Способ диагностики туберкулезного увеита

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики туберкулезной этиологии увеита. Проводят постановку туберкулиновых проб и исследование картины глазного дна. Используют ультразвуковую доплерографию для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 часов. Регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока Vmax, минимальной диастолической скорости кровотока Vmin и индекса периферического сопротивления Ri. При снижении порогового значения Vmax на 25% и увеличении Ri на 26% в ЦАС, а также снижении Vmax и Vmin на 35% и увеличении Ri на 40% в ЗКЦА диагностируют туберкулезную этиологию увеита. Способ позволяет повысить эффективность диагностики туберкулезной этиологии увеита.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике туберкулезного увеита.

Известно исследование нарушений центральной и периферической гемодинамики при осложненных формах туберкулезных увеитов (Иванова Т.Н., Хокканен В.М., Кабитова Н.С. Сердечно-сосудистые заболевания и туберкулез глаз.// Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 5. - С. 29-31.).

Известен способ диагностики туберкулезных увеитов, базирующийся на основных и вспомогательных диагностических критериях, в котором основными из них считаются: клиническая картина, характерная для туберкулеза глаз, очаговая реакция по типу обострения на введение туберкулина и терапевтический эффект пробного лечения туберкулостатиками без применения препаратов широкого спектра действия, при этом для постановки диагноза должно быть не менее двух основных критериев (Устинова Е.И., Батаев В.М. Основные и вспомогательные критерии при диагностике туберкулезных увеитов.// Вестник офтальмологии. - 1987. - № 5. - С. 64-67).

Однако известный способ достаточно длителен, так как период диагностики составляет 2-2,5 месяца и, кроме того, предусматривает проведение пробной терапии.

Известен способ диагностики активного туберкулезного увеита, заключающийся в определении величины изменения уровня биохимического показателя сыворотки крови при введении туберкулина и в сравнении этой величины с пороговым значением, в котором в качестве биохимического показателя крови используют уровень активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови, определяют максимальное значение прироста активности АДА дважды через фиксированные интервалы времени после введения туберкулина, выявляют максимальное значение прироста уровня активности АДА относительно исходного уровня и при превышении им порогового значения диагностируют активный туберкулезный увеит (патент РФ № 2121688, опубл. 11.10.1998).

Однако известный способ может быть использован лишь в диагностике активных туберкулезных увеитов, в то время как в половине случаев увеиты выявляются в стадии затихания и начального рубцевания. Кроме того, в известном способе для получения результатов исследуют трижды сыворотку крови больных, что представляет угрозу инфицирования такими заболеваниями, как гепатит “В” и “С”, СПИД, заболеваемость которыми растет из года в год, в том числе и по причине внутривенных инвазий.

Известен способ диагностики туберкулезных хориоретинитов, основанный на изучении параметров флюоресцентной ангиографии глазного дна до постановки туберкулиновых проб и через фиксированный интервал времени. При этом в случаях туберкулезного поражения возникала очаговая реакция, которая вызывала изменения в флюоресцентно-ангиографической картине, что фиксировалось на фотографической пленке и позволяло провести сравнительный анализ изменений до и после туберкулинодиагностики. В случаях нетуберкулезной этиологии хориоретинитов подобных изменений не происходило. Специфичность этих параметров характеризовала истинную диагностическую значимость данного способа. (Водовозова Э.А. Флюоресцентная ангиография при туберкулезных хориоретинитах.// Офтальмологический журнал. - 1978. - № 7. - С. 492-495).

Однако этот способ касается только одной из форм туберкулезных увеитов, а именно хориоретинитов, является внутривенным методом с введением контрастного вещества, что помимо угрозы инфицирования у ряда больных является противопоказанным вследствие гипертонической болезни, заболеваний мочевыводящей системы, гиперчувствительности к контрастному веществу и других сопутствующих заболеваний.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа диагностики туберкулезного увеита, направленного на повышение достоверности диагностики туберкулезного увеита за счет регистрации гемодинамических показателей кровотока.

Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики туберкулезного увеита, включающем постановку туберкулиновых проб для исследования через фиксированные интервалы времени картины глазного дна, используют ультразвуковую доплерографию для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 часов, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока Vmax, минимальной диастолической скорости кровотока Vmin и индекса периферического сопротивления Ri, и при снижении порогового значения Vmах на 25% и увеличении Ri на 26% в ЦАС, а также снижении Vmах и Vmin на 35% и увеличении Ri на 40% в ЗКЦА, диагностируют туберкулезную этиологию увеита.

Патентуемый способ поясняют подробным описанием и клиническими примерами.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Показатели кровотока - максимальную систолическую скорость кровотока Vmах, минимальную диастолическую скорость кровотока Vmin и индекс периферического сопротивления Ri, регистрируют в ЦАС и ЗКЦА с помощью ультразвуковой доплерографии на приборе “Д-5-1050 Допскан” до введения туберкулина (исходные величины). После введения туберкулина те же показатели измеряют через фиксированный промежуток времени - 48 часов. Далее рассчитывали уровень изменений величины показателей кровотока и соотносили его с исходными величинами показателей, рассчитанными на основании статистической обработки данных клинических исследований с использованием программы “Biostat” на базе непараметрического критерия Уилкоксона. Снижение порогового значения Vmах через фиксированный интервал на 25% и увеличение Ri на 26% в ЦАС, а также снижение Vmах и Vmin на 35% и увеличение Ri на 40% в ЗКЦА свидетельствует в 100% в пользу туберкулезной этиологии увеита.

Обоснованием для заявленного способа являются данные полученных клинических исследований при сравнении двух групп больных с туберкулезными и неспецифическими увеитами. В основную группу вошли 24 пациента с туберкулезными увеитами в стадии максимальной активности и начального затихания. В контрольную группу был включен 21 больной с увеитами неспецифической этиологии. Туберкулезная этиология у больных основной группы была установлена на основании трех основных диагностических критериев, а именно: характерной клинической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение туберкулина, терапевтического эффекта пробного лечения туберкулостатиками. В контрольной группе были проведены аналогичные исследования, однако очаговые реакции были отрицательными или сомнительными, а пробное лечение не дало положительного результата, что явилось основанием для исключения туберкулезной этиологии увеита.

В основной группе у всех больных отмечалось снижение порогового значения Vmах через фиксированный интервал на 25% и увеличение Ri на 26% в ЦАС, а также снижение Vmах и Vmin на 35% и увеличение Ri на 40% в ЗКЦА. В контрольной группе снижение Vmах и увеличение Ri в ЦАС, а также снижение Vmах и V min и увеличение Ri в ЗКЦА не достигало порогового уровня в 100% случаев.

Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости предлагаемых показателей: их чувствительность и специфичность при превышении порогового уровня составляет 100%.

Пример реализации заявленного способа 1.

Больная П., история болезни № 9044, 53 лет поступила в отделение микрохирургии глаза (МХГ) Курганской областной больницы 14 марта 2001 года по поводу периферического очагового хориоретинита левого глаза, острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза - 0,2 не корригируется. Поле зрение обоих глаз не изменено. Патологии в правом глазу не выявлено. На периферии глазного дна левого глаза в нижнем отделе определялся активный очаг округлой формы с нечеткими границами, проминирующий в стекловидное тело, с выраженной экссудацией над его поверхностью. Из-за выраженных экссудативных изменений в стекловидном теле определить этиологию хориоретинита достоверно по клинической картине не представлялось возможным. После достижения стабилизации воспаления и выполнения клинико-рентгено-лабораторного обследования и ультразвуковой доплерографии 26 марта 2001 г. больной была поставлена реакция Манту 2 ТЕ. Через 48 часов резко усилилась экссудация в стекловидное тело, что не позволило оценить состояние хориоретинального очага. Поэтому очаговая реакция была зарегистрирована как сомнительная. Проведение доплерографии выявило снижение Vmах и увеличение Ri в ЦАС, а также снижение Vmах и Vmin и увеличение Ri в ЗКЦА, достигающие порогового уровня. Учитывая выраженный экссудативный компонент воспаления, дальнейшее проведение туберкулинодиагностики у больной было противопоказано, в связи с чем ей было назначено пробное лечение (6,0 мл 10% раствор изониазида внутримышечно, пиразинамид 1,0 г внутрь, 0,5 мл 5% раствора салюзида парабульбарно). Через 18 дней отмечалась отчетливая положительная динамика: очаг уплостился, улучшилось состояние границ воспалительного фокуса, значительно рассосалась экссудация на поверхности очага и в стекловидном теле, за счет чего увеличилась острота зрения до 0,5.

