Способ хирургического лечения заболеваний внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для лечения заболеваний внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, сопровождающихся транссудацией, экссудацией и геморрагиями. Выкраивают ориентированный по оси глазного яблока лоскут из васкуляризированных экстраокулярных тканей, откидывают его вершиной к лимбу. Транзиторно проводят лоскут через супрахориоидальное пространство через два транссклеральных разреза. Один разрез выполнен у основания ложа лоскута, другой на расстоянии, равном 60-80% от длины ложа лоскута. Поверх лоскута укладывают полоску аллотрансплантата, изготовленного из висцеральных фасций, и также проводят ее транзиторно через супрахориоидальное пространство. Фиксируют лоскут и аллотрансплантат на поверхности глазного яблока швами к склере. Способ позволяет повысить эффективность операций реваскуляризирующего типа путем дренирования супрахориоидального пространства и стимуляции метаболических процессов во внутренних оболочках глазного яблока и стекловидном теле. 1 з.п. ф-лы, 2 табл., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для лечения больных с заболеваниями внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, сопровождающихся транссудацией, экссудацией и геморрагиями.

Известны хирургические способы лечения заболеваний глазного дна, направленные на реваскуляризацию сосудистой оболочки глазного яблока (хориоидеи), с целью активизации кровотока в ней введением в супрахориои-дальное пространство васкуляризированных лоскутов экстраокулярных тканей, например лоскута прямой глазной мышцы (L.P. Agarwal et al. Revascularization of choroidei of part muscular externi recti of eye//Brit. J. ophthalm. - 1963. - №7. - Р.144-148; Шпак Н.И. Новая техника операции реваскуляризации сосудистой оболочки глаза (при пигментной дегенерации сетчатки, тромбозе ЦВС и атрофии зрительного нерва)//Офтальмол. журн. -1978. - №3. С.224-227 или лоскута субконъюнктивы (Базарный В.Ф. Наш способ создания коллатерального кровообращения между оболочками глаза // Материалы 4 съезда офтальмологов СССР. -М., 1973. -T.1. -С.416-419 или сосудистого эписклерального лоскута (Галимова В.У., Мулдашев Э.Р. Новый способ реваскуляризации хориоидеи//Офтальмол. журн. -1981. -№5. -С.308-309).

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ реваскуляризации хориоидеи с мобилизацией двух русел кровоснабжения глаза путем введения в супрахориоидальное пространство лоскута из васкуляризированных экстраокулярных тканей, состоящих из эписклеры, получающей кровоснабжение из системы внутренней сонной артерии и лоскута субконъюнктивы, васкуляризация которого обеспечивается преимущественно ветвями наружной сонной артерии (Водовозов А.М., Кондаурова Л.С., Фишер О.А. Операция реваскуляризации хориоидеи с мобилизацией двух русел кровоснабжения глаза//Офтальмохирургия, -1993. -№2. -С.50-56). Лоскут эписклеры выкраивают параллельно экватору размером 4×7 мм, а лоскут субконъюнктивы основанием обращен в сторону заднего полюса глаза и имеет размер 6-7 мм×4 мм. Имплантацию указанных лоскутов в супрахориоидальное пространство осуществляют через радиальный разрез склеры длиной 4 мм.

Недостатками данного способа реваскуляризации хориоидеи являются: очень маленький (4 мм) радиально ориентированный доступ в супрахориоидальное пространство, через который должны имплантироваться не только сосудистый эписклеральный лоскут, но и лоскут субконъюнктивы. Вследствие этого возможна травма хориоидеи в момент вскрытия и введения лоскутов в супрахориоидальное пространство. По этой же причине возможно ущемление сосудистых лоскутов в склеральной ране с нарушением кровообращения в них. Отсутствие шовной фиксации в области склеральной раны и контракция лоскута субконъюнктивы при движениях глазного яблока способствуют развитию местной воспалительной реакции с последующим формированием рубцовой малососудистой ткани в супрахориоидальном пространстве. Эффект хирургического вмешательства при таком техническом исполнении является кратковременным и в большей степени обусловлен локальной воспалительной реакцией.

Предложенное изобретение направлено на повышение эффективности операций реваскуляризирующего типа путем дренирования супрахориоидального пространства и стимуляции метаболических процессов во внутренних оболочках глазного яблока и стекловидного тела.

