Способ диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии. Способ позволяет повысить объективность и точность диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда (ИМ). Проводят периодический забор крови пациента в течение суток, готовят пробы сыворотки крови, определяют значения концентрации миоглобина в них радиоиммунным методом и фиксируют их в динамике, выбирают из полученного значимые величины концентрации миоглобина и сравнивают их с контрольными, по которым судят о наличии и виде патологии, при этом забор крови, приготовление проб и последовательно другие вышеуказанные процедуры проводят непосредственно после поступления пациента в медицинское учреждение первый раз, с последующим периодическим повторением их в течение первых шести часов и судят о наличии нестабильной стенокардии при сохранении величин концентрации миоглобина в диапазоне 80 - 200 нг/мл в течение первых шести часов, а для диагностики ИМ продолжают вышеуказанные процедуры в течение первых суток и при сохранении величин концентрации от 150 до 300 нг/мл в течение суток судят о наличии ИМ.

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано при дифференциальной диагностике нестабильной стенокардии и мелкоочагового (без зубца Q) инфаркта миокарда (ИМ) у больных кардиологического профиля, а также проведения соответствующей коррекции комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в госпитальном и постгоспитальном периодах.

Известны способы диагностики нестабильной стенокардии [1, 2, 3, 4, 5]. Нестабильная стенокардия - это период обострения ИБС, характеризующийся высокой опасностью развития крупноочагового ИМ и выражающийся в качественном изменении приступов стенокардии, прежде всего в появлении стенокардии покоя. Вне приступов боли в этом периоде на протяжении суток и более отмечаются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ [1].

Выделение нестабильной стенокардии как особого состояния вызвано необходимостью разработки организационных и лечебных мероприятий, которые могли бы, если не предупредить развитие ИМ, то по меньшей мере сделать его течение более благоприятным, а также уменьшить частоту внезапной смерти.

Известен также способ диагностики стенокардии [2], основанный на анализе жалоб больного, интенсивности и длительности ангинозных болей, их иррадиации, связи с физической нагрузкой, наблюдаемых при приступе ишемии миокарда. Главным из перечисленного для диагностики нестабильной стенокардии является изменение характера приступов. Поэтому нестабильным признают состояние больного, у которого приступы стенокардии редки (1 раз в 6-7 дней), если они отличаются от имевших ранее или появились впервые в жизни и, если в межприступном периоде отмечается изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ.

Недостатками этого способа является субъективность оценки больным своих ощущений и вследствие этого недостаточная объективность получаемых данных.

Известен также электрокардиографический способ диагностики стенокардии [3] , заключающийся в регистрации электрических потенциалов с поверхности тела пациента, использующий в качестве объективных критериев ишемии миокарда признаки, указывающие на нарушение электрофизиологических и обменных процессов в зонах недостаточного кровоснабжения миокарда.

Недостатком данного способа является необъективность, так как указанные изменения кратковременны, частота их выявления невысока. К тому же в силу интегральности отражения биоэлектрической активности клеток миокарда трудности интерпретации изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ у больных гипертонической болезнью, особенно у лиц, имеющих на ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ, не позволяют дифференцировать ишемию от повреждения и достаточно четко объективизировать это разделение.

Известен также сцинтиграфический метод диагностики ишемии миокарда при стенокардии [4] , заключающийся во внутривенном введении радиоактивного индикатора - 201Т1 (или его аналогов) и оценке накопления и перераспределения его в мышце сердца.

Недостатками данного способа являются: зависимость выявляемых дефектов перфузии от локализации коронарного стеноза, степени и числа атеросклеротически стенозированных коронарных артерий; лучевая нагрузка на пациента, ограничивающая кратность проведения исследований в динамике; необходимость применения специализированного дорогостоящего детектирующего устройства - гамма - камеры.

Кроме того, недостатками названных способов при всех их положительных чертах является невозможность обойтись одной общей методикой для разграничения пациентов по типу заболевания. Это приводит к замедлению срока начала целенаправленного лечения, к удорожанию процесса исследования, к назначению инвазивных процедур без необходимости.

