Способ дентальной имплантации

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении больных с полной адентией нижней челюсти с узкой зоной прикрепленной десны. Осуществляют вестибулопластику и установку имплантатов одномоментно. При осуществлении вестибулопластики при помощи CO₂-лазера, обнажают участок кости гребня альвеолярного отростка нижней челюсти по ширине, соответствующей диаметру большего имплантата, непосредственно после чего выполняют имплантацию. Способ позволяет значительно сократить сроки лечения, снизить количество хирургических вмешательств при лечении с использованием имплантатов, обеспечить высокую эффективность лечения путем устранения механической травматизации, исключить инфицирование раны за счет бесконтактного метода работы, уменьшить трудозатраты, обеспечить гемостаз, лимфостаз (сухое операционное поле), создать условия для ускоренной регенерации, снизить вероятность послеоперационных осложнений и дискомфорта (ограничений в приеме пищи, образе жизни больного), устранить потери временной трудоспособности, исключить необходимость наложения повязок, устранить стрессовые ситуации для больного, обеспечить хороший косметический эффект, щадящее отношение к тканям.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении больных с полной адентией нижней челюсти с узкой зоной прикрепленной десны.

Беззубые челюсти с атрофией III и IV класса представляют сложность для имплантации и для протезирования, т.к. в таких ситуациях вестибулярная зона альвеолярного отростка очень узкая и, как следствие, имеется ограниченное количество прикрепленной кератинизированной десны. У таких пациентов для успешного функционирования дентальных имплантатов необходимо проводить предпротетическую хирургическую подготовку. Существующие методики увеличения зоны прикрепленной десны не лишены недостатков и значительно увеличивают сроки окончательного лечения. Поэтому поиск новых, эффективных, современных способов дентальной имплантации при лечении пациентов с полной адентией, является актуальной проблемой.

Известен способ, при котором увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны, проводимый при помощи пересадки свободного соединительнотканного аутотрансплантата (Edward S. Cohen, Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery, W&W, 1994, p.82-84), взятого с неба и дентальная имплантация проводятся в два этапа.

Способ осуществляют следующим образом. Сначала осуществляют подготовку репициентного ложа. Затем проводят инфильтрационную анестезию, оттягивают нижнюю губу, чтобы определить муко-гингивальную границу. Скальпелем №15 проводят разрез, который проходит по муко-гингивальной границе, при этом лезвие держат параллельно альвеолярному отростку нижней челюсти. Разрез расширяют по протяжению и апикально для отделения слизистой от периоста.

Периостальное ложе расширяют по высоте на 6-8 мм больше, чем ширина трансплантата (при этом учитывают топографию ментальных отверстий), для компенсации первичного и вторичного сморщивания трансплантата в период заживления. При необходимости слизистый лоскут подшивают хромированным кетгутом к дну преддверия. Ножницами с периостального ложа удаляют остатки соединительнотканных волокон. Высокоскоростным наконечником с алмазным бором проводят эпителиальное обнажение десневого края разреза для обеспечения сопоставления трансплантата и кератинизированной ткани. С помощью стерильной фольги, которую обрезают по контуру операционного поля, определяют необходимый размер трансплантата.

Трансплантат берут с неба из зоны премоляров-моляров, т.к. здесь располагается самая широкая гингивальная зона с тонким подслизистым слоем. Делают инфильтрационную анестезию. На донорскую зону накладывают фольгу и скальпелем №15 формируют трансплантат. Сначала проводят разрез с окклюзионной стороны неба. При этом скальпель располагают параллельно ткани для достижения необходимой толщины (0,5-1,5 мм). Когда разрез на окклюзионной стороне завершен, лезвие продвигают апикально, при этом отсепаровывают трансплантат. Первый вертикальный разрез проводят медиально и трансплантат отсепаровывают полностью. Трансплантат укладывают на марлю, смоченную физраствором. Раневую поверхность ушивают кетгутом или шелком.

Далее проводят подготовку трансплантата. Его внутреннюю поверхность обследуют на присутствие остатков железистой и жировой тканей. Проверяют толщину лоскута, он должен быть гладким и однородным. При необходимости железистую и жировую ткани иссекают скальпелем №15. Трансплантат примеряют во рту и окончательную форму придают ножницами.

