Способ флуоресцентной диагностики поражений злокачественной опухолью органов плевральной или брюшной полости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способу флуоресцентной диагностики поражений злокачественной опухолью органов плевральной или брюшной полости. Вводят препарат на основе 5-аминолевулиновой кислоты или ее солей с последующим световым воздействием с длиной волны, вызывающей эффект флуоресценции пораженных тканей. При поражении органов плевральной полости интраплеврально или перорально вводят 1,0-1,5%-ный раствор препарата на основе 5-аминолевулиновой кислоты или ее солей, осуществляют флюоресцентную торакоскопию с последовательным осмотром всех участков плевры. При поражении органов брюшной полости интраперитониально или перорально вводят 1,0-1,5%-ный раствор препарата на основе 5-аминолевулиновой кислоты или ее солей, осуществляют флюоресцентную лапароскопию с последовательным осмотром всех участков висцеральной и париетальной брюшины. При этом после интраперитонального или интраплеврального введения препарата изменяют положение тела пациента. Способ позволяет в течение одного сеанса получить полную и достоверную картину наличия опухолевого поражения, в частности, уточнить стадию заболевания, а также предоставляет возможность скорректировать тактику последующего лечения. 2 н. и 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, может быть использовано для флуоресцентной диагностики (далее - ФД) злокачественных поражений органов плевральной или брюшной полости.

Известен способ измерения фотолюминесценции биологических тканей путем освещения исследуемой ткани белым светом, не содержащим в своем спектральном составе длин волн, соответствующих полосе люминесценции (патент РФ №1800897, публ. 20.05.96, бюл. №14). Известный способ не обладает необходимой надежностью для диагностики поражений злокачественной опухолью, поскольку при его использовании диагностическое исследование осуществляют без введения в организм веществ, избирательно накапливающихся в опухолевых тканях и имеющих свойство контрастной флуоресценции по сравнению со здоровыми тканями.

Известен также способ выявления раковой опухоли, включающий взаимодействие клеток-мишеней, извлеченных из тела пациента и помещенных в культуральную среду, с веществами, используемыми в качестве флуоресцентного маркера, в том числе 5-аминолевулиновой кислотой (далее - 5-АЛК). Известный способ может служить достоверным инструментом для уточнения предварительного диагноза, но не пригоден для выявления скрытых опухолевых очагов.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения по совокупности признаков является применение 5-АЛК для приготовления местного фармацевтического средства для интегральной диагностики и/или терапии опухолей полых органов (заявка на изобретение DE №19744811 А1). Принят за прототип. При использовании известного способа для диагностики опухолей полых органов препарат, содержащий 5-АЛК, локально вводят в исследуемый орган и через короткий промежуток времени воздействуют на внутренние стенки исследуемого органа, в частности брюшной полости, светом в спектральном диапазоне 390-430 нм. В качестве источника излучения для диагностических целей используют преимущественно криптон-ионный лазер. При этом наблюдается флуоресценция опухолевых тканей. Несмотря на то, что в описании прототипа упоминается возможность диагностического исследования брюшной полости, это притязание имеет декларативный характер и не может быть использовано в клинической практике по следующим причинам:

- введение в исследуемый орган 3%-ного раствора 5-АЛК или ее солей с высокой вероятностью может привести к развитию местных ирритативных, воспалительных или токсических реакций со стороны брюшины или плевры;

- использование для диагностики криптон-неонового лазера не может обеспечить необходимой четкости и контрастности визуализации флуоресценции в плевральной и брюшной полостях.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи одномоментного выявления очагов опухолевого поражения органов брюшной или плевральной полости, а также повышение надежности и достоверности диагностического исследования. Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (диагностических) результатов:

- возможность получить полную и достоверную картину наличия опухолевого поражения;

- возможность визуального посекторального осмотра в режиме флуоресценции всех участков висцеральной и париетальной брюшины или плевры;

- повышение контрастности эффекта флуоресценции.