Поэтому в качестве наиболее близкого аналога следует привести два: - один как способ диагностики нестабильной стенокардии, - другой как способ диагностики инфаркта миокарда.

Наиболее близким способом диагностики нестабильной стенокардии к заявляемому техническому решению является способ [5], заключающийся в анализе динамики миоглобина сыворотки крови (Мг) после проведения нагрузочной пробы и до нее. Суть этого способа заключается в отборе проб крови пациента до и после выполнения нагрузочной пробы через 6, 12 и 24 ч, проведения радиоиммунного анализа и измерении концентрации сывороточного миоглобина, оценки полученных данных с фиксацией значений более 80 нг/мл. Причем в качестве пробы выбирают велоэргометрическую. Способ позволяет произвести дифференциальную диагностику стабильной и нестабильной форм стенокардии.

Недостатками данного способа является то обстоятельство, что его можно применять только в случае достижения стабилизации состояния больного, но не для дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда в остром периоде (первые сутки) в силу наличия прямых противопоказаний проведения ВЭМ пробы в этот период.

Наиболее близким аналогом для способа диагностики ИМ является [6]. Суть данного способа заключается в заборе крови пациента в течение суток, готовят пробы сыворотки крови, проводят радиоиммунный анализ содержания миоглобина в сыворотках крови пациента, определяют значения концентрации миоглобина, фиксируют их в динамике и сравнивают с контрольными. При этом за контрольное значение здоровых лиц принимают концентрацию 54,25±2,2 нг/мл (от 40 до 87 нг/мл), а средний уровень концентрации Мг у больных с ИМ в первые сутки составляет 1027,7±53,9 нг/мл.

Недостатками данного способа является то, что он применяется на поздних (более шесть часов от момента приступа острой коронарной недостаточности) стадиях заболевания и в силу этого не позволяет дифференцировать нестабильную стенокардию от мелкоочагового ИМ.

Задачей заявляемого изобретения является повышение объективности и точности определения патологии и ее вида: нестабильная стенокардия или ИМ при упрощении способа и соблюдении безопасности пациента в процессе исследования.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда, при котором периодически повторяют забор крови пациента в течение суток, готовят пробы сыворотки крови, определяют значения концентрации миоглобина в них радиоиммунным методом и фиксируют их в динамике, выбирают из полученного значимые величины концентрации миоглобина и сравнивают их с контрольными, по которым судят о наличии и виде патологии, при этом забор крови, приготовление проб и последовательно другие вышеуказанные процедуры проводят непосредственно после поступления пациента в медицинское учреждение первый раз, с последующим периодическим повторением их в течение первых шести часов и судят о наличии нестабильной стенокардии при сохранении величин концентрации миоглобина в диапазоне от 80 до 200 нг/мл в течение первых шести часов, а для диагностики ИМ продолжают вышеуказанные процедуры в течение первых суток и при сохранении величин концентрации от 150 до 300 нг/мл в течение суток судят о наличии ИМ.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом: готовят ряд реакционных пробирок из расчета: две пробирки для определения общей внесенной активности, двенадцать пробирок - для построения калибровочной кривой и по две пробирки на каждую анализируемую сыворотку.

В калибровочные пробирки вносят по 20 мкл стандартов миоглобина, содержащих соответственно: 0; 9,5; 47,5; 143; 475; 1140 нг/мл, а в опытные - по 20 мкл сывороток пациента.

Во все пробирки добавляют 300 мкл меченого 125I-Мг.

Перемешивают содержимое пробирок с помощью вихревого смесителя в течение 3-5 с. Инкубируют пробирки в течение 60 мин при комнатной температуре и постоянном встряхивании (280 об/мин) на горизонтальном шейкере.

По окончании инкубации тщательно удаляют содержимое всех пробирок с помощью водоструйного насоса, кроме предназначенных для измерения общей активности.

Определяют скорость счета радионуклида 125-I в каждой паре на гамма-счетчике. Время счета - одна минута.

Рассчитывают среднее арифметическое значение скорости счета радионуклида в каждой паре пробирок: с общей внесенной активностью, с калибровочными и анализируемыми пробами.