Трансплантат адаптируют в репициентном ложе и подшивают горизонтальными натяжными швами, чтобы нивелировать первичное сморщивание трансплантата. Кроме того, этот шов позволяет сосудам в лоскуте оставаться открытыми.

Вторым этапом через 3-4 месяца проводят дентальную имплантацию по традиционной методике.

Недостатками данного способа являются:

1. Длительный период операции и лечения в целом.

2. Наличие двух операционных зон.

3. Недостаточная предсказуемость результатов лечения.

4. Выраженный послеоперационный дискомфорт.

5. Плохой гемостаз в донорской зоне.

6. Опасность повреждения небных сосудов.

7. Неэстетичность прижившегося трансплантата.

8. Высокая травматичность операции.

9. Невозможность взятия трансплантата необходимого размера и формы.

Существует способ, при котором перед установкой дентальных имплантатов (за 3-4 месяца), проводят увеличение зоны прикрепленной десны при помощи вестибулопластики.

Известно применение вестибулопластики по Эдлану-Мейхару (см. А.Е.Степанов, Френулопластика, вестибулопластика и операции на тканях пародонта. - М., 2000, с.127-128).

Способ предусматривает предварительную анестезию, разрез слизистой оболочки в области нижней губы осуществляют скальпелем параллельно изгибу дуги нижней челюсти на протяжении 8-10 зубов. Затем ножницами отслаивают слизистую оболочку губы по направлению к челюсти до места прикрепления слизистой оболочки подвижной части преддверия полости рта к десне. Скальпелем разрезают надкостницу по всей длине углубления преддверия полости рта, не задевая при этом отслоенную слизистую по переходной складке. После этого гладилкой и ножницами отслаивают мышечно-надкостничный слой от кости на всю глубину отслоенной слизистой оболочки десны. Затем перемещают и фиксируют слизистый лоскут и мышечно-надкостничный лоскут.

Лоскуты фиксируют кетгутом, накладывают на раневую поверхность йодоформный тампон, а снаружи на губу накладывают давящую повязку. Операция при наличии ассистента занимает 120-140 минут. Через 5-10 дней повязку меняют на витаминомасляную повязку. Срок заживления после операции 14-18 дней.

Данному способу присущи те же недостатки, что и описанному выше.

Также известно применение вестибулопластики по Эдлану Мейхару в модификации Шмидт, взятое нами за прототип (см. А.Е.Степанов, Френулопластика, вестибулопластика и операции на тканях пародонта. - М., 2000, с.135-137).

Этот вид вестибулопластики не предусматривает отслоения надкостницы, он является технически более простым способом. В профилактических целях этот способ бывает применим при наличии мелкого преддверия полости рта. Преимущество данного способа состоит в отсутствии рецидивов.

Способ осуществляют следующим образом. После подготовки пациента, проведения анестезии, разрез слизистой оболочки полости рта производят в пределах нижней губы и отслаивают до десневой части альвеолярного отростка. С этого этапа идет принципиальное отличие от способа Эдлана-Мейхара. В модификации Шмидта надкостницу не отслаивают от альвеолярного отростка, а острым путем рассекают мягкие ткани, соединительнотканные тяжи, мышцы параллельно и рядом с надкостницей до необходимой глубины по всей длине разреза. Свободный край отслоенного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и пришивают кетгутом. Кетгутом подшивают лоскут по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки, накладывают на раневую поверхность йодоформный тампон, а снаружи на губу накладывают давящую повязку. Операция при наличии ассистента занимает 120-140 минут. Через 5-10 дней повязку меняют на витаминомасляную повязку. Срок заживления после операции 14-18 дней. После снятия повязки для предупреждения тугоподвижности губы и рубцевания рекомендуют пальцевой массаж подбородочно-губной части лица и активную гимнастику нижней губы (А.Е.Степанов, Хирургические вмешательства при заболеваниях пародонта. - М. 1991., с.61-64.).

Недостатками данного способа является:

1. При данном вмешательстве возможно возникновение выраженного рубцевания преддверия полости рта с последующим рецидивом.

2. Высокотравматичная операция.

3. Длительный реабилитационный период.

4. Продолжительный послеоперационный дискомфорт.

