Способ диагностики изолированной коарктации аорты и способ выбора тактики ее лечения

Изобретение относится к медицине, сердечно-сосудистой хирургии. Проводят клиническое и ангиографическое исследование в двух проекциях. По ангиограммам определяют виды дефектов наполнения, формирующих коарктацию аорты. Оценивают изолированную коарктацию аорты по ее ангиографическим типам, которые классифицируют на основании сочетания видов дефектов наполнения в двух проекциях. В зависимости от типа коарктации аорты выполняют ее катетерную баллонную ангиопластику, стентирование пораженной области или хирургическую коррекцию коарктации аорты. Способ позволяет выбрать адекватное хирургическое лечение. 3 табл., 13 ил.

 

Предлагаемые изобретения относятся к области медицины, а именно к кардиохирургии, и могут быть использованы для диагностики коарктации аорты и выбора тактики ее лечения.

Коарктация аорты представляет собой врожденное сужение аорты в области перешейка. Частота порока относительно высока и составляет от 6,3% до 15% всех врожденных пороков сердца [5].

Известен способ оценки коарктации аорты путем ее клинического и ангиографического исследования в двух проекциях [4]. Известный способ заключается в том, что после клинического и ангиографического исследования выделяют три группы: 1 группа - изолированная коарктация аорты; 2 группа - коарктация аорты в сочетании с открытым артериальным протоком; 3 группа - коарктация аорты в сочетании с другими врожденными пороками.

Однако в указанном способе коарктацию аорты классифицируют только на основании ее сочетания с другими врожденными пороками. Не определяют ангиографические симптомы и их сочетания у больного, а следовательно, не выделяют различные варианты ангиографической картины коарктации аорты. Не указывают состояние пре- и постстенотического отдела. Оценку зоны сужения проводят в основном с позиций последующего хирургического лечения без учета возможности проведения катетерной баллонной ангиопластики.

Таким образом, на основании этого способа не представляется возможным точно оценить ангиографическую симптоматику коарктации аорты, а следовательно, определить ее ангиографический тип на дооперационном этапе.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики путем обеспечения возможности объективной оценки коарктации аорты.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе диагностики изолированной коарктации аорты, включающем клиническое и ангиографическое исследование в двух проекциях, отличающемся тем, что по аортограммам определяют виды дефектов наполнения, формирующих зону сужения, причем к первому виду дефекта наполнения относят дефект наполнения с ровными параллельным контурами, расположенными перпендикулярно контуру аорты, второй вид дефекта наполнения имеет форму угла с вершиной, обращенной в просвет аорты, стороны которого расположены под тупым углом к контуру аорты, к третьему виду дефектов наполнения относят комбинацию первых двух с преобладанием первого дефекта наполнения, к четвертому виду относят комбинацию первого и второго с преобладанием второго, пятый вид дефекта наполнения имеет форму трапеции, меньшее основание которого обращено в просвет аорты, и оценивают изолированную коарктацию аорты по ангиографическому типу, которые классифицируют на основании сочетания видов дефектов наполнения в двух проекциях, причем к I ангиографическому типу коарктации относят сужение, образованное двумя дефектами наполнения первого или третьего вида, расположенными симметрично на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на передней и задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции, ко IIА ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения первого или второго вида, симметрично расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции с наличием изгиба аорты кпереди во второй косой стандартной проекции, при этом угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов аорты более 45 градусов, ко IIБ ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения второго вида в передне-задней проекции и дефектами наполнения первого вида на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции и наличием изгиба аорты кпереди во второй косой стандартной проекции, при этом угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов аорты меньше 45 градусов, к III ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения первого или второго вида, симметрично расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции, и дефектом наполнения второго или четвертого вида на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции при отсутствии изгиба аорты во второй косой стандартной проекции, IV ангиографический тип коарктации классифицируют при наличии сужения, сформированного двумя дефектами наполнения пятого вида, расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на передней и задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции.

В настоящее время известно два основных способа коррекции коарктации аорты: хирургическое вмешательство и эндоваскулярное лечение (катетерная баллонная ангиопластика, в ряде случаев дополняемая стентированием пораженного участка аорты).

Хирургическое лечение коарктации хорошо разработано. Данный вид вмешательства сопровождается низкой летальностью от (0% до 5%) и относительно хорошими отдаленными результатами (от 70% до 83%) [4, 5, 6].

Однако катетерная баллонная ангиопластика коарктации аорты имеет ряд преимуществ перед хирургическим вмешательством: отсутствие торакотомии, глубокого наркоза и связанных с ними осложнений, небольшой койко-день, относительная дешевизна и безопасность выполнения.

Известен способ выбора тактики лечения коарктации аорты, выбранный в качестве прототипа, включающий клиническое и внутрисердечное исследование с контрастированием грудной аорты [10].