Заявляемый способ может быть эффективно использован в следующих ситуациях:

- выявление скрытых метастатических опухолевых очагов брюшины и плевры;

- уточнение глубины инфильтрации опухолей полых органов, например наличие выхода на серозу при поражениях желудка или кишки;

- уточнение границ опухолевого поражения, например при мезотелиоме или метастатическом поражении плевры;

- выявление ранних рецидивов, например при опухолях яичников.

Указанные технические и экономические результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе ФД поражений злокачественной опухолью органов плевральной или брюшной полости осуществляют путем введения препарата на основе 5-АЛК или ее солей с последующим световым воздействием с длиной волны, вызывающей эффект флуоресценции пораженных тканей. Особенность заявляемого изобретения состоит в том, что вводят 1,0-1,5%-ный раствор препарата перорально или интраперитонеально или интраплеврально и осуществляют лапароскопию или торакоскопию с воздействием на исследуемую область светом синей спектральной полосы и последовательным осмотром всех участков висцеральной и париетальной брюшины или плевры.

Сущность изобретения заключается в следующем.

К настоящему времени в онкологической практике остается серьезной проблемой возможность выявления скрытых опухолевых очагов, возникающих в таких, трудно доступных для стандартных приемов диагностики, органах как брюшная или плевральная полости. Наиболее перспективным для обнаружения опухолей малого размера, локализующихся в поверхностных слоях, является способ ФД, поскольку чувствительность этого метода существенно выше, чем у других известных методов ранней диагностики. Применение 5-АЛК с целью индуцирования эндогенного фотосенсибилизатора протопорфирина IX расширяет возможности флуоресцентной диагностики рака, т.к. флуоресцентная контрастность опухоль/норма в этом случае может иметь соотношение до 15/1, что позволяет визуализировать скрытые опухолевые очаги с помощью современной специальной аппаратуры. Использование в клинической практике заявляемого способа делает доступными для диагностического исследования все участки плевральной или брюшной полости и позволяет в течение одного сеанса ФД получить полную и достоверную картину наличия опухолевого поражения, в частности уточнить стадию заболевания. Заявляемый способ предоставляет также возможность скорректировать тактику последующего лечения.

При этом соотношение концентрации раствора препарата на основе 5-АЛК или ее солей и его количества, вводимого интраперитонеально или интраплеврально, является необходимым и достаточным для успешного проведения сеанса ФД. Использование менее концентрированного препарата может привести к снижению флуоресцентной контрастности опухоль/норма.

Увеличение объема жидкости, вводимого в исследуемую полость, доставило бы большие неудобства пациенту. Использование более концентрированного препарата может привести к развитию местных ирритативных, воспалительных или токсических реакций со стороны брюшины или плевры.

Использование фильтров, позволяющих производить осмотр в синем спектральном диапазоне, во время сеанса ФД позволяет повысить контрастность флуоресцирующих участков по сравнению с окраской патологически не измененных участков слизистой оболочки.

При интраперитонеальном или интраплевральном введении препарата для достижения эффекта равномерного его распределения по всей поверхности брюшины или плевры целесообразно использование приема “ротации” пациента, то есть многократного изменения положения его тела, предшествующее сеансу светового воздействия.

При необходимости проведения ФД нескольких органов осуществляют системное введение препарата перорально. Пероральное введение препарата целесообразно также при наличии в брюшной полости пациента множественных спаек, возникших в результате предшествующих многократных хирургических вмешательств.

Способ осуществляют следующим образом.

Интраперитонеально препарат на основе 5-АЛК или ее солей (Аласенс) вводят в условиях перевязочной в положении больного на спине, для чего производят местное обезболивание кожи и подлежащих тканей всей толщи передней брюшной стенки в области нижнего края пупочного кольца 0,5%-ным раствором новокаина в количестве 10-15 мл. Стерильным скальпелем в зоне анастезии производят разрез кожи длиной 2-3 мм. Больного просят максимально надуть живот и иглой Вереща производят прокол передней брюшной стенки. Затем после контроля установки дистального конца иглы в брюшной полости (проведение "капельной пробы") производят медленное введение 1,0-1,5%-ного раствора Аласенса в брюшную полость в количестве 50,0-100,0 мл.

