняют двухстороннюю лимфаденэктомию от бифуркации аорты, вдоль подвздошных сосудов удаляют всю клетчатку до запирательных отверстий вместе с лимфатическими узлами, стараясь не повреждать сосудисто-нервных образований. Удаляют клетчатку между лоном и мочевым пузырем. По обеим сторонам от предстательной железы рассекают тазовую фасцию, после чего перевязывают и пересекают лонно-простатические связки. Железа становится подвижной, что способствует мобилизации и перевязки дорсального венозного комплекса и пересечения уретры. Уретру берут на четыре шва - держалки нити ПГА 3/0 на атравматической игле. Мобилизация комплекса простата с семенными пузырьками от прямой кишки и отсекают предстательную железу от мочевого пузыря без сохранения шейки мочевого пузыря. В оба мочеточника устанавливают мочеточниковые катетеры, после чего из боковой стенки мочевого пузыря выкраивают прямоугольной формы лоскут шириной 2,0-2,5 см и длиной до 2,5-3,0 см (фиг. 1). Лоскут сшивают в продольном направлении слизистой внутрь на силиконовом катетере, так что формируется трубка (фиг.2 и 3). Дефект стенки мочевого пузыря, оставшийся после формирования трубки, ушивают как продолжение шва трубки в продольном направлении (фиг.4). На конце сформированного трубчатого фрагмента слизистая выворачивается и подшивается к наружной стенки тремя отдельными швами. Если во время отсечения простаты не было повреждения мочеточников, то на этом этапе мочеточниковые катетеры удаляют. Между сформированным трубчатым фрагментом и уретрой на катетере накладывают анастомоз четырьмя нитями, которые использовались для держалок. Уретра и сформированная трубка оказываются под острым углом (фиг.5 и 7). Для того чтобы сформированная трубка не деформировалась и не служила препятствием для тока мочи, стенка пузыря двумя швами нитей ПГА фиксируется к культям лонно-простатических связок или надкостнице лонных костей (фиг.6). Тракцию за катетер Фоли не производят для избежания деформации шейки пузыря. Операционную рана ушивают с оставлением трубчатых дренажей.

Обоснование операции. Сохранение шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры, по данным разных авторов, способствует уменьшению частоты образования стриктур уретровезикального анастомоза, развитию недержания мочи и может способствовать раннему восстановлению контроля за мочеиспусканием. Этот вид операции имеет свои строгие показания: 1) отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты, 2) отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты), 3) отсутствие средней доли, 4) ПСА<10 нг/мл (Lee et al., 1997) [12].

Robert Marcovich, Kirk J. считают показаниями к методике с сохранением шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии стадии рака простаты рТ1 и рТ2, в случаях рака другой распространенности показана стандартная операция, так как в этом случае опасность положительного края значительно ниже [14].

Одним из основных механизмов удержания мочи является повышенное внутриуретральное давление. Формируя трубку из боковой стенки мочевого пузыря и сшивая эту трубку с уретрой под острым углом, мы достигаем следующего: во-первых, удлиняем уретру, повышая тем самым давление в ее просвете, что препятствует свободному попаданию мочи в уретру; во-вторых, действие гидростатического столба жидкости через внутреннее отверстие в сформированной трубке не прямо по ходу уретры, а под углом, так что составляющая этой силы меньше, чем при прямом воздействии (фиг.7).

