Способ лечения быстропрогрессирующих парадонтитов

 

Изобретение относится к медицине, точнее к стоматологии, и может быть использовано для лечения быстропрогрессирующих пародонтитов. Способ лечения включает диагностику, санацию полости рта, антибиотикотерапию, шинирование зубов, хирургическую обработку пародонтальных карманов с обработкой корней зубов, всех костных дефектов альвеолярного отростка, заполняемых трансплантатом, и последующее ушивание тканей пародонта. При этом в качестве трансплантата используют депротеинизированную губчатую кость гель 3А. В случае вторичной адентии перед хирургической обработкой осуществляют протезирование с использованием временных съемных протезов. При наличии вторичной деформации прикуса перед хирургической обработкой осуществляют лечебное шинирование с использованием брекет-системы. Хирургическую обработку пародонтальных карманов, всех костных дефектов альвеолярного отростка, околоверхушечных очагов и удаление зубов третьей степени подвижности осуществляют путем использования симультанной операции и на всей челюсти сразу. Обработанные пародонтальные карманы, все костные дефекты альвеолярного отростка, околоверхушечные очаги и лунки удаленных зубов заполняют трансплантатом полностью. Способ обеспечивает быструю остановку развития заболевания, его стабилизацию, полноценное восстановление структуры альвеолярного отростка челюсти в пределах костных дефектов любой этиологии. 4 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, точнее к стоматологии, и может быть использовано для лечения быстропрогрессирующих пародонтитов. Проблема лечения больных с быстропрогрессирующим пародонтитом (БПП) заключается в том, что при этом заболевании происходит быстрая деструкция кости в течение 3-5 лет у пациентов в среднем возрасте от 15 до 40 лет. Это заболевание в клинике представлено ювенильной формой (локализованной и генерализованной), а также быстропрогрессирующим пародонтитом взрослых. Клиника этой патологии развивается либо остро (выражены жалобы общего и местного характера: отмечается гиперемия и отек десны, выраженная подвижность зубов, наличие пародонтальных карманов различной глубины, обильные или незначительные зубные отложения; заболевание часто сопровождается подъемом температуры, общим недомоганием, нередко депрессией и потерей веса), либо - бессимптомно (пациенты впервые обращают внимание на усиливающуюся подвижность и смещение зубов). Результатом этого процесса является ранняя прогрессирующая множественная потеря зубов, деформация прикуса, снижение высоты альвеолярного гребня в участках вторичной адентии, что не только приводит к раннему съемному протезированию, но и затрудняет последнее.

Поэтому в лечении БПП особое место занимает реконструктивная хирургия с использованием различных трансплантатов. Подбор материалов определяется следующими требованиями - остеоиндукция, остеокондукция, отсутствие побочных эффектов и осложнений, биологическая совместимость, быстрое заживление и скорость восстановления костной структуры, простота в использовании. Распространенное в настоящее время использование синтетических материалов иногда не вполне оправдано. Перестройка синтетических материалов идет замедленно, а часто они выполняют роль просто наполнителя костных полостей при незначительной степени регенерации кости и отрицательно влияют на формирование окружающей кости. Возможные осложнения при использовании синтетических материалов может привести к необходимости удаления не только материала, но и части кости, окружающей трансплантат.

Известен способ лечения быстропрогрессирующих пародонтитов, включающий диагностику, санацию полости рта, антибиотикотерапию, шинирование зубов, хирургическую обработку пародонтальных карманов с обработкой корней зубов, всех костных дефектов альвеолярного отростка, заполняемых трансплантатом, и последующим ушиванием тканей пародонта (патент РФ, №2150903, кл. А 61 В 17/24, опубл. 2000 г.).

