Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма средней и высокой степени (варианты)

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмолгии, и предназначено для одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма средней и высокой степени. Проводят экстракцию катаракты через малый тоннельный разрез с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при этом тоннельный разрез выполняют перпендикулярно и симметрично сильной оси астигматизма. Тоннельный разрез выполняют склерально-роговичным, при этом края склерального надреза коагулируют по периметру. В первом варианте выполнения способа после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ добиваются смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи путем ее диатермокоагуляции в склеральной части. Затем фиксируют новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью швов. Во втором варианте выполнения способа после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ добиваются смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи путем наложения стягивающего шва склеры через внутреннюю стенку тоннеля и край наружной губы разреза, после чего фиксируют новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью швов. Способ позволяет получить стойкий рефракционный эффект операции. 2 с.п. ф-лы.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения катаракты в сочетании с астигматизмом средней и высокой степени.

Известны различные способы коррекции астигматизма в ходе выполнения операции экстракции катаракты. Поскольку выполнение бесшовного тоннельного разреза, используемого в современных технологиях, ослабляет преломляющую силу роговицы, то многие авторы используют данное свойство и выполняют доступ в переднюю камеру в более сильном меридиане (Buratto L. Phacoemulsification: Principles and Technics - 1998. - FLACK Inc.-P.93).

Известен способ коррекции послеоперационного астигматизма средней и высокой степени (Rao S.N., Konowal A., Murchison A.E., Epstein R.J. Enlargement of the temporal clear comeal incision to treat pre-existing astigmatism. //J. Catarac. Refract. Surg. - 2002. - №4. - P.463-467). В данном методе для коррекции астигматизма применялись тоннельные разрезы роговицы. Для коррекции астигматизма средней степени (от 1,75 до 2,75 диоптрий) использовался разрез длиной 4,5 мм, для высокой степени (от 2,75 до 3,75) - 5,5 мм. Авторы пользовались только височным доступом и соответственно корректировали только обратный астигматизм. Степень снижения цилиндра при астигматизме была достаточно прогнозируема и находилась в пределах 2,0 диоптрий (1,34±0,58).

Недостатком способа является то, что данным методом невозможно добиться снижения астигматизма более высокой степени и невозможно скорректировать прямой астигматизм.

Известен способ коррекции астигматизма высокой степени с одномоментной экстракцией катаракты, в котором предлагается применять роговичный самогерметизирующийся тоннель в сильном меридиане, а иными словами, разрез выполнять перпендикулярно сильной оси астигматизма, а с противоположенной стороны в этом же меридиане наносить непроникающий надрез роговицы (Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э. и соавт., патент РФ №2165248 // БИМП. - №11. - 20.04.2001. - С.241 - прототип).

Недостатком способа является то, что бесшовный тоннельный разрез роговицы 5,0 мм с протяженностью в ее толщине 1 мм не может в полной мере отвечать требованиям безопасности и герметичности в хирургии катаракты. Протяженность разреза 1 мм может привести к несостоятельности рубца, гипотонии глаза, и требовать дополнительной шовной герметизации разреза. При длине разреза 4-5,0 мм следует выполнять тоннель протяженностью 2-2,5 мм (Buratto L. Phacoemulsification: Principles and Technics-1998. - FLACK Inc.- P.33-48). Кроме этого, не всегда можно выполнить тоннельный разрез и надрез роговицы строго симметрично сильному меридиану и друг относительно друга, возможны погрешности в выполнении. Необходима дополнительная разметка роговицы. Спрогнозировать результаты коррекции астигматизма в данном способе сложно.

Задачей изобретения является разработка более надежного и прогнозируемого способа коррекции астигматизма средней и высокой степени в сочетании с хирургией катаракты, позволяющего получить стойкий рефракционный эффект.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма средней и высокой степени, включающем экстракцию катаракты через малый тоннельный разрез с имплантацией ИОЛ, тоннельный разрез выполняют перпендикулярно и симметрично сильной оси астигматизма, тоннельный разрез выполняют склерально-роговичным, при этом края склерального надреза коагулируют по периметру, а после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ добиваются смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи по 1 варианту путем ее диатермокоагуляции в склеральной части, по 2 варианту путем наложения стягивающего шва склеры через внутреннюю стенку тоннеля и край наружной губы разреза, после чего и по 1 и по 2 варианту фиксируют новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью швов.

Среди существенных признаков, характеризующих способ по 1 варианту, отличительными являются:

- тоннельный разрез выполняют склерально-роговичным;

- края склерального надреза коагулируют по периметру;

- после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ добиваются смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи путем ее диатермокоагуляции в склеральной части;

- далее фиксируют новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью швов.