Внутриплевральное введение 1-1,5%-ного раствора Аласенса выполняют под местной анестезией путем пункции плевральной полости.

После завершения процедуры интраперитонеального или внутриплеврального введения препарата больного переводят в палату, где он находится в течение 1-2 часов в постели, меняя положение тела (переворачиваясь на левый, правый бок, живот, спину).

Пероральное введение препарата на основе 5-АЛК или ее солей (Аласенс) выполняют в дозе 30 мг/кг веса тела за 4-6 часов до сеанса ФД.

По истечении 4-6 часов после перорального введения или 1-2 часов после интраперитонеального или внутриплеврального введения препарата больного переводят в операционную для проведения в условиях наркоза флуоресцентной лапароскопии или торакоскопии.

Для проведения флуоресцентной лапароскопии выполняют стандартную процедуру наложения пневмоперитонеума с последующим введением по крайней мере 2-х троакаров для осмотра и взятия биопсийного материала.

Внутриплевральную ФД выполняют после стандартной процедуры установки по крайней мере 2-х троакаров в плевральную полость.

В течение сеанса ФД проводят видиоревизию с тщательным посекторальным осмотром брюшной или плевральной полости с использованием флуоресцентного лапароскопа или торакоскопа. Осмотр проводят попеременно в белом и синем свете с использованием светофильтров. При этом введение Аласенса не изменяет визуальную картину при осмотре в белом свете. При осмотре в режиме флуоресценции в зависимости от используемых фильтров (380-440 нм или 380-460 нм) неизмененные участки исследуемого органа (брюшины или плевры) имеют неяркую, синюю или зеленую окраску, в то время как патологические (опухолевые) участки контрастно флуоресцируют и имеют вид ярко-красных очагов.

Далее по результатам флуоресцентной лапараскопии (торакоскопии) проводят забор материала для выполнения морфологического исследования из следующих участков брюшины (плевры): из патологических очагов визуализируемых как в белом, так и в синем свете, из участков брюшины (плевры), визуально неизмененных при осмотре в белом свете, но флуоресцирующих при осмотре в синем свете.

Исследование завершается санацией и дренированием брюшной (плевральной) полости.

Клиничесие примеры.

1. Больная С., 63 года, клинический диагноз: рак яичников II а ст. Т2аН0М0. Состояние после комбинированного лечения в 1997 году (экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, 6 курсов ПХТ по схеме CAP). Без рецидивный период составил три года, в марте 2000 года отмечено увеличение показателя опухолевого маркера СА 125 с 35 до 61 ед/мл. По данным комплексного обследования (узи, кт, рентген, эгдс и колоноскопии) данных, указывающих на рецидив или генерализацию процесса, не выявлено. Выполнена диагностическая флуоресцентная лапароскопия. При осмотре брюшной полости в режиме флуоресценции на париетальной брюшине малого таза выявлено три небольших участка красной флуоресценции диаметром около 3 мм каждый. Произведена биопсия флуоресцирующих очагов. Морфологический диагноз -аденокарцинома. Таким образом, диагностирован рецидив заболевания, в связи с чем больной назначены повторные курсы ПХТ.

2. Больной Н. 65 лет, клинический диагноз: злокачественная мезотелиома плевры справа. Болен с сентября 2001 года когда впервые появилась одышка при нагрузке и тянущие боли в правой половине грудной клетки, обратился к врачу по месту жительства, где выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки и обнаружен правосторонний плеврит, произведена пункция жидкости. Цитологический диагноз: мезотелиома. Для дальнейшей диагностики и лечения направлен в МНИОИ им П.А.Герцена. Для уточнения распространенности опухолевого процесса была выполнена флуоресцентная торакоскопия. При осмотре в белом свете выявлены множественные опухолевые участки поражения костальной плевры, висцеральная плевра визуально не изменена. При выполнении осмотра в режиме флуоресценции зарегистрированы очаги красного свечения по висцеральной плевре, морфологический анализ подтвердил наличие опухолевого поражения в зонах флуоресценции.