Использование синтетического трансплантата предполагает относительно медленную перестройку кости, что достаточно опасно потерей зубов при костном показателе (КП)=0-1, кроме того, синтетический трансплантат при использовании требует обязательного хорошего пропитывания кровяным сгустком, в противном случае не происходит процесс перестройки кости в патологическом очаге, но и при растворении в кровяном сгустке он не держит форму, что не обеспечивает вертикального прироста костной ткани и соответствующего уменьшения рецессии десны;

- шинирование, полупостоянное (гласспан) + гелиокомпозит или постоянное (цельнолитые конструкции съемные или несъемные) сразу перед операцией или после нее создает жесткий блок, вызывающий перегрузку пародонта и усиливающий, в свою очередь, резорбцию тканей в области блока шинированных зубов, причем, она усиливается в послеоперационном периоде;

- при вторичной частичной адентии часто происходит снижение высоты прикуса и возникает травматическая окклюзия, усиливающая травму пародонта;

неоднократные хирургические операции у пациентов с различными патологиями пародонта усиливают их психологические и физические травмы (неоднократные операции приводят к множественным рубцам десневого края, увеличению количества медикаментозных препаратов, увеличению периода лечения и т.д.), что часто приводит к прерыванию намеченного курса лечения.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения БПП, обеспечивающего быструю остановку развития заболевания, его стабилизацию, полноценное восстановление структуры альвеолярного отростка челюсти в пределах костных дефектов любой этиологии (пародонтальные костные карманы, альвеолы ранее удаленных или удаленных в ходе операции зубов, полости кист).

Технический результат состоит в повышении эффективности лечения за счет создания более широкого спектра бактериологически неактивной флоры, облегчения иссечения не только пораженных и грануляционных тканей десны, но и измененных тканей в области лунок ранее удаленных зубов и непосредственно удаленных в ходе операции зубов, более ускоренное заживление, сокращении сроков формирования костной ткани при костном показателе 1, сокращении сроков регенерации костной ткани за счет хорошей адгезии материала к тканям, высокой остеокондуктивности и остеоиндуктивности материала, обеспечивающей более долговременную ремиссию патологического процесса.

Результат достигается тем, что в способе лечения быстропрогрессирующих пародонтитов, включающем диагностику, санацию полости рта, антибиотикотерапию, шинирование зубов, хирургическую обработку пародонтальных карманов с обработкой корней зубов, всех костных дефектов альвеолярного отростка, заполняемых трансплантатом, и последующим ушиванием тканей пародонта, проводят протезирование с использованием временных съемных протезов, проводят лечебное шинирование с использованием брекет-системы, проводят хирургическую обработку околоверхушечных очагов и удаление зубов с третьей степенью подвижности, в качестве трансплантата используют новый биоактивный костнопластический материал, и тем, что хирургическую обработку пародонтальных карманов, всех костных дефектов альвеолярного отростка, околоверхушечных очагов и зубов третьей степени подвижности осуществляют путем использования симультанной операции и на всей челюсти сразу и тем, что обработанные пародонтальные карманы, все костные дефекты альвеолярного отростка, околоверхушечные очаги и лунки удаленных зубов заполняют биоактивным костнопластическим материалом полностью.

Способ реализуется следующим образом.

До операции проводят обследование пациента, санацию полости рта и коррекцию пломб, профессиональную гигиену; при вторичной адентии изготавливают временные протезы; при вторичной деформации прикуса проводят лечебное шинирование зубов брекет-системой; проводят курс антибиотикотерапии, предварительное избирательное пришлифовывание и затем хирургическое лечение; после лечебного шинирования проводят шинирование зубов полупостоянными или постоянными несъемными конструкциями и шинирующее протезирование (протезы, которые, кроме восстановления отсутствующих зубов, шинируют оставшиеся и тем самым распределяют нагрузку по всему зубному ряду, лучше всего при БППВ использовать бюгельное протезирование). Одновременно на первом этапе лечения проводят временное шинирование (балочные, лигатурные шины с применением композитных материалов), избирательное пришлифовывание, удаление зубных отложений. Избирательное пришлифовывание проводится в несколько посещений под контролем окклюдограмм и анализа моделей челюстей.