Пример 1. Больной Щ. 65 лет госпитализирован в урологическое отделение госпитальной хирургической клиники с предварительным диагнозом ДГП. При поступлении основная жалоба на учащенное малыми порциями мочеиспускание, периодически боли во время мочеиспускания. IPSS - 23 балла, QOL - 5 баллов. Простатоспецифический антиген 19,6 нг/мл. Пальцевое ректальное исследование: тонус сфинктера прямой кишки не нарушен. Предстательная железа равномерно увеличена в размерах, междолевая борозда не определяется. Железа туго эластической консистенции, в левой доле участок каменистой консистенции до 1,5 см в диаметре болезненный. Лабораторные показатели в пределах нормальных для данного возраста величин. По результатам трансректального УЗИ предстательной железы определяются признаки опухолевого поражения предстательной железы без признаков прорастания капсулы железы, признаки хронического везикулита. Выполнена ЯМР компьютерная томография: увеличенных тазовых лимфатических узлов не обнаружено, данных за прорастания капсулы предстательной железы нет. Промежностная мультифокальная биопсия простаты под ТРУЗИ наведением в левой доле по результатам гистологического исследования выявлена мелкоацинарная светлоклеточная аденокарцинома. Изотопная остеосцинтиграфия: сцинтиграфическая картина характерна для дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Проведенные дополнительно рентгенологические методы обследования данных за метастатические поражения внутренних органов не выявило. По результатам урофлоуметрического исследования Q_max - 6 мл/с, эффективный объем мочевого пузыря 150 мл. По результатам проведенных исследований больному выставлен диагноз: рак предстательной железы T₁N₀M₀. Больному выполнена операция радикальная позадилонная простатэктомия с двухсторонней лимфаденэктомией. Во время операции обращает внимание прочная связь семенных пузырьков с окружающей клетчаткой и стенкой мочевого пузыря, заподозрено прорастание опухоли в семенные пузырьки, поэтому выполнить операцию с сохранением шейки мочевого пузыря признано невозможным. После удаления предстательной железы с семенными пузырьками выполнена катетеризация обоих мочеточников. На правой боковой поверхности выкроен лоскут шириной 2,5 см и длиной 2,5 см, на силиконовом катетере 14 Fr, выполнено моделирование трубчатого фрагмента лигатурами ПГА 3/0 на атравматической игле, ушивание отдельными швами через все слои до основания лоскута. Оставшийся дефект стенки пузыря ушит в продольном направлении - как продолжение шва сформированной трубки. Через уретру проведен катетер Фоли 14 Fr в мочевой пузырь и четырьмя швами на 0, 3, 6 и 9 часах нитью 3/0 ПГА на атравматической игле сформирован уретровезикальный анастомоз. Между передней стенкой мочевого и культями лонно-простатических связок наложены два шва. Проверка гемостаза и герметичности швов. Ушивание операционной раны с оставлением двух трубчатых дренажей через подвздошные области. Продолжительность операции 2 часа 55 минут, объем кровопотери около 800 мл. По результатам гистологического исследования операционного материала в краях резецированного материала опухолевого роста не обнаружено. В предстательной железе светлоклеточная аденокарцинома предстательной железы, обнаружено прорастание опухоли в семенные пузырьки. Поражения лимфатических узлов не обнаружено. Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения, T_3cN₀Mx. Послеоперационный период протекал без осложнений. Промокание повязок по дренажам до двух суток. Уретральный катетер удален на 21 сутки. Признаки недержания мочи имели место только первые сутки после удаления уретрального катетера с последующим восстановлением адекватного мочеиспускания. При проведении через 6 недель после удаления катетера урофлоуметрического исследования Q_max 12 мл/с. Субъективно больной удовлетворен результатами проведенной операции.

По предлагаемой методике операция выполнена 4 больным. У всех больных самостоятельное мочеиспускание и не отмечено недержания мочи. Таким образом, предлагаемый способ радикальной позадилонной простатэктомии в случаях, когда невозможно сохранение шейки мочевого пузыря при больших размерах предстательной железы (объем больше 60 мл), либо в случаях распространения процесса выше, чем Т₂, позволяет увеличить внутриуретральное давление за счет - удлинения уретры - формирования угла между проксимальной частью уретры и мочевым пузырем, что способствует снижению числа послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни оперированных пациентов.

Литература 1. Степанов В.Н., Гориловский Л.М. Рак предстательной железы // Пленум правления Российского общества урологов. Материалы Омск, 1999 - М., 1999 - С. 5-24.

2. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. Непосредственные результаты и осложнения простатэктомии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. Уфа, 25-27 июня 2001 - Уфа, 2001 - С. 17-18.