Согласно этому способу, показаниями для коррекции коарктации являются стойкая гипертония и/или прогрессирующая сердечная недостаточность, градиент систолического давления между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт. ст., диагностирование коллатерального кровотока на нижних конечностях, ангиографическое сужение в области перешейка, а также учет сопутствующих пороков сердца и магистральных сосудов [10].

Вышеуказанные критерии являются общими для лечения коарктации как рентгенохирургическим, так и хирургическим способом, поэтому не представляется возможным сделать объективный и обоснованный выбор способа лечения коарктации аорты в пользу катетерной баллонной ангиопластики или открытой операции. Выбор показаний к коррекции порока осуществляют без учета ангиографической картины области поражения, а только с позиций нарушений гемодинамики и сочетания коарктации аорты с другими пороками.

Более того, в ряде случаев, несмотря на соблюдение вышеописанных показаний к манипуляции, точное следование методики дилатации (использование оптимального размера баллонного катетера, позиционирование баллона и т.д.), в ходе процедуры не достигают необходимого результата или эффект от манипуляции недолговременный [9, 11]. Такое состояние дел не только дискредитирует метод катетерной баллонной ангиопластики коарктации аорты, но и наносит большой материальный и моральный урон пациентам и медицинским учреждениям. В свете усиления контроля над дозами лучевой нагрузки больного и медицинского персонала данная проблема получает особую остроту.

Таким образом, необходимы объективные критерии выбора способа коррекции коарктации аорты (хирургического или рентгенохирургического) с учетом ее ангиографического типа.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение ближайших и отдаленных результатов катетерной баллонной ангиопластики коарктации аорты, снижение количества хирургических вмешательств после рентгенохирургического лечения, уменьшение продолжительности госпитализации больного.

Решение поставленной задачи достигается тем, что в известном способе выбора способа лечения коарктации аорты, включающего клиническое и ангиографическое исследование, предварительно определяют ангиографический тип коарктации аорты и при изолированной коарктации аорты I, IIA ангиографического типа выполняют катетерную баллонную ангиопластику; в случае умеренной изолированной коарктации III ангиографического типа выполняют катетерную баллонную ангиопластику и стентирование пораженной области аорты; в случае изолированной коарктации IIБ, резкого III, IV ангиографических типов выполняют хирургическую коррекцию порока; в случае диагностирования III ангиографического типа коарктации аорты с нарушениями функции левого желудочка выполняют двухэтапную коррекцию порока: катетерную баллонную ангиопластику, а затем после стабилизации функции левого желудочка хирургическую коррекцию коарктации аорты.

Предлагаемые способы отвечают критериям изобретения “новизна” и “изобретательский уровень”, так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну предлагаемых изобретений, так же как и технические решения с аналогичными существенными признаками.

На фиг.1а схематично изображен дефект наполнения 1 вида; на фиг 1б - дефект наполнения 2 вида.

На фиг.2а схематично изображен дефект наполнения 3 вида; на фиг 2б - дефект наполнения 4 вида; на фиг.2в - дефект наполнения 5 вида.

На фиг.3а представлена фотоангиограмма коарктации аорты первого ангиографического типа в передне-задней проекции; на фиг.3б схематично изображена коарктация аорты первого ангиографического типа в передне-задней проекции.

На фиг.4а представлена фотоангиограмма коарктации аорты первого ангиографического типа во второй косой стандартной проекции; на фиг.4б схематично изображена коарктация аорты первого ангиографического типа во второй косой стандартной проекции.

На фиг.5а представлена фотоангиограмма коарктации аорты IIА ангиографического типа в передне-задней проекции; на фиг.5б схематично изображена коарктация аорты IIА ангиографического типа в передне-задней проекции.

На фиг.6а представлена фотоангиограмма коарктации аорты IIА ангиографического типа во второй косой стандартной проекции; на фиг.6б схематично изображена коарктация аорты IIА ангиографического типа во второй косой стандартной проекции.

На фиг.7а представлена фотоангиограмма коарктации аорты IIБ ангиографического типа в передне-задней проекции; на фиг.7б схематично изображена коарктация аорты IIБ ангиографического типа в передне-задней проекции.

На фиг.8а представлена фотоангиограмма коарктации аорты IIБ ангиографического типа во второй косой стандартной проекции; на фиг.8б схематично изображена коарктация аорты IIБ ангиографического типа во второй косой стандартной проекции.

На фиг.9а представлена фотоангиограмма коарктации аорты III ангиографического типа в передне-задней проекции; на фиг.9б схематично изображена коарктация аорты III ангиографического типа в передне-задней проекции.