При удалении зубных отложений необходима тщательная обработка всех поверхностей зубов с помощью экскаваторов, крючков, кюреток, боров, ультразвука Пьезон Мастер (фирма ЕMS), после чего - шлифовка и полировка шеек зубов, используя различные резиновые чашечки, головки, штрипсы, полировочные пасты с последующим покрытием шеек зубов фтор-лаком.

Успех комплексного лечения зависит от качества проводимых гигиенических мероприятий не только на врачебном приеме, но и пациентом дома.

Антибиотик клафоран вводят, разводят 1,0 (г) в 3 мл раствора новокаина 0,5% или воды для иньекции и вводят внутримышечно 2 раза в день, курс введения препарата 5 дней. Но при этом расширен спектр действия антибиотика местно в ране (на протяжении 20 дней) путем использования в трансплантате трех видов антибиотиков: цифран, рефлин, дифлюкан. В качестве трансплантата используют депротеинизированную губчатую кость гель 3А (ДПГК - гель 3А). Состав трансплантата: депротеинизированная губчатая кость аллогенная или ксеногенная, отмолотая в муку, продукт гидролиза коллагена и три антибиотика (цифран, рефлин, дифлюкан). Таблетка 0,3 г хранится при t=-20°C в течение года.

Перед хирургическим лечением при наличии вторичных деформаций прикуса и подвижности зубов рационально использование брекет-системы с целью шинирования и восстановления правильных окклюзионных взаимоотношений.

В участках вторичной адентии применяют съемное протезирование, замещающее дефекты зубных рядов до 6-х зубов и позволяющее восстановить правильные окклюзионные соотношения, исключая тем самым травму оставшейся группы зубов.

Затем проводят хирургическое лечение.

Хирургическое лечение осуществляется на фоне вышеописанного введения клафорана. На этапе хирургического лечения применяется лоскутная операция в технике Рамфьорд, для чего проводят три горизонтальных разреза: фестончатый, отступя на 0,5-1 мм отдесневого края и повторяя контур десны под углом 35° к зубу (проводят расщепление лоскута и тем самым упрощается методика, так как создается новый десневой край с чистой раневой поверхностью без этапа деэпителизации), окаймляющий разрез вокруг каждого зуба в зоне оперативного вмешательства и межзубной в передне-заднем направлении под сосочками десны. Этими разрезами создается ремоделировка десневого края, сохраняется щадящее состояние внутренней поверхности лоскута без значительной травмы надкостницы. Проводится тщательный кюретаж, удаляют пораженные и грануляционные ткани, поддесневые зубные отложения и измененный цемент корня с тщательной шлифовкой и полировкой, обработкой костной ткани альвеолы с использованием ультразвукового устройства "Пьезон-Мастер" фирмы EMS. В случае наличия не только пародонтальных костных карманов, но и околоверхушечных очагов, при необходимости удаления зубов с третьей степенью подвижности, симультанно (термин означает последовательное использование различных лечебных мероприятий у одного пациента на протяжении одного посещения, необходимость в которых диктуется сочетанием различной патологии у одного пациента и желанием устранить очаги инфекции костной ткани в течение одного посещения) проводят все виды хирургических операций, направленных на ликвидацию очагов инфекции в костной ткани с последующей пластикой костных дефектов: при наличии околоверхушечных очагов лоскут в области отдельных зубов симультанно поднимают до проекции верхушек корней, удаляют грануляции, фрезой вскрывают кортикальную пластинку, щадяще иссекают верхушки корней, проводят цистэктомию (удаление кисты), кюретаж костной полости, антисептическую обработку 3% раствором перекиси водорода и 1% раствором иодинола; при наличии подвижных зубов (с третьей степенью) последние симультанно удаляют с последующей пластикой альвеол (лунок).

В дефекты кости укладывают ДПГК - гель 3А, полностью заполняя их и уплотняя стерильным марлевым тампоном, при этом материал хорошо пропитывается кровяным сгустком.