Среди существенных признаков, характеризующих способ по 2 варианту, отличительными являются:

- тоннельный разрез выполняют склерально-роговичным;

- края склерального надреза коагулируют по периметру;

- после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ добиваются смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи путем наложения стягивающего шва склеры через внутреннюю стенку тоннеля и край наружной губы разреза;

- далее фиксируют новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью швов.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Для коррекции астигматизма средней и высокой степени предлагается использовать тоннельный склерально-роговичный разрез, протяженность которого традиционно около 2,5 мм: 1,5 мм в склере, 1 мм в роговице, а длина 5,5 и 6,5 мм (в зависимости от степени астигматизма), который выполняют симметрично и перпендикулярно сильному меридиану глаза. Такие разрезы хорошо герметизируются и ослабляют преломляющую силу роговицы без дополнительного хирургического вмешательства на 1-2 диоптрии. Данные разрезы позволяют проводить механическую фрагментацию больших ядер различными способами и удалять фрагменты с минимальной травмой через тоннельный доступ.

Диатермокоагуляция склеры между краями и по краям надреза, то есть по периметру, увеличивает расстояние между ними, что позволяет раскрыть внутреннюю стенку тоннеля, обеспечивая к ней доступ, необходимый для дальнейших манипуляций, а именно для диатермокоагулирования внутренней стенки тоннеля (1 вариант) или наложения шва (2 вариант), и в некоторой степени ослабляет меридиан.

Диатермокоагуляция склеральной части внутренней стенки тоннеля по первому варианту вызывает ее “сморщивание”, что приводит к смещению внутренней стенки тоннеля относительно наружной и позволяет усилить эффект ослабления меридиана. Необходимо избегать термического воздействия на наружную и боковые стенки тоннеля, так как будет потеряна герметичность разреза. Поэтому лучше использовать плоские биполярные наконечники термокоагуляторов, например фирмы "Storz".

Наложение стягивающего шва склеры по второму варианту (узлового или П-образного) через внутреннюю стенку тоннеля и край наружной губы разреза также приводит к смещению внутренней стенки тоннеля кнаружи, вызывая дополнительное ослабление рефракции роговицы в данном меридиане. Процедура не требует от хирурга специального навыка, легко выполнима, позволяет получить тот же эффект, как при использовании диатермокоагуляции.

Для стабилизации рефракционного эффекта необходимо фиксировать между собой швами внутреннюю и наружную стенки тоннеля. С одной стороны, это еще в большей степени будет способствовать герметичности тоннеля. С другой стороны, это не приведет к изменению полученного результата в отдаленном периоде. Удобнее накладывать два одиночных узловых шва, так как можно визуально контролировать проведение иглы через внутреннюю стенку тоннеля, такое количество швов будет оптимальным.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом. До операции с помощью офтальмометрии определяют сильный меридиан роговицы, симметрично которому и перпендикулярно ему выполняют предварительный надрез склеры на 1/3-1/2 ее глубины. Проводят диатермокоагуляцию склеры между краями и по краям надреза (по периметру), что увеличивает расстояние между ними. Это позволяет раскрыть внутреннюю стенку тоннеля для дальнейших манипуляций и в некоторой степени ослабит меридиан. Выполняют склерально-роговичный тоннельный разрез длиной 5,5 или 6,5 мм в зависимости от степени имеющегося астигматизма. Тоннель формируют протяженностью около 2,5 мм (1,5 мм склеральная часть, 1 мм роговичная). Выполняют экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ, удаляют вискоэластик из передней камеры глаза. Затем добиваются максимального смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи либо диатермокоагуляцией склеры по внутренней стенке тоннеля (1 вариант), либо наложением стягивающего шва нейлона 8/0 (узлового или П-образного) через внутреннюю стенку тоннеля и край наружной губы разреза (2 вариант). После чего фиксируют двумя узловыми швами 10/0 стенки тоннеля между собой.

Восстанавливают тонус глаза, накладывают один узловой шов из рассасывающего материала на конъюнктиву, прикрывая операционный разрез. Операция закончена.

Данным способом в Свердловском областном клиническом госпитале для ветеранов войн проведено удаление катаракты и одномоментного лечение астигматизма средней и высокой степени в 12 случаях.

Пример 1. Больной Г., 1923 года рождения. Поступил в отделение 16.09.02 года с диагнозом: незрелая сенильная катаракта правого глаза. Гиперметропия второй степени обоих глаз. Проведено обследование. Острота зрения VOD=0,08, коррекции не поддается. Офтальмометрия: горизонтальный меридиан 177° - 44 дптр., вертикальный меридиан 87° - 41,5 дптр. Разница между меридианами 2,5 диоптрии. Переднезадний отрезок глаза 21,4±0,2 мм. Больному проведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ 17.09.02 г. и коррекцией астигматизма следующим способом.