5. Необходимость ведения раны в послеоперационном периоде при помощи йодоформного тампона и тампона с витаминомасляными или стимулирующими регенеративные процессы лекарственными веществами.

6. Длительный период лечения.

7. Длительность операции.

Задачи: повышение эффективности лечения, снижение количества хирургических манипуляций и, как следствие, сокращение сроков лечения, травматизации и дискомфорта для больного.

Сущностью изобретения является то, что вестибулопластику и установку имплантатов проводят одномоментно, причем при осуществлении вестибулопластики при помощи СО₂-лазера, обнажают участок кости гребня альвеолярного отростка нижней челюсти по ширине, соответствующей диаметру большего имплантата, непосредственно после чего выполняют имплантацию.

Способ осуществляют следующим образом.

Процедуру начинают с изготовления хирургического шаблона известным способом (И.У.Мушеев, В.Н.Олесова, О.З.Фрамович. Практическая дентальная имплантология. - М., 2000, с.69-71). Измеряют расстояние между ментальными отверстиями, которые отмечают на модели. На шаблоне в местах установки имплантатов бором делают отверстия. Перед операцией шаблон подвергают холодной стерилизации. Шаблон размещают на гребне и пилотным бором через слизистую и периост на кости отмечают места будущего расположения имплантатов.

Стерильным маркером на слизистой альвеолярного гребня отмечают положение ментальных отверстий и границу разреза. Она начинается с вершины гребня в области первого моляра - второго премоляра, далее следует через точки, расположенные на ¹/₂ - 2/3 – ¹/₂ расстояния от гребня до красной каймы нижней губы и до области первого моляра - второго премоляра противоположной стороны.

После подготовки пациента, проведения анестезии, фокусированным лучом СО₂ лазера мощностью 4-5 Вт во фронтальном отделе нижней челюсти формируют расщепленный лоскут слизистой оболочки. Ткани рассекают до вестибулярной части гребня супрапериостально, при этом обнажают периост с прикрепленными к нему мышечными тяжами и уздечкой нижней губы. Далее скальпелем №15 проводят горизонтальный разрез через периост, параллельно вершине гребня. Полнослойный мукопериостальный лоскут откидывают над гребнем в язычном направлении, для лучшей визуализации хирургического поля, края лоскута прошивают шелком 3-0 и отводят язычно. Надкостницу не отслаивают от альвеолярного отростка, а лучом СО₂ лазера мощностью 4-5 Вт рассекают мягкие ткани, соединительно-тканые тяжи, мышцы супрапериостально до необходимой глубины по всей длине разреза. Определяют топографию сосудисто-нервного пучка. Для предупреждения травмы сосудисто-нервного пучка определяют дистанцию между ментальным отверстием и дистальным имплантатом. На расстоянии 3-6 мм (в зависимости от диаметра большего имплантата) ниже от первого горизонтального разреза проводят второй разрез через периост, образовавшуюся полоску периоста удаляют при помощи периостального элеватора. Кость гребня, при необходимости, выравнивают большим твердосплавным бором для пластмассы овальной формы.

Пилотным бором отмечают позиции каждого из имплантатов, предварительно намеченные при помощи шаблона. Формируют ложа имплантатов. По традиционной методике устанавливают имплантаты.

Свободный край отслоенного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и кетгутом 4-0 подшивают лоскут по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту. Срок заживления после операции 12-14 дней.

Дальнейшее лечение проводят по известной методике.

Нами проведено обследование и лечение с использованием имплантатов предложенным способом 16 больных вторичной полной адентией с узкой (менее 3-х мм) зоной прикрепленной десны. Контролем служила группа больных того же возраста с аналогичной патологией. В контрольной группе подготовку к протезированию проводили по общепринятой методике, включающей два этапа: осуществление вестибулопластики и через 3-4 месяца дентальной имплантации. Оценку результатов лечения проводили по данным клинических методов исследования в динамике: осмотр, определение ширины зоны прикрепленной десны.

Лечение больных с использованием имплантатов, предложенным способом позволило при меньшем количестве манипуляций (одна в основной группе против двух в контрольной) и за более короткий срок (3-4 месяца в основной группе против 7-10 месяцев в контрольной) завершить хирургический этап лечения и при этом получить необходимую для успешного функционирования имплантатов зону прикрепленной кератинтзированной десны.

