Способ хирургического лечения аденом желудка

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применимо для хирургического лечения аденом желудка. Осуществляют эндоскопическое удаление аденом. Иссекают аденомы с I-II степенями дисплазии в пределах здоровых тканей. Иссекают аденомы с III степенью дисплазии с окружающей их слизистой оболочкой здоровой ткани желудка по линии, отстоящей от основания аденомы на 1/2-1/3 расстояния от центра аденомы до ее края. Способ позволяет предупредить развитие рака.

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Проблема рака желудка остается актуальной и в наше время, так как в большинстве случаев больные с этой патологией поступают в клинику, когда произвести оперативное лечение с хорошими отдаленными результатами невозможно.

В связи с нередкой возможностью злокачественной трансформации полипов целесообразно включать больных с аденомами желудка в группу повышенного онкологического риска. Частота озлокачествления аденом колеблется от 0 до 60% (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - Триада-х. -М.: 1998). Столь широкий разброс статистических данных связан с неоднородностью подбора групп по гистологической структуре: частота малигнизации гиперпластических полипов крайне низка, а аденоматозных, напротив, очень высока.

Согласно принятой ВОЗ (1978) гистологической классификации, предраковые изменения слизистой оболочки обозначают термином "дисплазия"; подчеркивают ее значение как маркера повышенного риска возникновения рака желудка. Кроме того, она рассматривается как непосредственный предшественник и источник развития рака.

Частота злокачественного перерождения аденом прямо коррелирует с их размерами и количеством. Она, прежде всего, зависит также от степени выраженности эпителиальной дисплазии. Так, при аденомах до 1 см в диаметре малигнизация выявляется в 5% случаев, свыше 3 см - в 10 раз чаще. По данным А.М.Нечипай (Роль эндоскопического исследования в диагностике предопухолевой патологии желудка и формирование групп риска. Автореферат дис.... канд. мед. наук: 140014/. - М.: 1987), выявляемость рака вследствие малигнизации аденом желудка на фоне эпителиальной дисплазии достигает 18,3+4,3%, а при аденомах с тяжелой дисплазией эпителия - 38,2+8,3%.

Ряду авторов (А.М.Нечипай Роль эндоскопического исследования в диагностике предопухолевой патологии желудка и формирование групп риска. Автореферат дис.... Канд. Мед. Наук: 140014/. - М.: 1987; Stosiek P., Ziesch Ch. Zur biologischen Wertigkeit von Dysplasien der Magenschleimhaut// Patologe. - 1988. - Bd.9, N 4.) удалось провести исследования и показать, что дисплазия I-II степени в большинстве случаев может регрессировать, а при дисплазии III степени - регрессировать, оставаться стабильной, а также прогрессировать с развитием рака (до 12,5% случаев).

Было показано, что при сочетании с ранним раком в слизистой оболочке желудка в 32% случаев выявляется тяжелая дисплазия эпителия, которая при динамическом наблюдении у 65% больных предшествовала возникновению рака желудка (Гастроскопия в диспансерном наблюдении за больными хроническим атрофическим гастритом и диагностике раннего рака желудка-Соколов Л.К., и др.//Клинич. Медицина. - 1990. - №11. - С.108-111).

По данным литературы, эпителиальную дисплазию в зоне очаговой гиперплазии эпителия генеративной зоны следует расценивать как предраковые изменения (Ермаков Е.В. и др. Диспансеризация больных различными формами хронического гастрита: (по данным 10-летнего динамического эндоскопического наблюдения)//Терапевт. арх. - 1984. - №1. - С.106-108; Вероятность малигнизации полипов желудка А.М.Нечипай, Поддубный Б.К. и др.//Вопр. онкологии. - 1989. - Т.35, №9. - С.1044-1049; Sipponen P. Atrophic gastritis as a premalignant condition//Ann. Med. - 1989. - Vol.21, N4. - P.287-290.). Диспластические изменения эпителия по периферии опухоли были выявлены во множестве наблюдений (Барышников А.А. и др. О вероятности малигнизации хронической язвы желудка// Клиническая медицина. - 1987. - вып.2. - С.86-90; Садчиков В.Д. Дисплазии покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка//Врачеб.дело.-1986. - №10. - С.65-68). Дисплазия III-ей степени у больных раком желудка определяется в 9 раз чаще, чем у больных контрольной группы (Нейштадт Э.Л. и др. Морфологические критерии риска рака желудка у больных гастритом//Вопр.онкологии. - 1987. Т.33, №9. - С.38-42). Отмечалось, что чем более выражены явления дисплазии эпителия в окружающей опухоль слизистой оболочке, тем короче сроки рецидива рака в оставшейся части желудка (Значение дисплазии в возникноении рецидивов рака желудка В.И.Чиссов и др.//Сов. медицина. - 1987. - №12. - С.119-124).

Некоторые авторы рассматривают тяжелую дисплазию третьей степени как карциноид in situ (Stosiek P., Ziesch Ch. Zur biologischen Wertigkeit von Dysplasien der Magenschleimhaut// Patologe. - 1988. - Bd.9, N 4.; Lansdown M. et al., 1990).