При наличии околоверхушечных очагов или костных карманов, сообщающихся с гайморовой пазухой, производят хирургическую обработку раны и пластику дефекта, не ожидая растворения материала в кровяном сгустке, что предотвращает попадание его избытка в гайморову пазуху. Материал в твердом состоянии укладывают в дефект одной порцией и уплотняют однократно стерильным марлевым тампоном под небольшим давлением инструмента (последующие компрессии нежелательны). Рану ушивают в межзубных промежутках до плотного прилегания слизисто-надкостного лоскута.

Через 7 дней снимают швы. На 7-й день наблюдается нормализация общего состояния, отсутствие отека мягких тканей и температурной реакции. Местно наблюдается незначительная гиперемия (покраснение) и умеренная отечность десны, швы состоятельны, отделяемое из раны отсутствует.

На 12-й день наблюдается стабилизация процесса и отсутствие отека, начало эпитализации, уменьшение патологической подвижности зубов. Проведение лоскутной операции по Рамфьорду без использования трансплантата приводит к ремиссии процесса, где возможны и уменьшение подвижности зубов, их стабилизация, однако прироста костной ткани через год у этих пациентов не наблюдалось.

Проведение лоскутных операций по Рамфьорду с использованием синтетических трансплантатов (гидроксиаппатитная керамика и др.) позволяет заполнить костные дефекты, но по данным рентгенограмм, гранулы гидроксиаппатита не замещаются костной тканью и через один год.

Проведение лоскутных операций по Рамфьорду с использованием коллапана повышает эффективное лечение БПП, создавая прирост кости в сроки от 6 до 12 месяцев.

После заполнения костных карманов и костных околоверхушечных очагов препаратом ДПГК - гель 3А рентгенологически отмечается через один месяц процесс формирования костной ткани, а через 3 месяца отмечен четкий рентгенологический рисунок новой костной ткани.

В области костной пластики лунок наблюдается формирование структуры кости практически на всю высоту лунки, исчезают контуры ранее удаленного зуба. Через 3 месяца контур кости ткани в области лунок идентичен контуру кости здорового пародонта.

Использование ДПГК - гель 3А сокращает сроки восстановления костной структуры в костных дефектах, приближая архитектонику кости к норме. После проведения лечения пациенты посещают врача через один, а затем каждые три месяца в течение первого года для оценки клинического состояния пародонта, профилактических мероприятий (профессиональная гигиена, аэрополировка корней), что снижает риск реинфекции. Один раз в год проводится рентгенологический контроль (ОПТМГ) и определяется костный показатель - КП (процент сохранности и процент убыли костной ткани).

При проведении остеопластики КП (по данным рентгенограммы) меняется: возрастание КП говорит о приросте кости, или остается неизменным, что говорит о стабилизации процесса.

В процессе наблюдения по показаниям проводится избирательное пришлифовывание зубов. По окончании восстановления правильных окклюзионных взаимоотношений проводится шинирование зубов полупостоянными или постоянными конструкциями и при наличии вторичной адентии лечение завершают бюгельным протезированием, исключающим травму и перегрузку пародонта.

В процессе наблюдения периодически проводится профессиональная гигиена со шлифовкой и полировкой шеек зубов по показаниям, избирательное пришлифовывание и повторное хирургическое вмешательство в отдельных зонах на фоне обязательной антибиотикотерапии.