Таким образом, туберкулезная этиология увеита (хориоретинита) была установлена с учетом клинической картины, очаговой реакции на 2 ТЕ и терапевтического эффекта пробного лечения в течение пяти недель. Если бы мы основывались на изменении порогового уровня показателей кровотока, то можно было бы не проводить пробную терапию (три недели), а сразу же начать комплексную противотуберкулезную терапию, что очень было важно в данном тяжелом случае течения туберкулезного хориоретинита, и сократить срок диагностики в два раза.

Пример 2.

Больной Б., история болезни № 8206, 48 лет, поступил в отделение микрохирургии глаза (МХГ) Курганской областной больницы 21 февраля 2001 года по поводу хронического, рецидивирующего, переднего серозного увеита правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,4 не корригируется, левого глаза 0,6 с коррекцией (-1,25) 1,0. Поле зрение обоих глаз без патологии. В правом глазу отмечалась слабовыраженная смешанная инъекция конъюнктивы, на эндотелии роговицы определялись множественные, мелкие и единичные крупные преципитаты, расположенные по всей площади, синехий не было, в передних и средних слоях стекловидного тела выявлялись единичные клеточные элементы. На глазном дне очаговой патологии не было. В левом глазу изменений не зарегистрировано. Клиническая картина у данного больного была не совсем характерной для туберкулезного увеита, однако рецидивирующее течение заболевания и неэффективность проводимой неспецифической терапии вызывали необходимость исключения туберкулезной этиологии. 26 февраля 2001 г. была поставлена реакция Манту 2ТЕ после проведения клинического минимума обследования и ультразвуковой доплерографии. Через 48 часов у больного отмечалась общая реакция в виде субфебрилитета, общей слабости, болей в суставах. Папула 18 мм с везикулами (гиперергическая реакция). Очаговой реакции не наблюдалось. Введение большей дозы туберкулина было противопоказано фтизиатром в связи с гиперергической кожной реакцией. При доплерографии, выполненной через 48 часов, было отмечено незначительное снижение Vmах и увеличение Ri в ЦАС, а также снижение Vmах и Vmin и увеличение Ri в ЗКЦА, которое не достигало порогового уровня. По рекомендации фтизиатра было проведено пробное лечение (6,0 мл 10% раствор изониазида внутримышечно, пиразинамид 1,0 г внутрь, 0,5 мл 3% раствора изониазида парабульбарно). На фоне пробного лечения улучшения клинической картины не отмечалось, кроме того, через 28 дней усилилась инфильтрация стекловидного тела, что явилось поводом для его отмены.

Таким образом, несмотря на гиперергическую реакцию Манту, туберкулезная этиология у данного больного была исключена на основании нехарактерной офтальмологической картины, отсутствия очаговой реакции и неэффективности пробной терапии. Незарегистрированное снижение показателей кровотока на величину порогового уровня через 48 часов после введения туберкулина подтверждает полученные результаты обследования.

Предлагаемый способ позволяет констатировать туберкулезную этиологию увеита при минимальной выраженности очаговой реакции в тканях глаза, тем самым уменьшается риск снижения зрительных функций, исключает проведение пробного лечения, и тем самым позволяет сократить сроки этиологической диагностики туберкулезного увеита. Кроме того, предлагаемый способ является неинвазивным и не представляет угрозы инфицирования тяжелыми заболеваниями (гепатит, СПИД). Он не имеет противопоказаний для его применения у больных, позволяет применять его в амбулаторных условиях, для его осуществления используется базовое диагностическое оборудование.

Формула изобретения

Способ диагностики туберкулезной этиологии увеита, включающий постановку туберкулиновых проб и исследование картины глазного дна, отличающийся тем, что используют ультразвуковую доплерографию для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 ч, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - V_max, минимальной диастолической скорости кровотока - V_min и индекса периферического сопротивления R_i, и при снижении порогового значения V_max на 25% и увеличении R_i на 26% в ЦАС, а также снижении V_max и V_min на 35% и увеличении R_i на 40% в ЗКЦА диагностируют туберкулезную этиологию увеита.