Поставленная задача достигается способом хирургического лечения заболеваний внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела путем введения в супрахориоидальное пространство предварительно выкроенного лоскута из васкуляризированных экстраокулярных тканей через транссклеральный разрез у основания лоскута, в котором в отличие от прототипа выкраивают ориентированный по оси глазного яблока васкуляризированный лоскут эписклеры, с последующей отсепаровкой и отведением его вершины в сторону лимба, осуществляют вскрытие супрахориоидального пространства путем сквозных разрезов склеры в зоне ложа отсепарованного лоскута один - у основания лоскута, другой на расстоянии, равном 60-80% от длины лоскута, причем разрезы осуществляют по касательной к сосудистой оболочке глазного яблока с послабляющими насечками на концах разреза у основания лоскута, затем транзиторно проводят отсепарованный лоскут через супрахориоидальное пространство с выведением вершины лоскута на поверхность глазного яблока, после чего поверх лоскута транзиторно проводят и укладывают полоску аллотрансплантата, которую вместе с лоскутом фиксируют швами к склере на поверхности глазного яблока.

Полоску аллотрансплантата можно изготавливать из висцеральных фасций или других экстраокулярых васкуляризированных тканей.

Предложенный способ хирургического лечения заболеваний внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела по сравнению с прототипом имеет следующие преимущества. Транзиторное проведение сосудистого эписклерального лоскута через супрахориоидальное пространство с выведением его на поверхность склеры и фиксацией без натяжения, благодаря послабляющим насечкам, способствует формированию анастомозов между сосудами не только основания, но и вершины лоскута и эписклеры, что повышает жизнеспособность лоскута и его функциональную активность, нормализует проницаемость гематоофтальмического барьера, активизирует увеосклеральный отток жидкости и обменные процессы в хориоидее и сетчатке. Вследствие разницы онкотического и осмотического давлений в анастомозированных сосудах лоскута и аллотрансплантата, а также в хориоидее и супрахориоидальном пространстве происходит выведение недоокисленных продуктов обмена, свободных радикалов, транссудата, экссудата, активное рассасывание геморрагий.

Транзиторное проведение аллотрансплантата по ходу лоскута с их фиксацией к склере приводит к стимуляции процессов ангиоиндукции со стороны эписклерального ложа в аллотрансплантат и дополнительному дренирующему и реваскуляризирующему эффекту (Муслимов С.А. Морфологические основы применения аллогенных биоматериалов в регенеративной хирургии: Автореф. Дисс. докт. мед. наук. -Уфа, 2000. -С.85-87).

Известно применение аллотрансплантатов в качестве биологических стимуляторов. Продукты деградации аллотрансплантата в процессе "рассасывания - замещения" являются биологическими стимуляторами с выделением различных медиаторов на клеточном и межклеточном уровне, усиливают обменные процессы во внутренних оболочках, стимулируют метаболические процессы и активизируют систему внутриглазных и пришлых макрофагов (Шехтер А.Б. Фибробласты //Воспаление. Руководство для врачей /под ред. В.В.Серова, B.C.Паукова, - М.: Медицина, - 1995. - С.164-176).

Наличие послабляющих разрезов на склеральной ране предупреждает ущемление эписклерального сосудистого лоскута, сохраняя его жизнеспособность, обеспечивая пассивное дренирование жидкости из супрахориоидального пространства.

Предложенная совокупность существенных признаков позволяет получить новый неочевидный результат и обуславливает соответствие изобретения критерию "изобретательский уровень".

Существо изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображено глазное яблоко с проведенным через супрахориоидальное пространство и фиксированным к склере лоскутом и аллотрансплантатом, на фиг. 2 - глазное яблоко в сагитальном срезе.

На фигурах обозначено: лимб 1, прямые глазные мышцы 2, нити - держалки 3, глазное яблоко 4, лоскут эписклеры 5, первый сквозной разрез склеры 6, сосудистая оболочка (хориоидея) 7, супрахориоидальное пространство 8, послабляющие насечки склеры 9, зона ложа выкраиваемого лоскута 10, второй сквозной разрез склеры 11, аллотрансплантат 12, узловые швы 13.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят разрез конъюнктивы параллельно лимбу 1 на уровне прикрепления прямых мышц 2 глаза в любом секторе глазного яблока 4. Смежные прямые глазные мышцы 2 и конъюнктиву закрепляют нитями-держалками 3, с помощью которых глазное яблоко 4 поворачивают и фиксируют в удобном для визуализации поверхности склеры положении. Определяют магистральные сосуды эписклеры с ходом спереди - назад и с учетом их локализации и границ предполагаемого васкуляризированного лоскута эписклеры производят термокоагуляцию ветвей, отходящих от магистрального сосуда. Эписклеральный лоскут обозначают в виде трапеции шириной основания 9-12 мм, шириной вершины 4-6 мм и высотой 10-12 мм. Основание лоскута обращено к лимбу 1, а вершина к заднему полюсу глазного яблока. Микролезвием производят насечку склеры на глубину 150 мкм вдоль линии термокоагуляции. Намеченный эписклеральный лоскут выкраивают специальным микролезвием, закрепленным в лезвие держатель под прямым углом. Расслаивающими, пилящими движениями от основания к вершине лоскута (спереди назад) через намеченные ранее насечки склеры производят формирование лоскута эписклеры 5. Контроль толщины и равномерности выкраиваемого лоскута осуществляют визуально - через выкраиваемый лоскут должно просвечивать лезвие, данная толщина будет соответствовать примерно 150 мкм. Выкроенный лоскут 5 отводят в сторону лимба 1. У основания лоскута производят косой сквозной разрез склеры 6 по касательной к сосудистой оболочке 7 глазного яблока 4 до вскрытия супрахориоидального пространства 8. С целью предупреждения ранения хориоидеи 7 разрез глубоких слоев склеры производят по шпателю, введенному в супрахориоидальное пространство 8 и ориентированному по ходу разреза склеры. У конца линии разреза со стороны глубоких слоев склеры производят послабляющие насечки 9 длиной 1 мм под углом около 45 градусов. В зоне ложа выкраивания лоскута 10 параллельно первому разрезу 6, отступя от него на 7-9 мм (60-80% длины лоскута) в сторону заднего полюса глазного яблока, производят второй сквозной разрез склеры 11 по предварительно введенному в супрахориоидальное пространство 8 широкому шпателю. Радиусным шпателем сосудистый эписклеральный лоскут проводят через передний разрез в супрахориоидальное пространство с выведением вершины лоскута 5 через второй разрез 11 на поверхность склеры в момент компрессии дистального края второго склерального разреза. Поверх сосудистого эписклерального лоскута проводят полоску аллотрансплантата из висцеральной фасции 12, соответствующую размерам лоскута. Аллотрансплантат и лоскут фиксируется (у основания и у вершины) к склере узловыми швами 13 по углам. Нити-держалки удаляют. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов шелком 7/0.