На фиг.10а представлена фотоангиограмма коарктации аорты III ангиографического типа во второй косой стандартной проекции; на фиг.10б схематично изображена коарктация аорты III ангиографического типа во второй косой стандартной проекции.

На фиг.11а представлена фотоангиограмма коарктации аорты IV ангиографического типа в передне-задней проекции; на фиг.11б схематично изображена коарктация аорты IV ангиографического типа в передне-задней проекции.

На фиг.12а представлена фотоангиограмма коарктации аорты IV ангиографического типа во второй косой стандартной проекции; на фиг.12б схематично изображена коарктация аорты IV ангиографического типа во второй косой стандартной проекции.

На фиг.13а представлена фотоангиограмма коарктации аорты IIА ангиографического типа в передне-задней проекции после катетерной баллонной ангиопластики; на фиг.13б схематично изображена коарктация аорты IIА ангиографического типа во второй косой стандартной проекции после катетерной баллонной ангиопластики.

Способ по п.1. осуществляют следующим образом. В условиях рентгеноперационной больному выполняют внутрисердечное исследование, включающее контрастное исследование грудной аорты в передне-задней и второй косой стандартной проекциях. Затем по аортограммам определяют вид дефекта наполнения, образующего зону коарктации аорты.

Первый из них представляет собой дефект наполнения шириной до 2 мм с ровными, четкими, параллельными контурами, которые расположены перпендикулярно к контурам аорты (фиг.1а).

Второй вид дефекта наполнения определяется в виде угла с вершиной, обращенной в просвет аорты. Контуры дефекта наполнения непараллельные и расположены под тупым углом к контурам аорты (фиг.1а).

Третий вид дефекта наполнения представляет собой комбинацию дефектов наполнения первого и второго видов, причем преобладает 1 вид дефекта наполнения (фиг.2а). Второй вид дефекта наполнения вызывает сужение аорты не более чем на 1/3 радиуса аорты.

Четвертый вид дефекта наполнения также образован сочетанием 1 и 2 видов, но дефект наполнения 2 вида преобладает и формирует более 1/3 сужения аорты (фиг.2б).

Форма пятого вида дефекта наполнения - трапеция, меньшее основание которой обращено в просвет аорты (фиг.2в).

Оценивают изолированную коарктацию аорты по ее ангиографическому типу, которые классифицируют на основании сочетания видов дефектов наполнения в двух проекциях, причем к I ангиографическому типу коарктации относят сужение, образованное двумя дефектами наполнения первого или третьего вида, расположенными симметрично на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на передней и задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции, ко IIА ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения первого или третьего вида, симметрично расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции с наличием изгиба аорты в области перешейка кпереди в во второй косой стандартной проекции, при этом угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов аорты более 45 градусов, ко IIБ ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения второго вида в передне-задней проекции, и дефектами наполнения первого вида на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции и наличием изгиба аорты в зоне перешейка кпереди во второй косой стандартной проекции, при этом угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов аорты меньше 45 градусов, к III ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения первого или второго вида, симметрично расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции, и дефектом наполнения второго или четвертого вида на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции при отсутствии изгиба аорты во второй косой стандартной проекции, IV ангиографический тип коарктации классифицируют при наличии сужения, сформированного двумя дефектами наполнения пятого вида, расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на передней и задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции.

При I ангиографическом типе коарктации аорты на аортограммах в области перешейка аорты определяется локальное концентрическое сужение, образованное дефектом наполнения первого или третьего вида (фиг.3, 4).

Дефекты наполнения расположены симметрично на противоположных стенках аорты: на медиальной и латеральной в передне-задней проекции и на передней и задней стенках во второй косой стандартной проекции. Таким образом, в передне-задней и второй косой стандартной проекциях формируется идентичное изображение (фиг.3, 4).

В этом случае морфологическим субстратом коарктации аорты является циркулярная внутрипросветная мембрана. Отверстие в мембране расположено центрально. Величина просвета аорты в различные фазы сердечной деятельности не изменяется. Наблюдается диффузное расширение аорты ниже зоны коарктации.

Второй ангиографический тип изолированной коарктации аорты подразделяется на два подтипа: IIА и IIБ подтипы.

Для IIА подтипа характерна следующая ангиографическая картина. На аортограммах в передне-задней проекции определяется локальное концентрическое сужение, сформированное двумя дефектами наполнения первого или третьего вида, которые расположены на медиальной и латеральной стенке аорты (фиг.5). Таким образом, в передне-задней проекции формируется ангиографическая картина внутрипросветной мембраны.

Во второй косой стандартной проекции наблюдается умеренное отклонение передней стенки аорты кпереди. В результате образуется перегиб аорты в сагитальной плоскости и отклонение оси пре- и постстенотического отделов аорты от вертикального направления. На задней стенке визуализируется дефект наполнения первого вида (фиг.6).

