Способ интраокулярной коррекции афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения терминальной болевой глаукомы. Производят разрезы конъюнктивы в косом меридиане. Формируют треугольные склеральные лоскуты на 1/3 глубины склеры. Проводят разрез роговицы и интракапсулярную экстракцию хрусталика. Прямую шовную иглу сгибают под углом 120 градусов в пропорции 2/3 к 1/3 от колющего края иглы. Проводят эту иглу с нитью в переднюю камеру у основания склерального лоскута, выводят ее через роговичный разрез, продевают иглу через отверстие в гаптической части интраокулярной линзы (ИОЛ) и выполняют второй вкол для обратного выведения иглы на склеру. Имплантируют ИОЛ в заднюю камеру подтягиванием за проведенную нить. Для имплантации используют ИОЛ с оптической силой, рассчитанной с учетом послеоперационной глубины передней камеры глаза. Фиксируют ИОЛ в проекции треугольных лоскутов. Накладывают роговичный шов. Выполняют переднюю витрэктомию и накладывают на вершину треугольных лоскутов узловые швы. Глубину передней камеры определяют из формулы ПКсфл=2,85+0,35·ПК-0,4, где ПКсфл - послеоперационная глубины передней камеры при транссклеральной фиксации линзы, а ПК - глубина передней камеры до операции. Способ позволяет произвести коррекцию афакии после ранней хирургии врожденной катаракты при наличии трав переднего отрезка глаза, исключающих возможность эндокапсулярной фиксации ИОЛ, при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата и непереносимости контактной коррекции. 1 табл., 6 ил.
Изобретение относится к медицине, более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано для удаления вывихнутого или подвывихнутого хрусталика и интраокулярной коррекции афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.
Несостоятельность связочно-капсулярного аппарата - это поражение цинновых связок более чем на 180°, что вызывает смещение (в любую сторону) хрусталика относительно условной линии 3-9 часов.
В настоящее время для коррекции зрения пациентов с выраженной несостоятельностью связочно-капсулярного аппарата хрусталика используется очковая коррекция, контактная коррекция и интраокулярная коррекция. Многими авторами доказано, что наилучшие функциональные результаты достигаются при применении последней методики.
По данным научно-технической литературы из уровня техники известен способ удаления хрусталика и транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы с формированием склеральных лоскутов на 3 и 9 часах. При этом предварительно завязанные на дужке интраокулярной линзы фиксирующие нити с атравматическими иглами на конце проводились иглодержателем через роговичный разрез и зрачок (Regillo C.D., Tidwell J. A small-incision technique for suturing a posterior chamber intraocular lens, Ophthalmic Surg. Lasers. 1996 Jun., 27(6), p.473-475). Одним из наиболее существенных недостатков способа является формирование склеральных лоскутов на 3 и 9 часах. В меридиане 3-9 часов в 5-6 мм от лимба начинается проекция наружной и внутренней прямых мышц, поэтому велика вероятность того, что во время операции и в раннем послеоперационном периоде можно получить осложнение геморрагического характера вплоть до гемофтальма.
В качестве ближайшего аналога заявленного способа принят способ удаления хрусталика с транссклеральной фиксацией интраокулярной линзы, описанный в источнике: McGuinness R., Kennedy I. Implantation of sutured posterior chamber intraocular lenses, J. Cataract. Refract. Surg., 1995 Jul. 21(4), p.373-375.
Известный способ осуществляют следующим образом. Под местной или общей анестезией при максимально расширенном зрачке формируют два треугольных склеральных лоскута с основанием, обращенным к лимбу, в области 10:30 и 4:30 часов. Затем в глаз через ложе под склеральным лоскутом вблизи от радужной оболочки вводят стандартную иглу 25 калибра. Выводится игла через цилиарную борозду в ложе другого треугольного лоскута. Подшивание линзы производят полипропиленовой нитью, при этом прямую иглу с нитью проводят через полость иглы 25 калибра насквозь, после чего игла 25-го калибра удаляется из глаза. Производят стандартный корнеосклеральный разрез достаточной длины для имплантации полиметилметакрилатовой заднекамерной интраокулярной линзы. Через этот разрез крючком нить вытягивают из глаза. Выполняют интракапсулярную (с помощью петли или криоэкстрактора) экстракцию катаракты, после чего производят переднюю витреоэктомию с помощью витреотома. Линза вводится в глаз, нить затягивается таким образом, что линза оказывается подшитой к склере слева под поверхностным лоскутом. Нитью с изогнутой иглой интраокулярную линзу подшивают с другой стороны, одновременно закрывают и второй лоскут склеры.