3. Больной К., 65 лет, поступил в МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом: очаговое образование в большом сальнике, асцит. Болен с августа 2003 года, когда появились периодические ноющие боли в животе. В сентябре 2003 года при УЗИ выявлено очаговое образование в большом сальнике, асцит. По данным неинвазивных методов обследования, в том числе компьютерной томографии, первичный очаг не выявлен. Для диагностики и лечения направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена. По данным ультразвукового исследования - выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Препарат Аласенс вводился перорально. Через 4 часа после приема Аласенса больному выполнена лапароскопия с флуоресцентной диагностикой. При осмотре в белом свете: в отлогих местах брюшной полости - мутный светло-желтый асцитический выпот, при срочном цитологическом исследовании - реактивный экссудат; париетальная и висцеральная брюшина визуально не изменены, увеличения лимфоузлов брюшной полости не определяется; в проекции селезеночного изгиба поперечно-ободочной кишки имеется опухолевый узел, интимно связанный с большим сальником. При осмотре в режиме флуоресценции зарегистрированы множественные очаги свечения по париетальной и висцеральной брюшине, на поверхности и в толще большого сальника по ходу его сосудов. Морфологический анализ подтвердил наличие опухолевой ткани в зонах флуоресценции. По результатам проведенного исследования установлен клинический диагноз: рак ободочной кишки IV ст., T4NXM1, преимущественно инфильтративный и экзоорганный рост, диссеминация по брюшине, мтс в большой сальник. Больному назначена химиотерапия.

4. Больная А., 24 года, предварительный диагноз: неспецифический плеврит. Больна с начала октября 2003 года, когда после эпизода переохлаждения появилось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Через неделю появились сильные боли в области правого плеча, одышка, в связи с чем пациентка была госпитализирована. Выявлен тотальный плеврит справа, при цитологическом исследовании морфологической верификации не получено. Больная направлена в МНИОИ им. П.А.Герцена. По данным комплексного обследования в институте: первичный опухолевый очаг не выявлен, имеется солитарное очаговое образование правой доли печени до 1,5 см в диаметре, морфологической верификации из которого не получено. По данным компьютерной томографии имеется асцит, измененные лимфатические узлы средостения и забрюшинного пространства. Через 4 часа после перорального приема препарата Аласенс выполнена торакоскопия справа с флуоресцентной диагностикой. При осмотре в белом свете выявлена опухолевая диссемицация по костальной плевре, висцеральная плевра визуально не изменена. При осмотре в режиме флуоресценции зарегистрированы множественные очаги свечения по костальной и висцеральной плевре. Морфологическое заключение по биоптату из зон флуоресценции - аденокарцинома. Оставлены диффузоры для проведения фотодинамической терапии.

Таким образом из вышеуказанного видно, что заявляемый способ диагностики обладает значительными преимуществами по сравнению с известными и соответствует критериям патентоспособности.

Формула изобретения

1. Способ флуоресцентной диагностики поражений злокачественной опухолью органов путем введения препарата на основе 5-аминолевулиновой кислоты или ее солей с последующим световым воздействием с длиной волны, вызывающей эффект флуоресценции пораженных тканей, отличающийся тем, что при поражении органов плевральной полости интраплеврально или перорально вводят 1,0-1,5% раствор препарата на основе 5-аминолевулиновой кислоты или ее солей, осуществляют флюоресцентную торакоскопию с последовательным осмотром всех участков плевры.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после интраплеврального введения препарата изменяют положение тела пациента.

3. Способ флуоресцентной диагностики поражений злокачественной опухолью органов путем введения препарата на основе 5-аминолевулиновой кислоты или ее солей с последующим световым воздействием с длиной волны, вызывающей эффект флуоресценции пораженных тканей, отличающийся тем, что при поражении органов брюшной полости интраперитониально или перорально вводят 1,0-1,5% раствор препарата на основе 5-аминолевулиновой кислоты или ее солей, осуществляют флюоресцентную лапароскопию с последовательным осмотром всех участков висцеральной и париетальной брюшины.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что после интраперитонального введения препарата изменяют положение тела пациента.