Строят в линейных координатах калибровочную кривую, откладывая по оси абсцисс концентрацию Мг, а по оси ординат - соответствующее среднее значение скорости счета. Через полученные точки проводят плавную кривую.

Определяют содержание миоглобина в анализируемых образцах крови. Для этого по оси ординат откладывают среднее арифметическое значение скорости счета радионуклида в пробирках, содержащих пробы пациента. Через полученную точку проводят прямую, параллельную оси абсцисс, до пересечения с калибровочной кривой. Из точки пересечения опускают перпендикуляр до пересечения с осью абсцисс, где определяют значение Мг в анализируемых пробах. Аналогично определяют содержание миоглобина в остальных пробах.

После определения концентраций миоглобина проводят анализ полученных данных. При этом судят о наличии нестабильной стенокардии при сохранении величин концентрации миоглобина в диапазоне от 80 до 200 нг/мл в течение первых шести часов, а сохранение величин концентрации Мг в течение суток в диапазоне от 150 до 300 нг/мл свидетельствует о наличии мелкоочагового ИМ.

Для клинической проверки предлагаемого способа было обследовано 255 больных в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 49,4±0,8 лет), 150 человек с диагнозом стенокардия, 50 с диагнозом мелкоочаговый ИМ, 26 с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, 16 с гипертонической болезнью 2 стадии и 13 с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника с корешковыми проявлениями и болями в области сердца.

Для решения поставленных задач в исследование включили больных с обострением стенокардии, отвечавших следующим критериям: 1. Наличие болевого приступа, потребовавшего введения анальгетиков, что заставило заподозрить ОИМ.

2. Появление стенокардии напряжения или стенокардии покоя впервые в жизни.

3. Изменение характера приступов стенокардии в виде увеличения их интенсивности, длительности, уменьшение или исчезновение реакции на прием нитроглицерина и/или увеличение (более чем в 2 раза) числа приступов стенокардии без изменения их характера.

Симптомы изменившегося характера заболевания проявлялись в течение 1-4-х недель, предшествовавших госпитализации. Для сравнения обследовались больные хронической стабильной стенокардией с учащением числа приступов стенокардии менее чем в 2 раза. Контрольная группа больных с функциональной патологией, которую было необходимо дифференцировать со СК, позволила определить показатели чувствительности и специфичности в отношении коронарографии и биохимических методик.

Длительность заболевания до 1 года отмечены у 15% обследованных, остальные имели более продолжительный анамнез. Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 75 (или 36,6%) обследованных. У большинства больных перенесенные ИМ были интрамуральными и лишь 29 из числа обследованных имели рубцовые изменения, зубец Q на ЭКГ, свидетельствовавшие о перенесенном крупноочаговом ИМ в прошлом. Наиболее частой из сопутствующих болезней была гипертоническая болезнь (ГБ). Ее частота составляла 55%. Частыми были изменения в позвоночнике - остеохондроз отмечен у 57% больных. Хронический бронхит (в 23 случаях), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (18 больных), хронический холецистит (14 случаев) и тиреотоксикоз (в одном).

Вновь возникших изменений на ЭКГ среди обследуемых больных при госпитализации не отмечалось, а имеющиеся изменения по ST-T были "неспецифичными".

Наряду с традиционным опросом, сбором анамнеза на основании формализованного опросника, разработанного Э. Ш. Халфен, проводилось общеклиническое обследование: общий анализ крови и мочи, регистрацию ЭКГ в 12 отведениях в покое и во время болевого приступа, которое затем дополнялось коронарной ангиографией, эхокардиографией, определением уровня холестерина и триглицеридов в крови, фибриногена, протромбина, глюкозы крови, креатинина и b2-микроглобулина в сыворотке крови и моче. Для получения биохимического подтверждения ишемического повреждения миокарда всем больным было проведено серийное определение уровня миоглобина сыворотки крови, активности ферментов крови (креатинфосфокиназы, MB фракции креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, гидроксибутиратдегидрогеназы, аспартатамино-трансферазы).