Таким образом, в этом случае формируется ангиографическая картина внутрипросветной полулунной мембраны, расположенной на задней и боковых стенках аорты в сочетании с изгибом аорты кпереди.

Угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов аорты (определяют во второй косой стандартной проекции) составляет более 45 градусов. В этом случае, согласно закону разложения сил, воздействие баллонного катетера максимально на мембрану и минимально на прилегающие к мембране стенки аорты, что значительно снижает риск развития диссекций интимы с последующим формированием в отдаленном периоде аневризм.

Кроме того, по нашим данным у 67% больных IIА ангиографическим типом коарктации аорты наблюдается контрастирование необлитерированной аортальной части открытого артериального протока различной длины.

Для IIБ типа характерны следующие ангиографические признаки. В передне-задней проекции определяют концентрическое сужение, сформированное двумя симметричными дефектами наполнения второго вида (фиг.7). Как показали наши экспериментальные исследования, такая ангиографическая картина вызвана только суперпозицией теней участков аорты вследствие ее изгиба кпереди.

Во второй косой стандартной проекции наблюдают значительное отклонение участка аорты в зоне перешейка аорты кпереди. Продольная ось постстенотического отдела аорты приобретает горизонтальное направление. Угол между осями пре- и постстенотического отделов аорты составляет менее 45 градусов (фиг.8).

Формирование этого ангиографического типа коарктации аорты согласуется с результатами исследований Gulman et Burton (1966), которые предположили аномальное проникновение мышцы протока в стенку аорты, вызывающее в ходе закрытия протока и сокращение этих мышц, что является причиной формирования сагитального изгиба аорты с образованием сужения в зоне перешейка аорты. При отклонении передней стенки аорты кпереди в первую очередь в процесс вовлекается интима, которая относительно рыхло связана с мышечным слоем аорты.

Третий ангиографический тип коарктации аорты характеризуется следующими ангиографическими признаками. На аортограммах в передне-задней проекции определяют локальное концентрическое сужение, сформированное дефектами наполнения первого или третьего вида, которые расположены симметрично: на медиальной и латеральной стенке аорты (фиг.9). Таким образом, в передне-задней проекции формируется ангиографическая картина внутрипросветной мембраны.

Во второй косой стандартной проекции на задней стенке аорты визуализируется дефект наполнения второго или четвертого вида, образующий эксцентричное сужение (фиг.10).

Передняя стенка аорты ровная. Отклонения передней стенки кпереди не определяется. Направление продольных осей пре- и постстенотического отделов аорты совпадает: оси имеют кранио-каудальное направление. Просвет аорты расположен у передней стенки аорты. Аорта расширена преимущественно в дорсальном направлении (фиг.10).

Таким образом, при этом ангиографическом типе коарктация аорты образована развитием на задней стенке мышечно-фиброзного валика, его внедрением в просвет аорты, а также серповидной мембраной, расположенной на медиальной и латеральной стенках аорты, редко на ее задней стенке.

При IV ангиографическом типе на аортограммах в передне-задней и второй косой стандартной проекциях определяют тубулярное сужение аорты области перешейка аорты, сформированное двумя дефектами наполнения пятого вида (фиг.11, 12). Такая ангиографическая картина обусловлена гипоплазией аорты.

Все вышеуказанные ангиографические признаки подтверждены гистологическими исследованиями 36 интраоперационных препаратов коарктации аорты.

Способ по п.2 осуществляется следующим образом.

После проведения внутрисердечного исследования, выполнения контрастного исследования определяют ангиографический тип коарктации аорты. Больным I и IIА ангиографическими типами изолированной коарктации аорты выполняют катетерную баллонную ангиопластику. Больным III ангиографическим типом умеренной изолированной коарктации аорты выполняют катетерную баллонную ангиопластику и стентирование (с учетом возраста больного) пораженного участка аорты.

Радикальная коррекция IIБ, резкой III и IV ангиографических типов изолированной коарктации аорты без нарушений функции левого желудочка - только хирургическая.

В случаях резкой коарктации аорты III ангиографического типа с выраженным нарушением функции левого желудочка больным производят двухэтапное радикальное лечение.

Первым этапом является баллонная ангиопластика, целью которой является увеличение просвета аорты и следующее за этим снижение нагрузки на левый желудочек. Увеличение просвета (диаметра) аорты наблюдается только (!) за счет фрагментации серповидной внутрипросветной мембраны. После восстановления функции миокарда больным выполняют второй этап лечения - хирургическая коррекция порока.

