Способ замещения хорд атриовентрикулярных клапанов сердца

 

Изобретение относится к медицине, кардиохирургии. Для операции используют только часть створки клапана с папиллярной мышцей, обшитой синтетической тканью. Ткань выводят через надсечку в стенке желудочка на его наружную поверхность. Часть протезируемой створки фиксируют к дефекту створки клапана пациента. Выполняют гидродинамическую пробу. Фиксируют синтетический материал швами на наружной поверхности сердца. Ушивают сквозную надсечку в стенке желудочка. Способ позволяет сохранить часть собственной створки больного, предотвратить распространение процессов фиброза и кальциноза. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.

В хирургической практике достаточно часто встречаются ситуации, когда поражен не весь атриовентрикулярный клапан, а одна из его створок, отсутствует часть хорд створки. В таком случае выполняют реконструктивную клапаносохраняющую операцию (моно- или бикуспидализация клапана), протезирование хорд с помощью нитей Гор-Текс, полоски консервированного ксеноперикарда, либо протезирование клапана биологическим или механическим протезом.

В последнее время появились работы по частичному протезированию клапанов с использованием митральных алло- и ксенопротезов (Dosssche К., Vanermen Н., Wellens F. Partial mitral replacement with a mitral homograft in subacute endocarditis. Thorac. Cardiovasc. Surgeon, 1994, Vol.42, p.240-242).

Известен способ частичного протезирования атриовентрикулярных клапанов посредством имплантации створки митрального аллопротеза (Revuelta J.M., Cagigas J.C., Bernal L.M. et al. Partial replacement of mitral valve homograft: An experimental study. J. Thorac. cardiovasc surg.-1992, Vol. 104, p.1274-1279). Иссеченную переднюю створку митрального клапана с хордами и папиллярной мышцей, стерилизованную в растворе глутарового альдегида, помещают в позицию имплантируемой створки одного из атрио-вентрикулярных клапанов. Сначала фиксируют хордальный аппарат посредством прямого сшивания папиллярных мышц протеза и клапана пациента при помощи П-образных швов на прокладках. Потом фиброзное кольцо передней створки фиксируют непрерывным швом к фиброзному кольцу клапана.

После имплантации аллоклапана он достаточно быстро разрушается, появляется недостаточность протеза с развитием кардиомегалии и сердечной недостаточности. Причинами разрушения клапана является отрыв хорд и прорезывание папиллярных мышц, фиксированных отдельными П-образными швами на прокладках, невозможность достоверно точно установить длину подклапанного аппарата в силу трудности доступа в полость желудочка через соответствующее предсердие, относительной узости фиброзного кольца, недостаточной длины донорского хордального аппарата. Вследствие этого возникает неполное смыкание створок либо их пролапс. Кроме того, плохая визуализация операционного поля определяет появление хирургических ошибок, перекрута папиллярных мышц или неправильной их фиксации, повреждение главных хорд, что определенным образом дискредитирует метод. Хорды аллоклапана часто прикрепляются к множественным головкам папиллярных мышц, объединение которых в единый комплекс проблематично, так как необходимо иссечение добавочных хорд, что значительно ухудшает характеристики клапана.

Задачей изобретения является повышение срока работоспособности атриовентрикулярного клапана сердца.

Поставленная задача достигается за счет использования части передней створки митрального клапана крупного рогатого скота или свиньи с хордальным аппаратом и папиллярной мышцей, являющейся "физиологичной", а главное - моделируемой в зависимости от потребностей конкретного пациента.

Биологический протез для замещения хорд атриовентрикулярных клапанов сердца представляет собой запирательный элемент в виде передней створки митрального клапана крупного рогатого скота с соответствующей частью фиброзного кольца. Папиллярную мышцу обшивают синтетической тканью с оставлением свободных концов длиной 40-50 мм для фиксации к стенке желудочка сердца. Опорным кольцом является собственное фиброзное кольцо клапана пациента.

На чертеже дан фрагмент атриовентрикулярного клапана сердца с подшитым протезом. Запирательный элемент представлен створкой (1) атриовентрикулярного клапана с подшитой к ней частью створки (2) митрального клапана крупного рогатого скота, местом соединения створки клапана и протеза (3), фиброзным кольцом (4), папиллярной мышцей (5) протеза, обшитой вокруг синтетическим материалом (6), хордой (7) протеза.