Известный способ позволяет улучшить остроту зрения у больных, однако имеет ряд следующих существенных недостатков:
- у пациентов через 3-6 месяцев после операции происходит смещение треугольных склеральных лоскутов в сторону и проступивший полипропиленовый шов своими жесткими концами травмирует конъюнктиву глазного яблока, а в некоторых случаях и перфорирует ее;
- часто возникают кровотечения из места вкола иглы в ложе склерального лоскута;
- используемые при операции прямые иглы обладают существенным недостатком: при первом и втором вколах они достаточно глубоко уходят в полость стекловидного тела, что приводит к еще большей его деструкции. Кроме того, при втором вколе прямой иглой анатомическое строение глазного яблока затрудняет попадание в проекцию подготовленного заранее треугольника;
- при завязывании нити, фиксирующей гаптическую часть интраокулярной линзы, часто происходит ее запутывание, что затрудняет операцию и удлиняет ее время;
- при выполнении витреоэктомии часто происходит травма основного роговичного шва наконечником витреотома;
- отсутствует методика расчета послеоперационной глубины передней камеры глаза, которая имеет определяющее значение для последующего расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы.
Вышеприведенные недостатки известной методики ограничивали показания к интраокулярной коррекции в силу большого количества операционных и послеоперационных осложнений, а также недостаточно адекватной коррекции остроты зрения.
Из уровня техники известна формула, выведенная на основе измерения глубины передней камеры до и после экстракции катаракты с имплантацией внутрикапсулярной заднекамерной интраокулярной линзы (Б.Н.Алексеев, Ю.К.Ширшиков. Ультразвуковая диагностика и хирургия в офтальмологии. М., 1980, с.1250:
ПКарт=2,85+0,35·ПК+0,2,
где ПКарт - послеоперационная глубина передней камеры артифакичного глаза;
ПК - глубина передней камеры до операции.
Коэффициент поправки (0,2) при эндокапсулярной фиксации интраокулярной линзы возник из-за того, что передняя поверхность интраокулярной линзы находится несколько дальше плоскости передней поверхности радужной оболочки. При измерении с помощью ультразвука при обычной ширине зрачка величины отстояния передней поверхности интраокулярной линзы от передней поверхности радужки получилась величина около 0,2 мм, которая и стала учитываться для дальнейших расчетов.
Однако в силу транссклеральной, в отличие от эндокапсулярной, фиксации искусственного хрусталика глубина передней камеры изменяется, и прежняя поправка к известной формуле расчета глубины передней камеры не соответствует действительности, что приводит к ошибке в послеоперационной рефракции.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в расширении показаний к интраокулярной коррекции афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.
Сущность изобретения заключается в достижении упомянутого технического результата в способе интраокулярной коррекции афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика, в котором проводят разрезы конъюнктивы в косом меридиане, формируют треугольные склеральные лоскуты на 1/3 глубины склеры, на приготовленное склеральное ложе накладывают гемостатическую губку, производят дополнительный парацентез в горизонтальном меридиане для последующей витреоэктомии, после чего производят разрез роговицы и интракапсулярную экстракцию хрусталика, далее прямую шовную иглу сгибают под углом 120 градусов в пропорции 2/3 к 1/3 от колющего края соответственно, проводят эту иглу с нитью в переднюю камеру у основания склерального лоскута и выводят ее через роговичный разрез, проводят концы нити через отверстия для фиксации в гаптической части интраокулярной линзы, имплантируют интраокулярную линзу с оптической силой, рассчитанной с учетом послеоперационной глубины передней камеры глаза, фиксируют ее в проекции треугольных лоскутов, накладывают роговичный шов, выполняют переднюю витреоэктомию и накладывают на вершины треугольных лоскутов узловые швы, при этом глубину передней камеры определяют из формулы
ПКсфл=2,85+0,35·ПК-0,4,
где ПКсфл - послеоперационная глубина передней камеры при транссклеральной фиксации линзы;
ПК - глубина передней камеры до операции.
Новый коэффициент поправки (-0,4) в формуле расчета глубины передней камеры был выведен следующим образом.
Было проведено исследование по определению глубины передней камеры у артифакичных пациентов при эндокапсулярной и транссклеральной фиксации интраокулярной линзы, результаты которого изложены в таблице. При анализе данных таблицы был сделан вывод о том, что при транссклеральной фиксации интраокулярной линзы глубина передней камеры в среднем на 0,6 мм меньше, чем при эндокапсулярной фиксации линзы (разница статистически достоверна - р<0,05). Это необходимо учитывать при расчете оптической силы имплантируемой для интраокулярной коррекции афакии интраокулярной линзы с транссклеральной фиксацией опорных элементов.