Предлагаемые изобретения позволяют получить следующий положительный эффект.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения двух групп больных изолированной коарктацией аорты. Всем больным выполнено предварительное внутрисердечное диагностическое исследование. Первую группу (n=51) составили пациенты, которым была проведена катетерная баллонная ангиопластика коарктации аорты I; IIА и III ангиографических типов. Больным другими ангиографическими типами изолированной коарктации аорты катетерная баллонная ангиопластика не выполнялась по причине ее очевидной неэффективности. Баллонная дилатация выполнялась с точным соблюдением методики (выбор диаметра баллонного катетера, давление в нем, позиционирование баллона и др.).

Вторую группу – контрольную - составили больные, которым выполнена хирургическая коррекция порока (n=61) изолированной коарктацией аорты также I; IIА и III ангиографических типов с хорошим отдаленным результатом лечения.

Среднее время наблюдения составило 6,7±1,5 лет (от 1 года до 9 лет).

Всем больным выполнялось допплер- и эхокардиографическое исследование (ДКГ и ЭхоКГ) и ультразвуковое допплерографическое исследование артерий нижних конечностей (УЗДГ). На основании расширенного статистического анализа морфо-функциональных показателей вышеописанные группы пациентов были признаны сравнимыми.

При точном соблюдении методики катетерной баллонной ангиопластики результат эндоваскулярной манипуляции зависел преимущественно от морфологии поражения перешейка аорты.

Таким образом, сравнение основных гемодинамических показателей больных с заведомо хорошими отдаленными результатами хирургического лечения и аналогичных показателей у пациентов после катетерной баллонной ангиопластики позволило объективно оценить роль последней в лечении различных ангиографических типов коарктации аорты.

Основные гемодинамические показатели до лечения и в отдаленном периоде представлены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1. Динамика основных показателей до и после лечения у больных I ангиографическим типом коарктации аорты (М+м)
Показатели	Время выполнения исследования	Хирургическая коррекция (n=28)	Эндоваскулярное вмешательство (n=24)	Р
Градиент по данным ДКГ и ЭхоКГ, мм рт.ст.	До лечения	56,2±9,2	54,3±10,1	0,481
	Отдаленный период	12,0±4,6	10,1±3,1	0,092
Градиент по данным внутрисердечного исследования, мм рт.ст.	До лечения	63,4±11,2	66,8±12,4	0,304
	Отдаленный период	Нет данных	6,5±1,1**	-
Плече-лодыжечный индекс по данным УЗДГ	До лечения	0,61±0,05	0,60±0,05	0,476
	Отдаленный период	1,02±0,08	1,00±0,09	0,673

Примечание к таблице 1: (**) - внутрисердечное исследование в отдаленном периоде произведено 6 пациентам.

Отдаленные результаты катетерной баллонной ангиопластики коарктации аорты I и IIА оценены как удовлетворительные и оказались сопоставимыми с результатами хирургического лечения больных аналогичными ангиографическими типами. Не обнаружено достоверных различий между основными гемодинамическими показателями у больных после эндоваскулярного лечения и хирургической коррекции порока, что позволяет считать катетерную баллонную ангиопластику процедурой выбора при лечении больных I и IIА ангиографическими типами коарктации аорты (табл.1; 2).

Таблица 2 Динамика основных показателей до и после лечения у больных НА ангиографическим типом коарктации аорты (М±м)
Показатели	Время выполнения исследования	Хирургическая коррекция (n=14)	Эндоваскулярное вмешательство (n=18)	Р
Градиент по данным ДКГ и ЭхоКГ, мм рт.ст.	До лечения	61,3±11,3	58,4±12,4	0,501
	Отдаленный период	10,3±3,4	11,3±2,9	0,377
Peak-to-peak градиент (по данным внутрисердечного исследования), мм рт.ст.	До лечения	68,4±12,2	63,5±11,2	0,247
	Отдаленный период	8,0*	6,0 и 0**	-
Плече-лодыжечный индекс по данным УЗДГ	До лечения	0,62±0,05	0,61±0,04	0,534
	Отдаленный период	1,00±0,09	0,99±0,08	0,742

Примечание к таблице 2: (*) - внутрисердечное исследование в отдаленном периоде произведено 1 больному; (**) - внутрисердечное исследование в отдаленном периоде произведено 2 пациентам. Приведены абсолютные значения показателей.

У больных III ангиографическим типом в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения градиент давления, определенного в ходе допплер- и эхокардиографического исследования, был достоверно выше, чем у аналогичных пациентов после хирургического вмешательства (р<0,001). Плече-лопаточный индекс был достоверно выше у больных после хирургического

лечения (р<0,001). У всех больных систолическое артериальное давление на верхних конечностях превышало возрастную норму на 32,3±12,2%. На основании клинико-инструментальных данных, результатов сравнительного статистического анализа отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных III ангиографическим типом оценены как неудовлетворительные (табл.3).

