Способ определения степени ротации патологически подвижной почки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при диагностике патологической подвижности почки (нефроптоза). Выполняют стандартные выделительные урограммы на 10 минуте в положении больного лежа и стоя. Определяют угол ротации почки в сагиттальной плоскости, представляющий собой угол, образованный линиями, проходящими через длинную ось почки в положении больного лежа и стоя, дополнительно определяют степень ротации почки с помощью косинуса угла, образованного в горизонтальной плоскости линиями, проходящими через длинную ось почки в положении больного лежа и стоя, и во фронтальной плоскости между линиями, перпендикулярными к длинной оси почки, проходящими через ворота почки от самой медиальной точки контура к наружному контуру почки, в тех же положениях больного. Способ позволяет достоверно определить углы ротации патологически подвижной почки в трех плоскостях по данным стандартных выделительных урограмм, диагностировать заболевание на ранних стадиях и в целом значительно улучшить качество жизни больного в его работоспособный возраст, снизить затраты государства на дублирующие, порой необоснованные методы обследования. 5 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при оценке углов ротации патологически подвижной почки для последующего выбора способа лечения.

Почки - парный орган мочевыделения, они расположены в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника между Th12 и L2-L3. Длинная ось расположена параллельно m.psoas и поясничному лордозу, при этом верхний полюс расположен медиально и дорсальнее по отношению к нижнему. Кроме этого, почки наклонены по отношению к фронтальной поверхности на 30°, т.е. латеральный край смещен кзади (дорсально), медиальный - кпереди (вентрально). Форма - бобовидная или овальная (Дергачев А.И. “Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников”, 2003 г., стр.23). Указывается нормальное расположение почек, о возможной ротации почек, тем более определении ее углов во всех плоскостях не сказано.

Известно, что основным способом оценки патологической подвижности почки является скелетотопический, который устанавливается при смещении почки более чем на один позвонок после перехода пациента из горизонтального положения в вертикальное. Недостатком этого способа является отсутствие оценки углов ротации почки.

Высказывания о ротации почки при ее патологической подвижности крайне скудны и ограничены лишь качественной констатацией ее наличия или отсутствия (В.В.Жила ...Н.А.Лопаткин). При этом признается важность самой ротации почки вокруг сосудистой ножки как патогенетического фактора, определяющего осложненное течение нефроптоза. Упоминание о возможном измерении угла ротации имеется в работе Гирич В.М. (диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Киев – 1990 г.).

Недостаток указанной работы заключается в том, что измерение угла ротации осуществляется по пиелоуретеральному изгибу, при этом отсутствует упоминание о каких-либо плоскостях.

Использование в обследовании больных с нефроптозом доплерографических исследований позволило выявлять нарушения магистрального почечного кровотока на ранних стадиях заболевания, которые в большей степени обусловлены ротацией органа (Грачев С.В. - Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Москва – 2002 г.).

Недостаток этого способа в том, что нет уточнения в каких плоскостях измерен угол ротации, при каких величинах возникают значимые нарушения магистрального почечного кровотока. Данный способ оперативного лечения неконтролируемо исправляет угол ротации лишь в сагиттальной плоскости.

За прототип нами принят способ, примененный Гирич В.М. в 1990 году (Гирич В.М. - диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Киев – 1990 г.). Суть способа заключается в оценке степени ротации по величине пиелоуретерального угла на рентгенограммах в вертикальном положении. При этом I степень подвижности почки соответствует 110-90°; II степень - 90-60°, III степень - менее 60°. Считается, что уменьшение пиелоуретерального угла на рентгенограмме в вертикальном положении больного соответствует увеличению угла ротации почки: I степень - 15-30°; II степень - 30-45°; III степень - 45-60° и более.

Недостатком этого способа является ошибочная попытка провести корреляцию между степенью опущения почки и ее ротацией, при том, что автором учитывается трансформация пиелоуретерального сегмента, не относящаяся к какой-либо конкретной плоскости. Это в последующем значительно снижает эффект выбранного способа лечения.

Задачи способа:

- осуществить количественную оценку ротации патологически подвижной почки путем измерения углов ротации почки в трех плоскостях;

- повысить эффект лечения.