Гиперхолестеринемия и b-липопротеидемия отмечалась у 55% больных, уровень фибриногена был повышен в 41% случаев, что являлось условием повышенного тромбообразования при НСК. Была исключена патология почек, которая могла повлиять на замедление элиминации белков-маркеров некроза миокарда, в частности МГ. С этой целью определялся уровень b2-микроглобулина в сыворотке крови и моче (ни в одном случае он не должен был превышать верхних границ нормы - 2,4 мкг/л в крови и 0,05 мг/л в моче.

Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ PC XT 486 при помощи пакета прикладных программ MED.STAT. Для обработки данных применялись методы вариационной статистики. Для сравнительного анализа использовались методики критериев согласия х, корреляционный анализ. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента.

Уточнены референтные значения уровня МГ у лиц контрольной группы (нейроциркуляторная дистония, кардиалгии). Они составили 37,4±1,7 нг/мл (с размахом колебаний от 9,1 до 65,8 нг/мл). При стабильной стенокардии неоднократный забор крови в момент развития приступа и в динамике не позволил выявить существенных отличий уровня МГ от контрольной группы, он составил 44,3±4,5 нг/мл.

Исследование изменений уровня МГ у больных НСК позволило выявить обязательное его повышение выше 80 нг/мл, не характерное для стабильной стенокардии, составившее в среднем 136,2±9,2 нг/мл (диапазон от 80 до 200 нг/мл). Среди больных НСК с увеличением длительности и интенсивности болевого синдрома однократное определение уровня МГ позволяло с 90% вероятностью выявлять умеренно выраженную транзиторную гипермиоглобинемию. Динамическое определение уровня МГ крови позволяет выявить пики гипермиоглобинемии практически у всех больных в остром периоде НСК. В группе больных с мелкоочаговым ИМ концентрация Мг составила в среднем 208,3±15,1 нг/мл (диапазон от 150 до 300 нг/мл).

Параллельное МГ определение активности ряда ферментов показало более низкую их чувствительность. Активности ЛДГ, ACT, КФК, изменявшиеся в 35% случаев, не выходили за пределы границ "серой зоны". Рост активности высокоспецифичного в отношении тканей миокарда МВ-КФК сопутствовал гипермиоглобинемии, но был также менее выражен, пик его активности наблюдался на 12-м часу исследования. Чувствительность Мг была значительно выше рассмотренных ранее методов и достигала 90%.

Примеры конкретного применения предлагаемого способа.

Пример 1. Больной Т. В.И., 55 лет. История болезни N13923. Поступил в клинику в момент приступа острой коронарной недостаточности с жалобами на чувство жжения за грудиной на фоне психоэмоциональной нагрузки, длительностью приступа 15 мин, которые были купированы внутримышечной инъекцией наркотических анальгетиков. Болен ИБС стенокардией напряжения II функционального класса в течение 2 лет. Обострение заболевания имело место в течение двух дней перед госпитализацией. Обострение выражалось в учащении приступов стенокардии, изменении причин, провоцирующих боль (стали возникать при ходьбе по ровной местности до 200 метров, в покое). Приступы стали более затяжными. Так, если в предыдущее время длительность приступа стенокардии не превышала 5 мин и боль быстро купировалась приемом нитроглицерина, то теперь длительность ангинозного приступа возросла до 15 мин. Боль плохо купируется приемом нитроглицерина, оставляя за собой "остаточную" боль тупого характера. На ЭКГ: ритм синусовый - 85 в минуту. Электрическая ось сердца - 30. Изменения зубца Т в отведениях V5-V6. Сегмент ST - на изолинии. Биохимические исследования: КФК 205 ед/л. Холестерин 188 мг/дл. Лейкоциты 6,3•10•6. СОЭ 7 мм/ч. При обследовании по предлагаемому способу: концентрация Мг составила - 140, 180, 125, 175, 64, 80 нг/мл соответственно. Был поставлен диагноз: ИБС нестабильная стенокардия. При наблюдении в динамике и лечении состояние больного стабилизировалось и стало соответствовать клинической картине стенокардии напряжения II функционального класса.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволило диагностировать нестабильный характер стенокардии на основании изменений клинической картины и изменений концентраций Мг на протяжении первых 6 ч госпитализации, свидетельствовавших о нарушении целостности мембран кардиомиоцитов, не достигших значений и длительности сохранения повышения концентраций, характерных для ИМ. Это же подтвердило и отсутствие изменений на ЭКГ, характерных для нетрансмурального ИМ, а также быстрая стабилизация клинического состояния пациента.