Таблица 3 Динамика основных показателей до и после лечения у больных III ангиографическим типом коарктации аорты (М+м)
Показатели	Время выполнения исследования	Хирургическая коррекция (n=19)	Эндоваскулярное вмешательство (n=9)	Р
Градиент по данным ДКГ и ЭхоКГ, мм рт.ст.	До лечения	61,3±12,7	63,7±13,2	0,230
	Отдаленный период	12,7±3,4	35,6±8,9	<0,001
Peak-to-peak градиент (по данным внутрисердечного исследования), мм рт.ст.	До лечения	69,7+10,6	65,4±11,5	0,338
	Отдаленный период	9,0 и 12,0*	36,3±12,7**	-
Плече-лодыжечный индекс по данным УЗДГ	До лечения	0,63±0,06	0,60±0,04	0,186
	Отдаленный период	1,02±0,09	0,72±0,10	<0,001

Примечание к таблице 3:(*) - внутрисердечное исследование в отдаленном периоде выполнено 2 больным; (**) - внутрисердечное исследование в отдаленном периоде выполнено 7 больным.

Таким образом, катетерная баллонная ангиопластика эффективна в тех случаях, когда коарктация сформирована в основном внутрипросветной мембраной, т.е. у I и IIА ангиографических типов. В этом случае катетерная баллонная ангиопластика является процедурой выбора. При других ангиографических типах коарктации достоверно лучшие отдаленные результаты наблюдаются при хирургической коррекции порока.

Наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого способа ангиографической оценки коарктации и определения тактики ее лечения.

Примеры конкретного осуществления предлагаемых способов даны в виде выписок из историй болезни.

Больной И., 6 лет, номер истории болезни 1544, поступил в клинику 25.05.92 года. У больного установлен диагноз изолированная коарктация аорты.

Артериальное давление на верхних конечностях составило 140/90, на нижних конечностях измерить артериальное давление звуковым методом Короткова не удалось. Пульсация отсутствовала на всех артериях нижних конечностей. По данным УЗДГ артерий нижних конечностей систолическое артериальное давление на бедренных артериях составило 80 мм рт. ст. Тип кровотока на артериях нижних конечностей - коллатеральный. Плече-лодыжечный индекс составил 0,57.

По данным допплер- и эхокардиографического исследования на уровне перешейка аорты визуализировалась мембрана с отверстием диаметром 4 мм. Градиент систолического давления на уровне перешейка аорты составил 75 мм рт.ст.

Внутрисердечное исследование выявило повышение систолические давления в левом желудочке до 156 мм рт. ст., в престенотическом отделе до 151 мм рт. ст. Систолическое давление в постстенотическом отделе составило 86 мм рт. ст. Таким образом, пиковый систолический градиент давления на уровне коарктации аорты составил 65 мм рт. ст. Больному выполнена аортография в передне-задней и второй косой стандартной проекции.

При анализе аортограмм в передне-задней проекции выявили локальное концентрическое сужение перешейка аорты, образованное двумя дефектами наполнения 3 вида, расположенными симметрично на противоположных стенках аорты (фиг.5а).

Во второй косой стандартной проекции наблюдалось умеренное отклонение передней стенки аорты кпереди. На задней стенке визуализировался дефект наполнения первого вида, формирующий эксцентричное сужение. Угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов составил 85 градусов (фиг.5б).

Визуализировалось необлитерированная аортальная часть открытого артериального протока.

Таким образом, на основании сочетания видов дефектов наполнения в двух проекциях у больного был установлен IIА ангиографический тип коарктации аорты.

Отношение диаметра аорты на уровне коарктации к диаметру аорты на уровне диафрагмы составило 0,56.

Баллонным катетером "Balt" (Франция) диаметром 14 мм выполнена серия из 4 дилатаций с максимальным давлением в баллоне 8 атм.

На контрольных аортограммах отмечалось значительное увеличение просвета аорты на уровне ее перешейка, визуализировались элементы разрушенной мембраны (фиг.13).

Пиковый систолический градиент после дилатаций составил 7 мм рт. ст. Отмечено увеличение отношение диаметра аорты на уровне коарктации к диаметру аорты на уровне диафрагмы до 0,96.

Через 9 лет после дилатаций этот больной был госпитализирован для контрольного обследования (номер истории 1761, дата госпитализации 17.09.2001 года). Артериальное давление на верхних конечностях 110/70. Артериальное давление на нижних конечностях, определенное звуковым методом Короткова, составило 135/90 мм рт.ст. Определяли отчетливую пульсацию на всех артериях нижних конечностей. По данным УЗДГ на бедренных и берцовых артериях тип кровотока был магистрального типа. Плече-лодыжечный индекс равнялся 1,22. По данным допплер- и эхокардиографического исследования градиент давления в области вмешательства составил 10 мм рт.ст.