Чрезвычайно важно раннее шинирование зубов, так как резервные возможности пародонта снижены. Следует учесть, что шинирование зубов может проводиться как до, так и после хирургического вмешательства. С рассасыванием альвеолярного отростка пародонта и разрушением соединительного эпителия потенциал выносливости пародонта сильно уменьшается. Восстановление жевательной функции, перераспределение жевательного давления, устранение травматического действия преждевременных контактов. В результате последующего шинирования зубов условия для функционирования пародонта значительно улучшаются. Если речь идет о деструкции костной ткани на уровне 1/2 корней и подвижность выражена незначительно, можно рекомендовать несъемные шинирующие конструкции с замещением отдельных зубов. При более выраженной резорбции и подвижности шинирование целесообразно проводить более жесткими цельнолитыми съемными конструкциями, применять балочные шины во фронтальном участке, использовать ленты с постоянной фиксацией гелиокомпозитными материалами для большего косметического эффекта и стабилизации зубов. Учитывая ранимость тканей пародонта, у этих больных следует проводить ортопедическое лечение, исключающее травму и компрессию пародонта.

Клинические примеры

1. Пациентка И., 42 года, обратилась с жалобами на постоянное гнойное отделяемое в области 35 зуба, свищевой ход в проекции верхушки зуба с язычной стороны, смещение и подвижность зубов, неприятный запах изо рта. В анамнезе: кровоточивость десен беспокоит более десяти лет, смещение зубов происходит постепенно, меняя внешний вид пациентки, ранее заболевание пародонта не лечила. Объективно при осмотре наблюдается: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти, деформация зубных рядов (веерообразное расхождение зубов, медиальный наклон 23, 37), гиперемия, отек слизистой, наддесневой и поддесневой зубной камень, ЗДК (зубо-десневые карманы) от 4 до 10 мм (норма 2 мм), ПШ 2 (проба Писарева-Шиллера, указывает степень воспаления десневого края, норма - 0 баллов нет воспаления), ПИ - 6,6 (пародонтальный индекс, указывает распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта; состояние пародонта каждого зуба оценивают от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину ЗДК; норма 0), КП - 0,65 (костный показатель, указывает процент сохранности костной ткани), подвижность 35 зуба - третьей степени, 35 зуб - интактный, пародонтальная киста в области 35, мелкое преддверие нижней челюсти. По данным рентгенографии (ОПТМГ - ортопантомограмма и визиография) определяется смешанный тип резорбции кости, в области верхушки корня 35 зуба - резорбция кости 5,3 - 6,2 мм, плотность кости - 0 (определяется по данным визиографа в условных единицах от 0 - нет кости до 128 и т д., верхняя граница индивидуальна). Поставлен диагноз: быстропрогрессирующий пародонтит взрослых тяжелой степени. Проведено комплексное лечение, включающее в себя профессиональную гигиену, антибиотикотерапию, эндодонтическое лечение 35 зуба, временное съемное протезирование, ортодонтическое лечение + избирательное пришлифовывание, пародонтальную хирургию в области зубов верхней и нижней челюсти (лоскутная операция в технике Рамфьорд + остеопластика трансплантатом ДПГК - гель 3А. Через 8-10 дней наблюдалось отсутствие воспаления, гноетечения, уплотнение десневого края, отсутствие болей при накусывании на 35 зуб через 10 дней. Рентгенологически через 1 месяц наблюдается формирование структуры межкорневых перегородок и новой кости в области 35 зуба, через 4 месяца плотность костной структуры в области 35 зуба приближается к норме - 165 (норма здоровой кости 185), в области ранее здоровой кости плотность возросла от 185 до 209, через 11 месяцев - выравнивание окклюзионных контатктов.

2. Пациентка К., 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на свищ, отек десны в области 41 зуба, подвижность 31, 42 первой степени, 41 третьей степени, кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта; цель посещения - подготовка к протезированию. Из анамнеза заболевания: подвижность зубов беспокоит в течение нескольких лет, ранее зубы удаляла по причине не только разрушения, но и подвижности. Так 01.07.1999 года в клинике удаляла подвижный (третья степень) 36 зуб, после удаления симультанно проведена пластика лунки ДПГК - гель 3А. Объективно: недостаточная гигиена, подвижность зубов 1-3 степени, над и поддесневой зубной камень, частичная вторичная адентия, прикус справа не фиксирован;18, 17, 16, 41 зубы - феномен Попова -Годона (зубы выдвинуты), проминенция (выдвижение) 41 зуба, веерообразное расхождение зубов верхней челюсти; десневой край отечный, гиперемирован, свищевой ход в области 41 зуба, переходная складка в области фронтальных зубов нижней челюсти сглажена, при пальпации болезненна, ЗДК зубо десневые карманы от 3 до 8 мм, ПШ - проба Писарева-Шиллера от 1 до 3 баллов, ПИ - пародонтальный индекс 8 баллов, КП в области 41 зуба 0 баллов.