Сущностью способа является определение углов ротации помимо сагиттальной плоскости, видимой на выделительных урограммах в положении больного лежа и стоя, еще и во фронтальной и горизонтальной плоскостях, на тех же выделительных урограммах, выполненных в положениях лежа и стоя, по косинусу угла, образованного ротированной почкой, в соответствующих фронтальной и горизонтальной плоскостях.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют обзорную и выделительную урографию на 10 минуте в положении больного лежа, затем сразу - в положении стоя. Измеряют длину (а) тени почки (1) на выделительной урограмме в положении лежа по линии (2), проведенной по основаниям верхней и нижней чашечек до пересечения с контуром верхнего и нижнего полюсов. Затем измеряют длину (b) тени почки (1) на выделительной урограмме в положении стоя по линии (2), проведенной по основаниям верхней и нижней чашечек до пересечения с контуром верхнего и нижнего полюсов. В сагиттальной плоскости (фиг.1) оценивают угол, образованный длинной осью (2) почки (1). Совмещают выделительные урограммы так, чтобы совпадали верхние полюсы теней почек (1) в месте проведенных линий (2), измеряющих длину (а и b) почек. Полученный угол (а) измеряют транспортиром, либо на урограмму, выполненную в положении больного лежа, от верхнего полюса, из точки пересечения контура почки (1) с проведенной длиной (а), наносят линию, соответствующую по длине и направлению длине (b) почки на урограмме в вертикальном положении больного. Полученный угол (а) также измеряют транспортиром.

Для оценки угла ротации в горизонтальной плоскости измерения проводят на тех же выделительных урограммах в горизонтальном и вертикальном положениях больного (фиг.2 и фиг.2.1 - вид сбоку). Чтобы увидеть в проекции угол ротации (β), необходимо сопоставить нижние полюсы теней почек (1) на выделительных урограммах, выполненных в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Сделать это надо таким образом, чтобы точки пересечения линий (2), измеряющих длину (а и b) теней почки, с ее нижним контуром совпадали. Измеряют длину (а) тени почки на выделительной урограмме в положении лежа по линии (2), проведенной по основаниям верхней и нижней чашечек до пересечения с контуром верхнего и нижнего полюсов. Затем измеряют длину (b) тени почки на выделительной урограмме в положении стоя по линии (2), проведенной по основаниям верхней и нижней чашечек, до пересечения с контуром верхнего и нижнего полюсов. Длину тени почки (b) на урограмме в положении стоя принимают за катет прямоугольного треугольника, измеряют линейкой, а длину (а) тени почки в положении лежа - за гипотенузу (также измеряют линейкой). Деление катета (b) (длина тени почки на урограмме в вертикальном положении) на гипотенузу (а) (длина тени почки в горизонтальном положении) дает косинус угла ротации. По величине косинуса, используя четырехзначные математические таблицы Брадиса В.М., находят угол ротации в горизонтальной плоскости.

Для оценки угла ротации во фронтальной плоскости измерения производят на прежних выделительных урограммах в горизонтальном и вертикальном положении больного (фиг.3 и фиг.3.1). Чтобы увидеть угол (γ) ротации почки во фронтальной плоскости, необходимо сопоставить внутренние контуры почек (1) на выделительных урограммах, выполненных в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Сделать это надо так, чтобы точки пересечения линий (3), измеряющих ширину (с и d) почки (1), с ее внутренним контуром совпадали. Определяют ширину (с) тени почки на выделительной урограмме, выполненной в положении лежа, по перпендикуляру (3) к длине (2) почки. Проходит он через ворота почки от самой медиальной точки контура к наружному контуру почки. Измеряют ширину (с) тени почки (1) линейкой между точками пересечения проведенной линии (3) с наружным и внутренним контурами почки.

Затем определяют ширину (d) тени почки (1) на выделительной урограмме, выполненной в положении стоя, по перпендикуляру (3) к длине (2) почки. На урограмме проводят линию через ворота почки от самой медиальной точки контура к наружному контуру почки. Измеряют ширину (d) тени почки (1) линейкой между точками пересечения проведенной линии (3) с наружным и внутренним контурами почки.

Ширину (с) тени почки (1) в горизонтальном положении больного принимают за катет прямоугольного треугольника, а ширину (d) тени почки в вертикальном положении - за гипотенузу прямоугольного треугольника. Деление длины катета (с) - ширины тени почки на урограмме в горизонтальном положении на длину гипотенузы (d) - ширины тени почки в вертикальном положении дает косинус угла ротации. По величине косинуса, используя четырехзначные математические таблицы Брадиса В.М., находят угол ротации во фронтальной плоскости.