В связи с вышеизложенным в формулу расчета глубины передней камеры у артифакичных пациентов для транссклеральной фиксации интраокулярной линзы вместо поправки на +0,2 мм, необходимо ввести поправку на -0,4 мм. В конечном итоге формула для расчета глубины передней камеры при транссклеральной фиксации интраокулярной линзы приобретает следующий вид:
ПКсфл=2,85+0,35·ПК-0,4,
где ПКсфл - послеоперационная глубина передней камеры при транссклеральной фиксации линзы;
ПК - глубина передней камеры до операции.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показано формирование треугольных склеральных лоскутов; на фиг.2 - удаление хрусталика с помощью петли; на фиг.3 - проведение иглы в переднюю камеру; на фиг.4 - фиксация верхнего и нижнего опорных элементов интраокулярной линзы; на фиг.5 - имплантация интраокулярной линзы в заднюю камеру; на фиг.6 - передняя витреоэктомия.
Способ интраокулярной коррекции афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика осуществляется следующим образом:
- производят разрезы конъюнктивы в меридианах 1:30 и 7:30 часов, формируют треугольные склеральные лоскуты основаниями к лимбу на расстоянии от лимба 4-5 мм и на 1/3 глубины склеры, осуществляют гемостаз коагулятором и на приготовленное склеральное ложе накладывают гемостатическую губку;
- производят разрез роговицы по лимбу от 10-и до 2-х часов с дополнительным парацентезом на 9-и часах;
- удаляют хрусталик с помощью петли или криоэкстрактора;
- прямую шовную иглу с полипропиленовой нитью 10/0 (модель “W-1713” фирмы “Ethicon”, США или модель “SC-5” фирмы “Alcon” США) сгибают под углом 120 градусов в пропорции 2/3 к 1/3 от колющего края соответственно;
- проводят иглу, согнутую вышеуказанным способом, в переднюю камеру у основания нижнего склерального лоскута, выводят через роговичный разрез, продевают иглу через отверстие в гаптической части интраокулярной линзы и сразу же выполняют второй вкол для обратного выведения иглы в проекции подготовленного склерального треугольника на склеру;
- имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру подтягиванием опорных элементов линзы за проведенные ранее концы нити;
- с помощью нити в проекции треугольных лоскутов фиксируют верхний и нижний опорные элементы интраокулярной линзы. Наиболее часто использовались модели “Р-366” фирмы “Storz” США, “US-121” фирмы “US-Optics” США или модель “Т-26” производства МНТК “Микрохирургия глаза” (все эти линзы имеют в гаптической части отверстие для фиксации). При этом послеоперационную глубину передней камеры глаза для расчета оптической силы интраокулярной линзы вычисляли по формуле:
ПКсфл=2,85+0,35·ПК-0,4,
где ПКсфл - послеоперационная глубина передней камеры при транссклеральной фиксации линзы;
ПК - глубина передней камеры до операции;
- концы швов завязывают у основания склеральных лоскутов;
- накладывают на роговичный разрез непрерывный супрамидный шов (10/0), а на склеральные лоскуты и разрез конъюнктивы - узловые швы (10/0 и 8/0 соответственно);
- выполняют переднюю витреоэктомию через предварительно выполненный разрез;
- операцию заканчивают введением воздуха в переднюю камеру и подконъюнктивальными инъекциями растворов кортикостероида и антибиотика.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Т., 75 лет, поступила с диагнозом: OS - послеоперационная афакия (после интракапсулярной экстракции катаракты в другом лечебном учреждении), деструкция и грыжа стекловидного тела. Острота зрения (ОЗ) при поступлении 0,01, не корригируется. Была выполнена операция по заявленному способу - вторичная имплантация интраокулярной линзы (модель “Р-366” фирмы “Storz”, США) с транссклеральной фиксацией опорных элементов и передняя витреоэктомия. При этом использовалась предложенная формула расчета глубины передней камеры глаза для определения оптической силы интраокулярной линзы. В раннем послеоперационном периоде отмечена небольшая гипертензия, которая была купирована соответствующей гипотензивной терапией. Через 8 дней пациентка выписана из стационара с Visus (острота зрения) = 0,2 sph(+)2,0 cyl(-)4,0 axО=0,7-0,8. В отдаленном послеоперационном периоде (п/о) никаких осложнений не отмечено.
