Способ хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных стенозом выходного отдела желудка

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении пилородуоденальных язв. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. Резецируют пилородуоденальную зону. Располагают нижнюю границу резекции ниже луковицы двенадцатиперстной кишки. Верхнюю границу располагают выше пилорического жома. Отсепаровывают серозно-мышечный слой желудка на 10-15 мм проксимальнее верхней границы резекции. Заворачивают серозно-мышечный слой в виде дупликатуры. Накладывают гастродуоденоанастомоз. При этом верхнюю границу резекции располагают выше "мешкообразного" расширение препилорической части желудка со стороны большой кривизны. Выполняют резекцию пилородуоденальной зоны вместе с "мешкообразным" расширением. При этом диаметр дистальной части желудка соответствует диаметру двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет восстановить нормальное анатомофизиологическое строение органа. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов пищеварения, и касается способов хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных стенозом выходного отдела желудка.

Известны способы хирургического лечения пилородуоденальных язв путем селективной проксимальной ваготомии и резекции пилородуоденальной зоны [1].

Наиболее близким к предлагаемому способу хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных стенозом выходного отдела желудка (прототипом), является способ хирургического лечения пилородуоденальных язв путем селективной проксимальной ваготомии, резекции пилородуоденальной зоны, располагая нижнюю границу резекции ниже луковицы двенадцатиперстной кишки, а верхнюю - выше пилорического жома, циркулярного отсепаровывания серозно-мышечного слоя желудка на 10-15 мм проксимальнее верхней границы резекции, заворачивания и фиксирования его в виде дупликатуры к серозной оболочке желудка и накладывания анастомоза между дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой [2].

Однако у больных, имеющих выраженную рубцовую деформацию пилородуоденальной зоны вследствие длительного язвенного анамнеза или после ранее ушитых перфоративных пилородуоденальных язв, имеет место различной степени стеноз выходного отдела желудка и при длительном существовании стеноза развивается надстенотическое "мешкообразное" расширение препилорической части желудка со стороны его большой кривизны, приводящие к моторно-эвакуаторным расстройствам. И поэтому использование известных способов у таких больных не дает желаемого результата, так как после выполнения селективной проксимальной ваготомии, резекции пилородуоденальной зоны из-за имеющегося надстенотического "мешкообразного" расширения препилорической части желудка со стороны его большой кривизны возникает несоответствие диаметров дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки и при накладывании гастродуоденоанастомоза в таких условиях возникают значительные технические трудности и, как следствие, возрастает опасность развития несостоятельности анастомоза. При имеющимся надстенотическим "мешкообразным" расширении препилорической части желудка при формировании дупликатуры из серозно-мышечной оболочки создать эффективный "жом" для предупреждения рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома не представляется возможным, а неликвидированное надстенотическое "мешкообразное" расширение препилорической части желудка со стороны его большой кривизны приводит к застою в нем желудочного содержимого - способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка. То есть нарушение нормального анатомического строения органа приводит к существенному нарушению его физиологической функции.

Задачей изобретения является восстановление нормального анатомо-физиологического строения органа, повышение надежности гастродуоденоанастомоза, предупреждение моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде.

Поставленная задача достигается тем, что при осуществлении способа хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных стенозом выходного отдела желудка, выполняют селективную проксимальную ваготомию, намечают линию резекции, располагая нижнюю границу резекции ниже двенадцатиперстной кишки, а верхнюю - выше пилорического жома и "мешкообразного" расширения препилорической части желудка со стороны большой кривизны, так чтобы диаметр дистальной части желудка соответствовал диаметру двенадцатиперстной кишки, производят резекцию по намеченным границам пилородуоденальной зоны вместе с "мешкообразным" расширением препилорической части желудка со стороны большой кривизны, циркулярно отсепаровывают серозно-мышечный слой желудка на 10-15 мм проксимальнее верхней границы резекции, заворачивают и фиксируют его в виде дупликатуры к серозной оболочке желудка с последующим наложением гастродуоденоанастомоза.

Новым в предложенном способе является то, что верхнюю границу резекции располагают выше "мешкообразного" расширения препилорической части желудка со стороны большой кривизны, так чтобы диаметр дистальной части желудка соответствовал диаметру двенадцатиперстной кишки, и по намеченным границам производят резекцию пилородуоденальной зоны вместе с "мешкообразным" расширением препилорической части желудка со стороны большой кривизны.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков, приведших к новому положительному результату.

Данный способ может успешно использоваться в здравоохранении.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

У больного с установленным диагнозом язвенной болезни пилородуоденальной зоны, осложненной стенозом выходного отдела желудка и развившимся вследствие этого надстенотическим "мешкообразным" расширением препилорической части большой кривизны желудка, подтвержденным рентгенологически и эндоскопически, производят селективную проксимальную ваготомию по F. Holle.