На 9 часах (височный доступ) конъюнктива была отсепарована от лимба. Диатермокоагуляция сосудов эписклеры. Насечка на 1/3 глубины склеры перпендикулярно горизонтальному (сильному) меридиану, которую коагулировали по периметру. Сформирован склерально-роговичный тоннельный разрез длиной 5,5 мм (1,5 мм склеральная часть, 1,0 мм роговичная). В переднюю камеру введены мезатон 1%, вископротектор, выполнены капсулорексис и гидродиссекция ядра. Проведена механическая фрагментация ядра, фрагменты выведены наружу. Затем проведена аспирация хрусталиковых масс, имплантирована ИОЛ, удален вископротектор из передней камеры. После этого согласно заявляемому способу по 2 варианту был наложен стягивающий П-образный шов 8/0 через внутреннюю стенку тоннеля и через наружную губу разреза. Новое взаиморасположение стенок тоннеля фиксировали двумя узловыми швами 10/0. На конъюнктиву накладывали один узловой шов из рассасывающегося материала. Острота зрения при выписке 0,8 на четвертые сутки, суl -0,5 ax 177°, офтальмометрия 177° 40,75 дптр, 87° - 41,25 дптр. Через 3 месяца cyl - 0,25 ax 177°, офтальмометрия 177° - 41,0 дптр., 87° - 41,25 дптр. Скорректированный астигматизм составил 3,0 диоптрии.

Пример 2. Больной Ш., 1945 года рождения. Поступил в отделение 29.01.03. с ДЗ: Осложненная катаракта ОД, высокая осложненная миопия, сложный прямой астигматизм высокой степени. Офтальмометрия 90° - 47,25 диоптрий, 180° - 43,5 диоптрии. Переднезадний отрезок - 29,8 мм. Больному 30.01.03 проведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и одномоментной коррекцией астигматизма. На 12 часах конъюнктива отсепарована от лимба. Диатермокоагуляция сосудов эписклеры. Насечка на 1/3 глубины склеры перпендикулярно вертикальному (сильному) меридиану, которую коагулировали по периметру. Сформирован склерально-роговичный тоннельный разрез длиной 6,5 мм (1,5 мм склеральная часть, 1,0 мм роговичная). В переднюю камеру введены мезатон 1%, вископротектор, выполнены капсулорексис и гидродиссекция ядра. Проведена механическая фрагментация ядра, фрагменты выведены наружу. Затем проведена аспирация хрусталиковых масс, имплантирована ИОЛ, удален вископротектор из передней камеры. После этого согласно заявляемому способу (1 вариант) получили смещение внутренней стенки тоннеля кнаружи путем ее диатермокоагуляции в склеральной части и зафиксировали новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью двух швов. Конъюнктиву герметизировали пинцетной диатермокоагуляцией. Острота зрения при выписке 0,3 из-за обширных очагов дегенерации на глазном дне. Авторефрактометрия при выписке на 4 сутки: shp - 1,0, cyl - 0.25 ax 180°. Офтальмометрия 180° - 43,75 дптр., 90° - 44,0 дптр. Через 1 месяц астигматизм отсутствовал полностью.

Данная технология лечения астигматизма средней и высокой степени может быть применена для коррекции астигматизма, обусловленного предыдущим хирургическим вмешательством, что расширяет возможности предлагаемого способа. Например, при повторных операциях при афакии и артифакии: имплантация ИОЛ и коррекция астигматизма средней или высокой степени, репозиция или замена ИОЛ и коррекция астигматизма средней или высокой степени.

Формула изобретения

1. Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма средней и высокой степени, включающий экстракцию катаракты через малый тоннельный разрез с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при этом тоннельный разрез выполняют перпендикулярно и симметрично сильной оси астигматизма, отличающийся тем, что тоннельный разрез выполняют склерально-роговичным, при этом края склерального надреза коагулируют по периметру, после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ добиваются смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи путем ее диатермокоагуляции в склеральной части, после чего фиксируют новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью швов.

2. Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма средней и высокой степени, включающий экстракцию катаракты через малый тоннельный разрез с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при этом тоннельный разрез выполняют перпендикулярно и симметрично сильной оси астигматизма, отличающийся тем, что тоннельный разрез выполняют склерально-роговичным, при этом края склерального надреза коагулируют по периметру, после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ добиваются смещения внутренней стенки тоннеля кнаружи путем наложения стягивающего шва склеры через внутреннюю стенку тоннеля и края наружной губы разреза, после чего фиксируют новое взаиморасположение стенок тоннеля в склеральной части с помощью швов.