В зависимости от степени тяжести патологического процесса оболочек глазного яблока возможно проведение данной операции в нескольких секторах.

Клинический пример. Больной А., 16 лет с диагнозом: правый глаз - панувеит, старая тотальная отслойка сетчатки. До поступления в стационар в течение 3 месяцев получал стандартную противовоспалительную терапию - без эффекта. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования, выполненные при поступлении, представлены в таблице 1.

Правый глаз - глазное яблоко уменьшено в размерах (энофтальм 3 мм), выраженная инъекция сосудов конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение, на задней поверхности роговины множество преципитатов сероватого цвета, зрачок деформирован, на 10-12 часах задние синехии, фотореакция вялая, на передней капсуле хрусталика незначительное отложение пигмента, стекловидное тело -резко выраженный флер за счет эксудата, детали глазного дна не офтальмоскопировать невозможно.

Левый глаз - отмечается умеренная светобоязнь и слезотечение.

Больному проведена операция по предложенному способу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационный период проводилось стандартное лечение.

Через 2 дня после операции: на левом глазу светобоязни и слезотечения нет. Через 10 дней после операции: на правом глазу светобоязнь и слезотечение отсутствуют, тонус глазного яблока восстановлен (15 мм рт. ст.), размеры и количество преципитатов резко уменьшилось (остались единичные точечные), задние синехии сохраняются, стекловидное тело - оптически прозрачное офтальмоскопируем старую воронкообразную отслойку сетчатки с формированием преретинальных шварт.

Данные обследования, проведенного через 1 месяц после операции, предоставлены в таблице 2.

Правый глаз: роговица прозрачная, преципитаты отсутствуют, передняя камера нормальной глубины, влага ее прозрачная, хрусталик прозрачный, сохраняются спайки на 10 часах, стекловидное тело чистое, офтальмоскопируем старую воронкообразную отслойку сетчатки с формированием преретинальных шварт.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с заболеваниями внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела за счет дренирования супрахориоидального пространства и стимуляции кровообращения и метаболических процессов во внутренних оболочках глазного яблока и стекловидном теле.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения заболеваний внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела путем введения в супрахориоидальное пространство предварительно выкроенного лоскута из васкуляризированных экстраокулярных тканей через транссклеральный разрез у основания лоскута, отличающийся тем, что выкраивают ориентированный по оси глазного яблока васкуляризированный лоскут эписклеры, с последующей отсепаровкой и отведением его вершины в сторону лимба, осуществляют вскрытие супрахориоидального пространства путем сквозных разрезов склеры в зоне ложа отсепарованного лоскута, один - у основания лоскута, другой на расстоянии, равном 60-80% от длины лоскута, причем разрезы осуществляют по касательной к сосудистой оболочке глазного яблока с послабляющими насечками на концах разреза у основания лоскута, затем транзиторно проводят отсепарованный лоскут через супрахориоидальное пространство с выведением вершины лоскута на поверхность глазного яблока, после чего поверх лоскута транзиторно проводят и укладывают полоску аллотрансплантата, которую вместе с лоскутом фиксируют швами к склере на поверхности глазного яблока.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что полоску аллотрансплантата изготавливают из висцеральных фасций или других экстраокулярных васкуляризированных тканей.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2