При выявлении признаков тяжелой дисплазии следует проводить повторные биопсии, так как такая степень дисплазии чаще всего свидетельствует не о том, что у больного возникает рак, а о том, что он уже есть (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - Триада-х. - М.: - 1998). При этом, исходя из того, что дисплазия - это истинная неоплазия, хотя и без признаков инвазии, то руководящим принципом лечения, не только тяжелой, но и легкой ее степени, должно быть удаление пораженного участка).

В связи с вышесказанным, клинический путь профилактики злокачественных заболеваний желудка состоит в своевременном выявлении и лечении больных, страдающих аденомами желудка. Для большей радикальности в выполнении эндоскопической полипэктомии необходимо учитывать степень дисплазии эпителия слизистой желудка.

В настоящее время электроэскцизия с помощью эндоскопов заняла прочное место при лечении полипов пищеварительного тракта. Дискуссионным остается вопрос о показаниях и результатах эндоскопических вмешательств при малигнизированных аденомах желудка. В литературе нами не обнаружено данных о тактике удаления аденом с учетом степени дисплазии.

Известен способ эндоскопического удаления аденом желудка предложенный Григорян А.В., Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение полипов желудочно-кишечного тракта// Вестн.хир. - 1976. - С.32-35, принятый нами за прототип. Удаление аденом производят во время гастроскопии при помощи диатермической петли и электрокоагулятора. Предлагается удалять единичные аденомы от 0,5 до 1,5 см в диаметре.

Недостатки способа: отсутствие радикальности удаления при дисплазиях III степени, так как высока вероятность наличия ракового процесса на раннем этапе, как в зоне удаляемой аденомы, так и в окружающей ее слизистой оболочке желудка.

Задача: Предупредить развитие рака желудка или его продолженного роста у пациентов, которым удаляли аденомы с дисплазией III степени.

Поставленные задачи решаются тем, что аденомы с I и II степенями дисплазии иссекают в пределах здоровых тканей, аденомы с III степенью дисплазии иссекают с окружающей их слизистой оболочки здоровой ткани желудка по линии, отстоящей от основания аденомы на 1/2 - 1/3 расстояния от центра аденомы до ее края. Тем самым диаметр коагуляционного некроза увеличивается в 2 раза по сравнению с удаляемой аденомой.

Способ апробирован в течение последних 4 лет на 23 больных.

Примеры.

1. Больной А., 68 лет, история болезни №10921. Во время эндоскопического исследования в области нижней трети тела желудка по малой кривизне имеется стебельчатой формы полип 1,4×1,0×2,0 см, основание полипа до 1,5 см в диаметре, произведена биопсия. При гистологическом исследовании биопсионного материала №17365 от 28.05.01 - кусочки пролиферирующей тубулярной аденомы желудка с очагами умеренной и тяжелой дисплазии на поверхности. С учетом данных биопсии произведен широкий захват аденомы и окружающей слизистой оболочки желудка, в диаметре около 3 см. При помощи диатермической петли произведена электроэксцизия полипа в комбинированном режиме с чередованием электрокоагуляции и электроэксцизии, струп сухой, кровотечения нет. Зона некроза 3 см в диаметре. При гистологическом исследовании удаленных препаратов диагноз подтвержден. Выписан в удовлетворительном состоянии на 2 день после полипэктомии.

В течение последующих 0,5, 1, 1,5 года рецидива полипов не обнаружено. Наблюдение за больным продолжается.

2. Больной Н., 60 лет, история болезни №18276. Обратился в Краевую консультативную поликлинику в 2001 году с жалобами на общую слабость, чувство дискомфорта в области эпигастрия. Во время эндоскопического исследования на малой кривизне антрального отдела желудка имеется полип на ножке с наложением фибрина на поверхности. При пальпации - плотная, размером 2,5×2,0 см, диаметр ножки - 2,0 см. Взята биопсия, при патогистологическом исследовании №27268-71 - Пролиферирующая папилярно-тубулярная аденома кишечного типа с тяжелой дисплазией эпителия. Принято решение об эндоскопическом удалении аденомы. При помощи эндоскопической петли, произведен захват аденомы в пределах здоровых тканей. Путем подачи тока в смешанном режиме произведена электроэксцизия аденомы и ее основания, а затем дополнительно иссечена окружающая слизистая оболочка желудка, отстоящая на 1 см от основания аденомы, зона некроза составила 3,5 см в диаметре. Выписан в удовлетворительном состоянии на 4 день после полипэктомии. При эндоскопическом контроле в 2002 году рецидива не обнаружено. Наблюдение продолжается.

Способ при использовании позволяет предупредить развитие рака, прервать рост аденом всех степеней дисплазии.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения аденом желудка, включающий эндоскопическое удаление аденом, отличающийся тем, что аденомы с I-II степенями дисплазии иссекают в пределах здоровых тканей, аденомы с III степенью дисплазии иссекают с окружающей их слизистой оболочкой здоровой ткани желудка по линии, отстоящей от основания аденомы на 1/2-1/3 расстояния от центра аденомы до ее края.