Пациентка обследована, проведен осмотр пародонтологического статуса, поставлен диагноз: БППВ, составлен план лечения, включающий: санацию полости рта, профессиональную гигиену, шинирование зубов брекет-системой, курс антибиотикотерапии, остеопластика в области верхней и нижней челюсти (лоскутная операция в технике Рамфьорд и симультанно удаление зубов с третьей степенью подвижности и последующая пластика костных дефектов и лунок) материалом ДПГК-гель 3А. После снятия брекет-системы проведено шинирование зубов 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 гласспаном и гелиокомпозитным материалом.

На этот период наблюдалась стойкая стабилизация процесса: десна бледно-розовая, плотная, отсутствие ЗДК, уровень гигиены хороший, окклюзионные контакты выровнены, закрыты тремы и диастемы верхней челюсти, проведено вертикальное перемещение зубов до нормы.

По данным рентгенограмм 1: 01.07.99 в области 36 зуба полная резорбция кости у медиального корня, КП - 0 - это снимок до удаления 36 зуба, в день удаления и пластики лунки; 24.11.99 г. в области ранее удаленного зуба границы лунки практически не контурируются, вертикальный прирост кости, структура костной ткани рентгенологически определяется.

По данным рентгенограмм 2 (19.11.99 г. - до лечения, 24.11.00 г. - на момент операции, 01.12.00 г. - 1 месяц после операции, 03.03.01 г. - четыре наблюдения в срок 3,5 месяцев в области 41 зуба наблюдается переход КП от 0 до 1-2, зуб введен в окклюзионную кривую, наблюдается формирование костной ткани в области вертикального дефекта кости 41 зуба.

Пациентка направлена к врачу ортопеду для дальнейшего протезирования. Таким образом, изобретение позволяет повысить эффективность лечения за счет создания более широкого спектра бактериологически неактивной флоры, облегчения иссечения не только пораженных и грануляционных тканей десны, но и измененных тканей в области лунок ранее удаленных зубов и непосредственно удаленных в ходе операции зубов, более ускоренного заживления, сокращения сроков формирования костной ткани при костном показателе 1, сокращения сроков регенерации костной ткани за счет хорошей адгезии материала к тканям, высокой остеокондуктивности и остеоиндуктивности материала, обеспечивающей более долговременную ремиссию патологического процесса за счет шинирования брекет-системами и устранения вторичных деформаций.

Формула изобретения

1. Способ лечения быстропрогрессирующих пародонтитов, включающий диагностику, санацию полости рта, антибиотикотерапию, шинирование зубов, хирургическую обработку пародонтальных карманов с обработкой корней зубов, всех костных дефектов альвеолярного отростка, заполняемых трансплантатом, и последующее ушивание тканей пародонта, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют депротеинизированную губчатую кость - гель 3А.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае вторичной адентии перед хирургической обработкой проводят протезирование с использованием временных съемных протезов.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии вторичной деформации прикуса перед хирургической обработкой проводят лечебное шинирование с использованием брекет-системы.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что хирургическую обработку пародонтальных карманов, всех костных дефектов альвеолярного отростка, околоверхушечных очагов и удаление зубов третьей степени подвижности осуществляют путем использования симультанной операции и на всей челюсти сразу.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что обработанные пародонтальные карманы, все костные дефекты альвеолярного отростка, околоверхушечные очаги и лунки удаленных зубов заполняют биоактивным костнопластическим материалом полностью.