3. Алексеев Б. Я. , Русаков И.Г. Лечение локализованного рака предстательной железы: выбор тактики, результаты лечения.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. Уфа, 25-27 июня 2001 - Уфа, 2001 - С. 18-23.

4. Медведев В.Л., Костюков С.И., Вакуленко И.Т., Стрионов С.И. Новая технология в хирургии рака предстательной железы// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. Уфа, 25-27 июня 2001 - Уфа, 2001 - С. 72-74.

5. Петров С.Б. Велиев Е.И. Удержание мочи у пациентов при выполнении радикальной позадилонной простатэктомии// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. Уфа, 25-27 июня 2001 - Уфа, 2001 - С. 85-86.

6. Лоран О. Б. Радикальная позадилонная простатэктомия // Пленум правления Российского общества урологов. Материалы Омск, 1999 - М., 1999 -С. 205-208.

7. Братчиков О. И. , Бабенко В.В., Шумакова Е.А., Ильченко В.А. Новый способ радикальной простатэктомии с замещением шеечно-уретрального сегмента спиралевидно-трубчатым комплексом // Пленум правления Российского общества урологов. Материалы Омск, 1999 - М., 1999 - С. 5-24.

8. Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов С.И., Идрисов Ш.Н. и др. Интраоперационная профилактика недержания мочи после радикальной простатэктомии // Пленум правления Российского общества урологов. Материалы Омск, 1999 - М. , 1999 - С. 230.

9. Серняк П.С., Серняк Ю.П., Криштопа М.В. Хирургическое лечение местнораспространенного рака предстательной железы// Пленум правления Российского общества урологов. Материалы Омск, 1999 - М., 1999 - С. 241.

10. Хинман Ф. Оперативная урология. М. "ГЭОТАР-МЕД", 2001.

11. Хомерики Г.Г., Синюхин В.Н., Камалов А.А. Сохранение лонно-простатических связок и восстановление передне-уретральной связки при радикальной позадилонной простатэктомии как профилактика недержания мочи//Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных докладов. 1-й конгресс профессиональной ассоциации андрологов России 22-26 апреля Кисловодск - Дамбай, 2001 -С. 56-57.

12. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. - М., 1999.

13. Оперативная урология. Руководство. Под редакцией Н.А. Лопаткина. - М., 1986.

14. Руководство по урологии. Под редакцией Н.А. Лопаткина. - М., 1998. Т. 3.

15. Hubert J., Dieter H. Seminal vesicle-sparing radical prostatectomy: a novel concept to restore early urinary continence// Urology -Volume 55 -P. 820-824.

16. Robert Marcovich, Kirk J. Wojno, John T. Wei, Mark A. Rubin, James E. Montie, Martin G. Sanda. Bladder neck-sparing modification of radical prostatectomy adversely affects surgical margins in pathologic T3a prostate cancer // Urology -Volume 55 -P. 904-908.

17. Mitchell S. , Steiner M.D. Continence-preserving anatomic radical retropubic prostatectomy / Urology - Volume 55:3 -P. 427-435.

18. Walsh P. , Retik A. B. , Stamey T.A. Anatomic radical retropubic prostatectomy: an update after 2,000 cases. In: Walsh P.C. Campbell's Urology, Update 21. P. 1-14

Формула изобретения

Способ радикальной позадилонной простатэктомии, включающий двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию, выделение мочевого пузыря, предстательной железы, рассечение тазовой фасции и лонно-простатических связок, выделение и пересечение дорзального венозного комплекса, отсечение предстательной железы от уретры, удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками, формирование уретральной трубки из стенки мочевого пузыря, которую в последующем сшивают с уретрой, отличающийся тем, что уретральную трубку формируют из боковой стенки мочевого пузыря, которую впоследствии сшивают с уретрой с формированием угла между проксимальной частью уретры и мочевым пузырем, оставшийся дефект стенки мочевого пузыря ушивают в продольном направлении двухрядным швом, после чего переднюю стенку мочевого пузыря фиксируют двумя лигатурами к культям лонно-простатических связок или надкостнице лонной кости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8