Пример 2. Больной Ф.В.К., 39 лет. Поступил с жалобами на боли за грудиной интенсивного характера. Ухудшение состояния наблюдается в течение месяца, предшествовавшего госпитализации в клинику, когда боли стали отмечаться в покое, при эмоциональных нагрузках, возросла их интенсивность и продолжительность. После последнего психоэмоционального напряжения на работе через 2 ч был доставлен в клинику с жалобами на: боли за грудиной давящего характера, продолжительностью до 15 мин, возникающие при незначительной физической нагрузке, не купирующиеся приемом нитроглицерина. На ЭКГ: ритм синусовый, 80 в минуту. Электрическая ось сердца расположена горизонтально, признаки гипертрофии левого желудочка. Изменений сегмента ST и по зубцу Т не отмечается. Биохимические исследования: КФК 215 ед/л. Холестерин 209 мг/дл. Лейкоциты 6,6•10•6. СОЭ 4 мм/ч. При обследовании по предлагаемому способу: концентрация Мг составила - 80, 110, 130, 181, 230, 160 нг/мл соответственно. Был поставлен диагноз: ИБС мелкоочаговый (не Q) инфаркт миокарда. Диагноз подтвержден появившимися в последующем периоде изменениями на ЭКГ. Зубец Т стал отрицательным в отведениях III, aVF, V5-V6, глубиной до 3 мм, симметричным; а также изменениями реакции СОЭ, появлением лейкоцитоза, свидетельствующим о наличии резорбционно-некротического синдрома.

Таким образом, исходная клиническая картина и изменения на ЭКГ не позволяли дифференциировать эти два случая в первые 3 суток от момента госпитализации. И только применение предлагаемого способа позволило четко разграничить эти состояния.

Источники информации 1. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия. Диагностика, клинические варианты, принципы лечения. / Методические рекомендации. М., 1988, 19 с.

2. Стенокардия / Под ред. Д. Джулиана. М., Медицина, 1980, с.53-95.

3. Goldhammer S. , Schef D. Electrokardiographische untersuchungen bei kranker mit angina pectoris ("ambulatotischer typus"). - Leit-schrift fur Klinische medizin., 1933, 122-134.

4. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. Томск, Изд-во Том. ун-а, 1997, с.140-186.

5. Подземельников Е. В. , Бебешко С.Я. Способ диагностики стабильной и нестабильной форм стенокардии. RU 2111697. Бюл. Патенты РФ, 1998; 15.

6. Иванов С.Г., Орлов В.Н., Булгаков С.А. Определение концентрации миоглобина в крови - метод ранней диагностики инфаркта миокарда. Терапевтический архив, 1981, N4, с.11-12.

Формула изобретения

Способ диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда (ИМ), при котором периодически повторяют забор крови пациента в течение суток, готовят пробы сыворотки крови, определяют значения концентрации миоглобина в них радиоиммунным методом и фиксируют их в динамике, выбирают из полученного значимые величины концентрации миоглобина и сравнивают их с контрольными, по которым судят о наличии и виде патологии, отличающийся тем, что забор крови, приготовление проб и последовательно другие вышеуказанные процедуры проводят непосредственно после поступления пациента в медицинское учреждение первый раз, с последующим периодическим повторением их в течение первых шести часов и судят о наличии нестабильной стенокардии при сохранении величин концентрации миоглобина в диапазоне от 80 до 200 нг/мл в течение первых шести часов, а для диагностики ИМ продолжают вышеуказанные процедуры в течение первых суток и при сохранении величин концентрации от 150 до 300 нг/мл в течение суток судят о наличии ИМ.