Затем мобилизуют дистальный отдел желудка с сохранением сосудов второго порядка по малой кривизне (при этом двигательная ветвь нерва Латарже остается интактной) и по большой кривизне в области "мешкообразного" расширения препилорической части желудка. На уровне антрального отдела желудка пересекают и перевязывают правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерию. Мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки из спаек и сращений.

После этого намечают верхнюю границу резекции - выше пилорического жома и "мешкообразного" расширения препилорической части желудка со стороны его большой кривизны, так чтобы диаметр дистальной части желудка соответствовал диаметру двенадцатиперстной кишки, нижнюю границу резекции - ниже луковицы двенадцатиперстной кишки, для чего скальпелем рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, слизисто-подслизистый слой прошивают аппаратом УО-40 (фиг.1). Затем по намеченным границам производят резекцию пилородуоденальной зоны вместе с "мешкообразным" расширением препилорической части большой кривизны желудка. Далее на механический шов по большой кривизне с гемостатической целью накладывают обвивной кетгутовый шов и производят перитонизацию линии резекции со стороны большой кривизны серозно-мышечными узловыми швами узелками во внутрь (фиг.2). Следующим этапом с помощью пинцета и скальпеля в проксимальном направлении циркулярно отсепаровывают серозно-мышечный слой дистального отдела желудка шириной от 10 до 15 мм, заворачивают и фиксируют в виде дупликатуры к серозной оболочке желудка. Операцию оканчивают наложением анастомоза между дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой следующим образом.Сначала накладывают одиночные серозно-мышечные швы на желудок возле дистального края серозно-мышечной дупликатуры и через край серозно-мышечного слоя двенадцатиперстной кишки. Далее накладывают тонким кетгутом (000) на атравматичной игле подслизисто-подслизистый шов задней губы анастомоза методом "встречных нитей".

Переднюю губу анастомоза сшивают аналогичным способом, только в обратном порядке (фиг.3).

Предложенный способ хирургического лечения пилородуоденальных язв применен в клинике.

Пример (выписка из истории болезни). Больной М. 69 лет (11.10.31 г.р.), находился в 1-м хирургическом отделении с диагнозом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Состояние после ушивания перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, изжогу, чувство переполнения желудка. Язвенный анамнез 15 лет, в 1998 перенес ушивание перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Проведено комплексное обследование. При рентгенологическом и эндоскопическом обследовании выявлена язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны, субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка (тубус фиброгастроскопа - 9 мм проходит с большим усилием), на рентгенограмме желудка - в препилорическом отделе, по большой кривизне имеется "мешкообразное" расширение 7х9 см. При ЭФГДС - по большой кривизне в препилорическом отделе желудка видны остатки пищи принятой накануне вечером.

В плановом порядке выполнена операция - селективная проксимальная ваготомия по Holle, пилоробульбэктомия с резекцией "мешкообразного" расширения препилорической части большой кривизны желудка, гастродуоденоанастомоз.

Верхнесрединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Отмечается выраженный спаечный процесс в верхнем отделе брюшной полости. При ревизии пилородуоденальной зоны обнаружена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки - просвет сужен до 0,8 см. Со стороны большой кривизны в препилорическом отделе имеется надстенотическое "мешкообразное" расширение желудка.

Выполнена селективная проксимальная ваготомия по Holle.

Мобилизован дистальный отдел желудка по малой и по большой кривизне в области "мешкообразного" расширения препилорической части желудка. На уровне антрального отдела желудка пересечены и перевязаны правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии. Мобилизована начальная часть двенадцатиперстной кишки из спаек и сращений.

После этого намечена верхняя граница резекции: выше пилорического жома и "мешкообразного" расширения препилорической части желудка со стороны его большой кривизны, так чтобы диаметр дистальной части желудка соответствовал диаметру двенадцатиперстной кишки, нижнюю границу резекции - ниже луковицы двенадцатиперстной кишки. Для этого по линии резекции рассечена серозно-мышечная оболочка до подслизистого слоя, слизисто-подслизистый слой прошит аппаратом УО-40 и по намеченным границам произведена резекция пилородуоденальной зоны вместе с "мешкообразным" расширением препилорической части большой кривизны желудка. Далее по большой кривизне на механический шов с гемостатической целью наложен обвивной кетгутовый шов и для перитонизации линии резекции со стороны большой кривизны - серозно-мышечные узловые швы. Затем циркулярно отсепарован серозно-мышечный слой дистального отдела желудка шириной 12 мм и сформирован пилороподобный мышечный жом. Наложен гастродуоденоанастомоз конец в конец 2-рядными швами.