В течение 2000–2003 гг. данным способом определены углы ротации у 85 больных, из них у 38 выраженность ротации в сочетании с имеющейся клинической картиной явилась абсолютным показанием для оперативного лечения - нефропексии с коррекцией угла ротации.

ПРИМЕР. Данный способ применен в мае 2003 года в урологическом отделении Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Больная Б.Е.В., 32 лет, И.Б. №13500, поступила с диагнозом “Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Правосторонняя почечная колика. Нефроптоз справа”. Оценка степени опущения почки и углов ротации рассчитана по стандартным выделительным урограммам в горизонтальном и вертикальном положениях больной. Проведена продольная ось (2) по основаниям контрастированных верхней и нижней чашечек. Совмещены выделительные урограммы так, что совпали верхние полюсы теней почек (1) в месте проведенных линий, измеряющих длину (а и b) почек. Угол ротации (α) вертикальной оси в сагиттальной плоскости измерен транспортиром и составил 55°.

Измерили длину (а) тени почки на выделительной урограмме в положении лежа по линии (2), проведенной по основаниям верхней и нижней чашечек до пересечения с контуром верхнего и нижнего полюсов (130 мм). Затем измерили длину (b) тени почки на выделительной урограмме в положении стоя по линии (2), проведенной по основаниям верхней и нижней чашечек до пересечения с контуром верхнего и нижнего полюсов (105 мм). Отношение длины тени почки (b), равной 105 мм, на урограмме в положении стоя, принятой за катет прямоугольного треугольника, к длине тени почки (а) на урограмме в положении лежа, принятой за гипотенузу прямоугольного треугольника, равной 130 мм, дало величину 0,80769. Косинус 0,80769 по таблице Брадиса В.М. составил 36°.

Cosβ-b:a=105:130=0,80769=36°

Следовательно, угол ротации (β) в горизонтальной плоскости составил 36°.

Для определения угла ротации (γ) во фронтальной плоскости измерили ширину тени (с) почки (1) на выделительной урограмме в положении лежа по линии (3), проведенной перпендикулярно длине (а) от самой медиальной точки контура ворот почки до наружного контура (70 мм). Затем измерили ширину (d) тени почки (1) на выделительной урограмме в положении стоя по линии (3), проведенной перпендикулярно длине (b) от самой медиальной точки контура ворот почки до наружного контура (65 мм). Отношение ширины тени почки (с), равной 65 мм, на урограмме в положении лежа, принятой за катет прямоугольного треугольника, к длине тени почки (d) на урограмме в положении стоя, принятой за гипотенузу прямоугольного треугольника, равной 70 мм, дало величину 0,92857. Косинус 0,92857 по таблице Брадиса В.М. составил 21°.

Cosγ=с:d=65:70=0,92857=21°

Следовательно, угол ротации (γ) во фронтальной плоскости составил 21°.

24.05.03 произведена верхняя уретеролитотомия, нефропексия справа с коррекцией углов ротации и интраоперационным установлением стента.

Больная поднялась с постели на вторые сутки, швы удалены на пятые сутки, стент - на десятые. Выписана больная на одиннадцатые сутки. Ультразвуковое исследование после удаления стента констатировало отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы, устранение патологической подвижности и удовлетворительную, аналогичную контрлатеральной, дыхательную экскурсию почки.

Технической сущностью предложения является достоверное количественное определение углов ротации патологически подвижной почки в трех плоскостях по данным стандартных выделительных урограмм, возможность диагностировать заболевание на ранних стадиях, применить адекватный способ лечения и в целом значительно улучшить качество жизни больного в его работоспособный возраст, снизить затраты государства на дублирующие, порой необоснованные методы обследования и лечения.

Формула изобретения

Способ определения степени ротации патологически подвижной почки, включающий выполнение стандартных выделительных урограмм в положении больного лежа и стоя и выявление по урограммам угла ротации почки в сагиттальной плоскости, отличающийся тем, что выполняют урографию на 10 минуте, определяют угол ротации почки в сагиттальной плоскости, представляющий собой угол, образованный линиями, проходящими через длинную ось почки в положении больного лежа и стоя, дополнительно определяют степень ротации почки с помощью косинуса угла, образованного в горизонтальной плоскости линиями, проходящими через длинную ось почки в положении больного лежа и стоя, и во фронтальной плоскости между линиями, перпендикулярными к длинной оси почки, проходящими через ворота почки от самой медиальной точки контура к наружному контуру почки, в тех же положениях больного.

РИСУНКИ