Пример 2. Пациентка П., 72 года, поступила с диагнозом: ОД - дислокация интраокулярной линзы в стекловидное тело (после травмы глаза тупым предметом) и грыжа стекловидного тела. При поступлении Visus=0,01 sph(+)9,0=0,2. Было выполнено удаление дислоцированной интраокулярной линзы, имплантация интраокулярной линзы по предложенному способу (модель “Р-366” фирмы “Storz”, США) с транссклеральной фиксацией опорных элементов и передняя витреоэктомия. При этом использовалась предложенная формула расчета глубины передней камеры глаза для определения оптической силы интраокулярной линзы. В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Через 6 дней пациентка выписана из стационара с Visus –0,3 sph(+)3,25 cyl(-) 7,0ax20=0,6-0,7. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось изменение формы зрачка.
3. Пациент Е., 37 лет, поступил с диагнозом: OS - травматическая катаракта, подвывих хрусталика 3-й степени. Острота зрения при поступлении 0,2, не корригируется. Была выполнена интракапсулярная экстракция катаракты (петлей), имплантация интраокулярной линзы (модель “US-121” фирмы “U.S. Optics”, США) по предложенному способу с транссклеральной фиксацией опорных элементов и передняя витреоэктомия. В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Через 6 дней пациентка выписана из стационара с Visus=0,2 sph(+)2,0 cyl(-)4,0 axО=0,7-0,8. В отдаленном послеоперационном периоде никаких осложнений не отмечено. Для определения глубины передней камеры использовалась формула согласно изобретению.
Пример 4. Пациент Б., 70 лет, поступил с диагнозом: ОД-подвывих хрусталика 2-й степени, незрелая катаракта. Острота зрения при поступлении 0,1, не корригируется. Была выполнена экстракция катаракты, имплантация интраокулярной линзы (модель “Р-366” фирмы “Storz”, США) по предложенному способу с транссклеральной фиксацией опорных элементов и передняя витреоэктомия. Для определения глубины передней камеры использовалась формула согласно изобретению. В раннем послеоперационном периоде (п/о) отмечена плоская отслойка сосудистой оболочки, которая после проведенного лечения на 5-й день прилегла на место. Через 8 дней пациент выписана из стационара с Visus -0,2 sph(+)3,5 cyl(-)6,5 ax 170 = 0,6-0,7. В отдаленном послеоперационном периоде никаких осложнений не отмечено.
5. Пациент П., 61 год, поступил с диагнозом: OS - незрелая катаракта. Острота зрения при поступлении 0,2, не корригируется. Во время операции была диагностирована несостоятельность связочно-капсулярного аппарата хрусталика и выполнена экстракция катаракты, имплантация интраокулярной линзы (модель “Р-366” фирмы “Storz”, США) с транссклеральной фиксацией опорных элементов и передняя витреоэктомия по предложенному способу. Для определения глубины передней камеры использовалась формула согласно изобретению. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Через 6 дней пациент выписан из стационара с Visus = 0,4 sph(+)1,0 cyl(-)3,0 ax0 = 0,8-0,9. В отдаленном послеоперационном периоде никаких осложнений не отмечено.
Способом согласно изобретению прооперировано 97 человек (99 глаз). Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
В результате использования изобретения появилась возможность проводить коррекцию афакии у следующих групп пациентов:
- афакия после ранней хирургии (в течение первого года жизни) врожденной катаракты;
- выраженная несостоятельность связочно-капсулярного аппарата хрусталика (в том числе и после ранее выполненной интракапсулярной экстракции катаракты);
- травмы переднего отрезка глаза, исключающие возможность эндокапсулярной фиксации искусственного хрусталика;
- сочетание выроженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата и непереносимости контактной коррекции.
Формула изобретения
Способ интраокулярной коррекции афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика, заключающийся в том, что производят разрезы конъюнктивы в косом меридиане, формируют треугольные склеральные лоскуты на 1/3 глубины склеры, производят разрез роговицы и интракапсулярную экстракцию хрусталика, далее прямую шовную иглу сгибают под углом 120° в пропорции 2/3 к 1/3 от колющего края иглы соответственно, проводят эту иглу с нитью в переднюю камеру у основания склерального лоскута, выводят ее через роговичный разрез, продевают иглу через отверстие в гаптической части интраокулярной линзы (ИОЛ) и выполняют второй вкол для обратного выведения иглы на склеру, имплантируют ИОЛ в заднюю камеру подтягиванием за проведенную нить, при этом имплантируют ИОЛ с оптической силой, рассчитанной с учетом послеоперационной глубины передней камеры глаза, фиксируют ее в проекции треугольных лоскутов, накладывают роговичный шов, выполняют переднюю витрэктомию и накладывают на вершину треугольных лоскутов узловые швы, при этом глубину передней камеры определяют из формулы
ПК сфл=2,85+0,35·ПК-0,4,
где ПКсфл - послеоперационная глубина передней камеры при транссклеральной фиксации линзы;
ПК - глубина передней камеры до операции.
РИСУНКИ