При контрольном внутрисердечном исследовании пиковый систолический градиент давления на уровне перешейка аорты не зафиксирован. На аортограммах контуры аорты ровные, четкие, сужение в области перешейка не определяется. Отношение диаметра аорты на уровне коарктации к диаметру аорты на уровне диафрагмы составило 0,96.

Таким образом, объективная оценка ангиографической картины области коарктации аорты, определение ангиографического типа и обоснованный выбор в качестве способа лечения катетерной баллонной ангиопластики как наиболее эффективного в данном случае, минимально травматичного и безопасного вмешательства на основе предлагаемого в изобретении способа позволил достигнуть хорошего и стойкого отдаленного результата лечения пациента.

Больная Ж., 4 лет, номер истории болезни 1162, поступила в клинику 13.05.99 с диагнозом изолированная коарктация аорты.

По данным клинико-лучевого исследования у больной подтвержден диагноз изолированная коарктация аорты. Артериальное давление на верхних конечностях составило 150/100 мм рт.ст. Пульсация артерий на нижних конечностях не определялась. Артериальное давление на нижних конечностях по методу Короткова не определялось. По данным УЗДГ на бедренных артериях определялся "коллатеральный" тип кровотока. Систолическое давление на бедренных артериях по данным УЗДГ составило 90 мм рт.ст. Плече-лодыжечный индекс был равен 0,6.

По данным допплер- и эхокардиографического исследования в просвете аорты в области перешейка визуализировалось сужение с градиентом давления на этом уровне 62 мм рт.ст.

На аортограммах в передне-задней проекции в области перешейка аорты определялось резкое концентрическое сужение, образованное двумя симметричными дефектами наполнения 3 вида, расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты (фиг.9а).

Во второй косой стандартной проекции определялось резкое эксцентричное сужение в области перешейка аорты. Просвет аорты располагался в области передней стенки аорты. На задней стенке аорты определялся дефект наполнения 2 вида.

Таким образом, на основании сочетания различных видов дефектов наполнения в передне-задней и второй косой стандартной проекции у больной был установлен III ангиографический тип коарктации аорты.

Пиковый систолический градиент давления на уровне коарктации аорты составил 70 мм рт. ст.

Несмотря на III ангиографический тип коарктации аорты рентгенохирург принял решение выполнить катетерную баллонную ангиопластику.

Диаметр баллонного катетера был равен диаметру аорты на уровне диафрагмы и составил 14 мм. Была выполнена серия дилатаций с максимальным давлением в баллоне 8 атм.

На контрольных аортограммах в передне-задней проекции определяется значительное увеличение просвета аорты за счет фрагментации внутрипросветной мембраны. Во второй косой стандартной проекции ангиографическая картина осталась практически неизменной. Пиковый систолический градиент давления на уровне коарктации аорты после манипуляции составил 35 мм рт.ст. (снижение в 2 раза).

Через 7 суток систолическое артериальное давление на верхних конечностях составило 130/80 мм рт.ст., на нижних конечностях 100/85 мм рт.ст. По данным УЗДГ на бедренных артериях определялся измененный магистральный кровоток. Таким образом, непосредственный результат манипуляции был оценен как неудовлетворительный.

20.05.99 года больной была выполнена операция непрямой истмопластики коарктации аорты. Во время операции осмотр внутреннего просвета аорты выявил элементы мембраны, расположенной на боковых стенках аорты, с радиальными разрывами до ее основания и не преходящие на стенку аорты. Послеоперационных осложнений не было.

Перед выпиской (09.06.99 года) систолическое артериальное давление на верхних конечностях составило 110 мм рт.ст., на нижних конечностях 125 мм рт.ст. Определяли отчетливую пульсацию на артериях нижних конечностей. По данным УЗДГ в артериях нижних конечностей был магистральный кровоток.

Через 3 года на амбулаторном обследовании (05.06.2002 года) больная жалоб не предъявляет. Систолическое артериальное давление на верхних конечностях составило 110 мм рт.ст., на нижних конечностях 120 мм рт.ст. По данным УЗДГ в артериях нижних конечностей фиксировали магистральный кровоток. По данным допплер- и эхокардиографического исследования градиент на уровне вмешательства составил 12 мм рт.ст.

Таким образом, у данной пациентки был сделан неправильный выбор способа лечения в пользу катетерной баллонной ангиопластики коарктации аорты. Недооценка ангиографического типа коарктации аорты была причиной неудовлетворительного результата рентгенохирургической процедуры.

Таким образом, предлагаемый способ выбора способа коррекции коарктации аорты позволяет точно оценить ангиографическую картину области коарктации, определить ангиографический тип порока и на основании данных такого анализа осуществить выбор способа лечения: катетерную баллонную ангиопластику (стентирование) или хирургическое лечение.