Проведен желудочный зонд для декомпрессии и микрозонд для энтерального питания. Произведено послойное ушивание брюшной стенки.

Препарат: пилоробульбарный отдел желудка с частью препилорического отдела большой кривизны в виде "мешкообразного" расширения, рубцовая стриктура протяженностью до 15 мм.

Послеоперационный период протекал гладко. На 9-е сутки сняты кожные швы. Заживление первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение. Контрольный осмотр через два месяца и впоследствии через каждые полгода.

Результаты осмотра и обследования через год.

Жалоб не предъявляет. Диету не соблюдает. Прибавил в весе на 5 кг. По данным рентгенологического обследования - форма желудка имеет вид неоперированного, без каких-либо деформаций; эвакуация из желудка отдельными порциями. Анастомоз раскрывается до 1,5 см и полностью смыкается. В положении Тренделенбурга дуоденогастральный рефлюкс не обнаружен.

По данным фиброгастродуоденоскопии желудок пуст, анастомоз свободно проходим, деформаций нет, смыкается полностью, на момент осмотра желчи в желудке нет, слизистая обычной окраски. По результатам гистологического исследования биопсии слизистой антрального отдела желудка и области анастомоза изменений не выявлено. В желудочном соке желчные кислоты отсутствуют. По данным электрогастрографии - нормокинетический тип.

Результат клинического испытания способа хирургического лечения пилородуоденальных язв показал, что в послеоперационном периоде у больного ликвидированы: рубцовая деформация пилородуоденальной зоны со стенозом выходного отдела желудка и надстенотическое "мешкообразное" расширение препилорической части большой кривизны желудка, полностью нормализовалась моторно-эвакуаторная функция желудка. Восстановлены нормальное анатомическое строение оперированного органа и физиологическая функция.

В клинике по данной методике всего прооперированно 12 больных. В ранний и отдаленный послеоперационный период осложнений не наблюдалось. Срок наблюдения больных от года до двух лет.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения пилородуоденальных язв у больных, имеющих выраженную рубцовую деформацию пилородуоденальной зоны вследствие длительного язвенного анамнеза или после ранее ушитых перфоративных пилородуоденальных язв, имеющих различной степени выраженности стеноз выходного отдела желудка, надстенотическое "мешкообразное" расширение препилорической части желудка со стороны большой кривизны, позволяет удалить язвенный очаг вместе с рубцовой деформацией и стенозом выходного отдела желудка. Удаление "мешкообразного" надстенотического расширения большой кривизны желудка создает возможность наложения надежного гастродуоденоанастомоза, так как при этом приводятся в соответствие диаметры анастомозируемых органов, и позволяет нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка в послеоперационном периоде.

Новая совокупность отличительных признаков, а именно: расположение верхней границы резекции выше "мешкообразного" расширения препилорической части большой кривизны желудка таким образом, чтобы дистальная часть желудка соответствовала диаметру двенадцатиперстной кишки, с последующей резекцией по намеченным границам пилородуоденальной зоны вместе с "мешкообразным" расширением препилорической части большой кривизны желудка, привело к новому техническому результату - созданию возможности для наложения надежного гастродуоденоанастомоза, предупреждению моторно-эвакуаторных расстройств вследствие того, что при применении данной совокупности отличительных признаков оперированный орган максимально моделирует его нормальное анатомическое строение и физиологическую функцию в послеоперационном периоде.

Источники информации 1. Донец Н.П. Применение пилоросохраняющих операций в сочетании с селективной проксимальной ваготомией у больных с калезными, пенетрирующими и стенозирующими язвами луковицы двенадцатиперстной кишки. Дис. канд. мед. наук. Харьков, 1984.

2. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., Виноградов С.В. Способ хирургического лечения пилородуоденальных язв. Патент Российской Федерации 2085125, бюл. 21 от 27.07.97.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных стенозом выходного отдела желудка, включающий селективную проксимальную ваготомию, резекцию пилородуоденальной зоны, располагая нижнюю границу резекции ниже луковицы двенадцатиперстной кишки, а верхнюю - выше пилорического жома, циркулярное отсепаровывание серозно-мышечного слоя желудка на 10-15 мм проксимальнее верхней границы резекции, заворачивание и фиксирование его в виде дупликатуры к серозной оболочке желудка с последующим наложением гастродуоденоанастомоза, отличающийся тем, что верхнюю границу резекции располагают выше мешкообразного расширения препилорической части желудка со стороны большой кривизны так, чтобы диаметр дистальной части желудка соответствовал диаметру двенадцатиперстной кишки, и по намеченным границам производят резекцию пилородуоденальной зоны вместе с мешкообразным расширением препилорической части желудка со стороны большой кривизны.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3