За период наблюдения (12 месяцев после установки имплантатов) у больных основной группы не отмечено возникновения рецидивов и, как следствие, мукозитов и периимплантитов.

Пример 1

Карта состояния полости рта и зубов №29. Больная Д., 49 лет, была направлена на стоматологическое обследование. Жалобы: на отсутствие зубов на нижней челюсти, косметический недостаток, затрудненность жевания.

Считает себя больной около 6 лет. Пластиночным протезом нижней челюсти пользовалась нерегулярно из-за плохой фиксации. Из общесоматических заболеваний отмечает атрофический гастрит. Объективно: снижение высоты нижней трети лица. Зубная формула

Ширина прикрепленной десны на нижней челюсти 1 мм. Состояние протезов удовлетворительное.

На основании данных анамнеза, клинического обследования был поставлен диагноз: Полная адентия нижней челюсти с мелким преддверием полости рта.

Процедуру начинали с изготовления хирургического шаблона. Измерили расстояние между ментальными отверстиями, которое отметили на модели. На шаблоне в местах установки имплантатов бором сделали отверстия. Перед операцией шаблон подвергли холодной стерилизации. Шаблон разметили на гребне и пилотным бором через слизистую и периост на кости отметили места будущего расположения имплантатов.

Стерильным маркером на слизистой альвеолярного гребня отметили положение ментальных отверстий и границу разреза. Она начинается с вершины гребня в области первого моляра - второго премоляра далее следует через точки, расположенные на ¹/₂ - 2/3 – ¹/₂ расстояния от гребня до красной каймы нижней губы и до области первого моляра - второго премоляра противоположной стороны.

Провели анестезию и фокусированным лучом CO₂ лазера мощностью 4-5 Вт во фронтальном отделе нижней челюсти сформировали расщепленный лоскут слизистой оболочки. Ткани рассекли до вестибулярной части гребня супрапериостально, при этом обнажили периост с прикрепленными к нему мышечными тяжами и уздечкой нижней губы. Далее скальпелем № 15 провели горизонтальный разрез через периост параллельно вершине гребня. Полнослойный мукопериостальный лоскут откинули над гребнем в язычном направлении для лучшей визуализации хирургического поля, края лоскута прошили шелком 3-0 и отвели язычно. Надкостницу не отслаивали от альвеолярного отростка, а лучом СО₂ лазера мощностью 4-5 Вт рассекли мягкие ткани, соединительнотканные тяжи, мышцы супрапериостально до необходимой глубины по всей длине разреза. Определили топографию сосудисто-нервного пучка. На расстоянии 4 мм (т.к. диаметр большего имплантата составил 4 мм) ниже от первого горизонтального разреза провели второй разрез через периост, образовавшуюся полоску периоста удалили при помощи периостального элеватора. Кость гребня выровняли большим твердосплавным бором для пластмассы овальной формы.

Пилотным бором отметили позиции каждого из имплантатов, предварительно намеченные при помощи шаблона. Сформировали ложа имплантатов. По традиционной методике установили имплантаты.

Свободный край отслоенного лоскута слизистой оболочки погрузили в глубину вновь созданного преддверия полости рта и кетгутом 4-0 подшили лоскут по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту. Срок заживления раны после операции составил 12 дней. Окончание лечения проводили по общепринятой методике. Полный срок лечения - 5 месяцев.

Пример 2

Карта состояния полости рта и зубов №34. Больной К., 56 лет, был направлен на стоматологическое обследование. Жалобы: на отсутствие зубов на нижней челюсти, косметический недостаток, нарушение жевания.

Считает себя больным около 6 лет. Пластиночным протезом нижней челюсти не пользовался. Объективно: снижение высоты нижней трети лица. Зубная формула:

Ширина прикрепленной десны на нижней челюсти 2 мм. Состояние протезов удовлетворительное.

На основании данных анамнеза, клинического обследования был поставлен диагноз: Полная адентия нижней челюсти с мелким преддверием полости рта.

Процедуру начали с изготовления хирургического шаблона. Измерили расстояние между ментальными отверстиями, которое отметили на модели. На шаблоне в местах установки имплантатов бором сделали отверстия. Перед операцией шаблон подвергли холодной стерилизации. Шаблон разместили на гребне и пилотным бором через слизистую и периост на кости отметили места будущего расположения имплантатов.