Способ осуществляют следующим образом. Производят ревизию пораженного клапана и створок. Короткие хорды и папиллярные мышцы без хорд иссекают, определяют зону створки без хордального аппарата. Накладывают П-образный шов на стенку левого желудочка в бессосудистой зоне в проекции имплантации папиллярной мышцы протеза. Надсекают стенку левого желудочка, через образовавшееся отверстие диаметром 2-3 мм выводят наружу синтетический материал, подшитый к головке папиллярной мышцы протеза. Выкраивают часть створки протеза в соответствии с пораженным участком по длине и ширине. Адаптируют створку ксенопротеза и подшивают к зоне дефекта створки при помощи непрерывного обвивного шва. После этого проводят гидродинамическую пробу на соответствующем клапане, по уровню "всплывания" створки и степени остаточной регургитации регулируют длину образованных неохорд клапана. После достижения необходимой коаптации створок синтетический материал фиксируют на наружной поверхности сердца швами с одновременным ушиванием сквозного отверстия в левом желудочке.

Использование части створки ксеноклапана является физиологичным методом коррекции порока, сохраняется часть собственной створки больного, предотвращается распространение процессов фиброза и кальциноза на основные створки, можно регулировать длину хордального аппарата, добиваться максимальной коаптации створок. Створку моделируют на операционном столе соответственно дефекту пораженной створки, фиброзное кольцо клапана пациента остается интактным, что создает предпосылки для его роста особенно у маленьких детей. Отсутствует необходимость в наличии основного ориентира и субстрата для подшивания головки папиллярной мышцы протеза, что особенно важно у больных с врожденными пороками сердца. Сохранение собственных непораженных створок клапана, отсутствие необходимости имплантации искусственного протеза, отсутствие пожизненного приема антикоагулянтов - значительное преимущество данного способа коррекции.

Пример конкретного выполнения.

В эксперименте использовали сердце больного 12 лет с врожденной митральной недостаточностью. Вскрывали левое предсердие. Первым этапом проводили ревизию створок и хордального аппарата пораженного клапана. Отмечали отсутствие хорд к средней части передней створки митрального клапана. К створке в области передней и задней комиссур крепились короткие, толстые хорды, значительно ограничивающие ее подвижность. Короткие хорды иссекали. Накладывали П-образный шов на стенку левого желудочка в бессосудистой зоне в проекции имплантации папиллярной мышцы ксенопротеза. Использовали консервированную в 1% растворе глутарового альдегида переднюю створку митрального клапана теленка. Головка папиллярной мышцы была обшита синтетической тканью с оставлением свободных концов длиной 35 мм. Скальпелем в области П-образного шва прокалывали стенку левого желудочка, через образовавшееся отверстие диаметром 2 мм выводили наружу синтетический материал, подшитый к головке папиллярной мышцы протеза. Иссекали избыточную часть створки ксенопротеза, адаптируя оставшуюся часть в соответствии с длиной передней митральной створки больного, подшивали непрерывным обвивным швом. Проводили гидродинамическую пробу на клапане, по уровню "всплывания" передней створки и степени остаточной регургитации регулировали длину образованных неохорд клапана. После достижения полной коаптации створок синтетический материал (неохорды) фиксировали на наружной поверхности сердца швами с одновременным ушиванием сквозного отверстия в левом желудочке сердца. Ушивали разрез левого предсердия.

Предложенный способ замены отсутствующих хорд атриовентрикулярных клапанов сердца является простым, недорогим. По данной методике можно замещать хорды обеих створок митрального и трикуспидального клапанов. Данный способ можно применять в клинике при коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца и больных ишемической болезнью сердца при сочетанной патологии.

Формула изобретения

Способ замещения хорд атриовентрикулярных клапанов сердца, включающий помещение имплантируемой створки клапана сердца с хордальным аппаратом в позицию пораженной створки, отличающийся тем, что для операции используют только часть створки с папиллярной мышцей, обшитой синтетической тканью, которую выводят через надсечку в стенке желудочка на его наружную поверхность, а часть протезируемой створки фиксируют непосредственно к дефекту створки клапана пациента, и после выполнения гидродинамической пробы синтетический материал фиксируют швами на наружной поверхности сердца с одновременным ушиванием сквозной надсечки в стенке желудочка.

РИСУНКИ

Рисунок 1