Такой подход приведет к улучшению отдаленных результатов катетерной баллонной ангиопластики, предупреждению развития аневризм в отдаленном периоде после дилатации, снижению количества хирургических вмешательств после неудовлетворительной катетерной баллонной ангиопластики коарктации аорты. Реальное снижение койко-дня, уменьшение затрат на манипуляцию в условиях кардиохирургического стационара принесет ощутимый экономический эффект.

Список основной литературы

1. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Подзолков В.П. Катетерная терапия врожденных пороков сердца и сосудов //Вестник рентгенологии и радиологии. - 1995. - N2. - C.16-26.

2. Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Харпунов В.Ф. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при лечении коарктации и рекоарктации аорты //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №3. - С.117-121.

3. Алекси-Месхшвили В.В. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей первого года жизни. Дисс...докт. мед. наук. - М., 1978.

4. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. Савельев B.C. с соавт., М., 1975. С.69-92.

5. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М., 1991. С159-167.

6. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., Медицина.

7. Березов Ю.Е., Мельник И.Э., Покровский А.В. Коарктация аорты. 1967.

8. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Медицина, 1979.-С.63-83.

9. Шарыкин А.С. Коарктация аорты у грудных детей. М.,1994.

10. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей //Под ред. Л.А.Бокерия, Б.Г.Алекяна, В.П.Подзолкова. М., Издательство НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМП. - 1999. С.91-104.

11. Brandt В., Marvin W.J., Rose E.F., Mahoney L.T. Surgical treatment of coarctation of the aorta after balloon angioplasty //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - 94. - P.715-719.

12. Koerselman J., et al. Balloon angioplasty of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-tern results //Catheter Cardiovasc. Interv., 2000, May; 50 (1) 28-33.

13. Sada S.E. et al. Balloon coarctation angioplasty: follow-up of 103 patients//J. Cardiol., 2000, Aug; 12(8) 402-406.

Способ выбора тактики лечения коарктации аорты, включающий клиническое и ангиографическое исследование в двух проекциях, отличающийся тем, что по ангиограммам определяют виды дефектов наполнения, формирующих коарктацию, причем к первому виду дефекта наполнения относят дефект наполнения с ровными параллельными контурами, расположенными перпендикулярно контуру аорты, второй вид дефекта наполнения имеет форму угла с вершиной, обращенной в просвет аорты, стороны которого расположены под тупым углом к контуру аорты, к третьему виду дефектов наполнения относят комбинацию первых двух с преобладанием первого, к четвертому виду относят комбинацию первого и второго с преобладанием второго, пятый вид дефекта наполнения имеет форму трапеции, меньшее основание которого обращено в просвет аорты, и оценивают изолированную коарктацию аорты по ее ангиографическому типу, которые классифицируют на основании сочетания видов дефектов наполнения в двух проекциях, причем к 1 ангиографическому типу коарктации аорты относят сужение, образованное двумя дефектами наполнения первого или третьего вида, расположенные симметрично на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на передней стенке аорты во второй косой стандартной проекции, к 11А ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения первого или второго вида, симметрично расположенными на медиальной и латеральной стенке аорты в передне-задней проекции и на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции с наличием изгиба аорты кпереди во второй косой стандартной проекции, при этом угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов аорты более 45°, к 11Б ангиографическому типу коарктации аорты относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения второго вида в передне-задней проекции и дефектами наполнения первого вида на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции и наличием изгиба аорты кпереди во второй косой стандартной проекции, при этом угол между продольными осями пре- и постстенотического отделов аорты меньше 45°, к 111 ангиографическому типу коарктации относят сужение, сформированное двумя дефектами наполнения первого или второго вида, симметрично расположенными на медиальной и латеральной стенках аорты в передне-задней проекции и дефектом наполнения второго или четвертого вида на задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции при отсутствии изгиба аорты в сагиттальной плоскости во второй косой стандартной проекции, 1V ангиографический тип коарктации классифицируют при наличии сужения, сформированного двумя дефектами наполнения второго или пятого вида, расположенных на медиальной и латеральной стенках аорты в пердне-задней проекции и на передней и задней стенке аорты во второй косой стандартной проекции, и при изолированной коарктации 1, 11А ангиографических типов выполняют ее катетерную баллонную ангиопластику, в случае умеренной коарктации 111 ангиографического типа выполняют катетерную баллонную ангиопластику и стентирование пораженной области аорты, в случае коарктации 11Б, 111, 1V ангиографических типов выполняют хирургическую коррекцию порока, в случае 111 ангиографического типа коарктации аорты с нарушениями функции левого желудочка выполняют двухэтапную коррекцию порока: катетерную баллонную ангиопластику, а затем после стабилизации функции левого желудочка - хирургическую коррекцию коарктации аорты.