Стерильным маркером на слизистой альвеолярного гребня отметили положение ментальных отверстий и границу разреза. Она началась с вершины гребня в области первого моляра - второго премоляра, далее следовала через точки, расположенные на ¹/₂ - 2/3 -¹/₂ расстояния от гребня до красной каймы нижней губы и до области первого моляра - второго премоляра противоположной стороны.

Провели анестезию и фокусированным лучом СО₂ лазера мощностью 4-5 Вт во фронтальном отделе нижней челюсти сформировали расщепленный лоскут слизистой оболочки. Ткани рассекли до вестибулярной части гребня супрапериостально, при этом обнажили периост с прикрепленными к нему мышечными тяжами и уздечкой нижней губы. Далее скальпелем № 15 провели горизонтальный разрез через периост параллельно вершине гребня. Полнослойный мукопериостальный лоскут откинули над гребнем в язычном направлении для лучшей визуализации хирургического поля, края лоскута прошили шелком 3-0 и отвели язычно. Надкостницу не отслаивали от альвеолярного отростка, а лучом СО₂ лазера мощностью 4-5 Вт рассекли мягкие ткани, соединительнотканные тяжи, мышцы супрапериостально до необходимой глубины по всей длине разреза. Определили топографию сосудисто-нервного пучка. На расстоянии 3 мм (т.к. диаметр большего имплантата составил 3 мм) ниже от первого горизонтального разреза провели второй разрез через периост, образовавшуюся полоску периоста удалили при помощи периостального элеватора. Кость гребня выровняли большим твердосплавным бором для пластмассы овальной формы.

Пилотным бором отметили позицию каждого из имплантатов, предварительно намеченные при помощи шаблона. Сформировали ложа имплантатов. По традиционной методике устанавливали имплантаты.

Свободный край отслоенного лоскута слизистой оболочки погрузили в глубину вновь созданного преддверия полости рта и кетгутом 4-0 подшили лоскут по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту. Срок заживления раны после операции составил 14 дней. Окончание лечения проводили по общепринятой методике. Полный срок лечения - 5,5 месяцев.

Преимуществами способа являются: обеспечение высокой эффективности лечения с использованием имплантатов путем устранения механической травматизации, исключение инфицирования раны за счет бесконтактного метода работы, уменьшение трудозатрат, сокращение срока лечения и количества манипуляций, обеспечение гемостаза, лимфостаза (сухое операционное поле), создание условий для ускоренной регенерации, снижение вероятности послеоперационных осложнений и дискомфорта (ограничений в приеме пищи, образе жизни больного), устранение потери временной трудоспособности, исключение необходимости наложения повязок, устранение стрессовой ситуации для больного, обеспечение хорошего косметического эффекта, создание комфортных условий не только для больного, но и для врача и, как следствие, восстановление качества жизни пациента в более короткие сроки.

Анализируя результаты апробации способа, можно сделать заключение о том, что предложенный способ удобен для использования, хорошо переносится пациентами, не имеет побочного действия. Предложенный способ имеет также преимущества в том, что сокращаются сроки окончательного лечения и количество проводимых манипуляций. Полученные данные позволяют рекомендовать данный способ дентальной имплантации для лечения пациентов при полной адентией нижней челюсти с узкой зоной прикрепленной кератинизированной десны.

Клиническим преимуществом данного способа является применение лазера при котором имеются: бескровное операционное поле, легкость и быстрота применения, стерильность раневой поверхности, хороший гемостаз, резкое снижение болевого барьера, отсутствие постоперативных кровотечений и отеков, улучшение репаративных процессов в области оперативных вмешательств.

Применение нового способа лечения демонстрирует выраженный эффект, что позволяет рекомендовать его в широкую стоматологическую практику.

Формула изобретения

Способ дентальной имплантации, включающий вестибулопластику, отличающийся тем, что при осуществлении вестибулопластики при помощи СО₂-лазера обнажают участок кости гребня альвеолярного отростка нижней челюсти по ширине, соответствующей диаметру большего имплантата, непосредственно после чего выполняют имплантацию.