Способ лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области. Больному при средне-тяжелом или тяжелом состоянии перед хирургическим вмешательством или при удовлетворительном состоянии - после хирургического вмешательства вводят перфторан внутривенно однократно в дозе 1-3 мл/кг веса с дальнейшей ежедневной обработкой раны перфтораном промыванием и введением марлевых тампонов, пропитанных перфтораном до окончания фазы экссудации. Способ позволяет расширить арсенал средств для лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, упростить способ лечения, исключив работу с кровью больных, ускорить процесс очищения и регенерации мягких тканей в области воспаления и сократить сроки лечения.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области.

Частота острых гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в том числе флегмон, неуклонно растет. В последние годы заметно растет число больных с тяжело протекающими формами указанной патологии, что нередко приводит к развитию осложнений, значительной временной утрате трудоспособности, а иногда и к инвалидности. Все это свидетельствует о важной социальной значимости рассматриваемого вопроса.

Развитие эндогенной интоксикации при гнойно-некротическом процессе приводит к нарушениям водно-солевого, белкового и углеводного обменов, расстройствам периферического и центрального кровообращения, сердечно-сосудистой системы, функциональной и морфологической недостаточности печени и почек, развитию гипоксемии и тканевой гипоксии. У больных развивается кислородная задолженность вследствие интоксикации и нарушения микроциркуляции, что ухудшает доставку кислорода, необходимого для жизнедеятельности тканей, пораженных гнойным воспалением, усугубляет их деструкцию и замедляет репаративные процессы [1, 2].

На сегодняшний день терапия больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи включает проведение оперативных вмешательств и консервативных мер, условно разделенных на мероприятия общего и местного воздействия [1, 2, 3]. Операция предусматривает широкое вскрытие гнойного очага, его полноценную ревизию, создание хорошего оттока отделяемого для предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса. Консервативная терапия (общая и местная) направлена на снятие эндогенной интоксикации, устранение тканевой гипоксии и гипоксемии, удаление этиологического фактора (возбудителя) заболевания, ускорение репаративных процессов в ране, иммунокоррекцию макроорганизма и др. [1, 2, 3]. Повышение уровня технического оснащения медицинских учреждений открыло новые возможности для хирургической обработки и лечения гнойных ран. Появились такие методы лечения как пульсирующая струя жидкости, ультразвук, лазерное излучение, магнитотерапия, криохирургия, вибромассаж, метод вакуумирования, гемосорбция, УФО, ГБО и др. В арсенал медикаментозной терапии вводятся новые антисептики и ферментативные препараты, обладающие выраженным противовоспалительным, фибринолитическим, противоотечным действием, что способствует сокращению сроков заживления ран. Для стимуляции иммунитета предложены курсы лечения очищенным стафилококковым гамма-глобулином, гипериммунной стафилококковой плазмой, поливалентным стафилококковым бактериофагом, продигиозаном и др. [1, 2, 3]. Несмотря на множество проведенных исследований в этой области, многие из методов лечения направлены на нормализацию отдельного звена патогенеза заболевания. Поэтому представляется актуальной дальнейшая разработка комплексной терапии данной патологии с включением средств, одновременно влияющих на состояние макроорганизма и метаболические процессы в гнойной ране.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области путем хирургического вмешательства и последующего парентерального и местного введения лекарственных препаратов [4, 5].

Известный способ осуществляют следующим образом. После оказания неотложной помощи (вскрытия флегмоны) ежедневно проводят местную обработку (орошение) раневой поверхности озонированной дистиллированной водой до полного заживления раны. Общее воздействие на организм заключается во внутривенном введении озонированного 0,9% изотонического раствора натрия хлорида в количестве 400 мл, проведение аутогемоозонотерапии. Процедуры проводятся через день, курсом 5 процедур. Метод подразумевает использование антибиотикотерапии.

Недостаток данного способа заключается в том, что он подразумевает многократное (5 процедур) парентеральное введение озонированного раствора, длительное местное использование препарата (до полного заживления раны), а также работу с кровью больного (аутогемоозонотерапия), что представляет дополнительные технические сложности для мед. персонала и определенный дискомфорт (частые инъекции) для пациента. Приготовление озонированного раствора требует дополнительного оснащения отделения челюстно-лицевой хирургии (озонатора) и специализации медицинского персонала в работе с прибором. Озонированный раствор необходимо использовать сразу после изготовления.

Задачей предлагаемого изобретения является расширение арсенала средств для лечения флегмон челюстно-лицевой области, упрощение способа лечения, исключение работы с кровью больных, повышение эффективности лечения и сокращение сроков лечения.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области путем хирургического вмешательства и последующего парентерального и местного введения лекарственных препаратов больному однократно перед или сразу после хирургического вмешательства внутривенно вводят перфторан в дозе 1-3 мл/кг веса с дальнейшей ежедневной обработкой раны перфтораном орошением и введением марлевых тампонов, пропитанных препаратом до окончания фазы экссудации.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “новизна”, т.к. в процессе проведения патенто-информационных исследований материалов, порочащих новизну изобретения, не выявлено.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “изобретательский уровень”, т.к. в процессе поиска не обнаружены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.

Перфторан - 10 об. % эмульсия на основе перфторорганических соединений (ПФОС), стабилизированная 4% поверхностно-активным веществом (ПАВ) - проксанолом 268 - при среднем размере частиц эмульсии 0.03-0.15 мкм, имеющая следующий электролитный состав (г/л): натрия хлорида - 6.0; калия хлорида - 0.39; магния хлорида - 0.19; натрия гидрокарбоната - 0.65; натрия фосфата однозамещенного - 0.2; глюкозы - 2.0. Осмолярность - 280-310 мОсм/л; рН - 7.2-7.8. Растворимость кислорода - 6-7 об. % (при рO₂=760 мм рт.ст.). Эмульсия белого цвета с голубоватым оттенком, без запаха. Перфторан - плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией, впервые был предложен в качестве противошокового и противоишемического средства. Препарат обладает реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами.

По данным литературы [6, 7] даже небольшие дозы перфторана (2-8 мл/кг веса) оказывают существенное повышение тканевого газообмена в организме больного в результате улучшения условий циркуляции, уменьшения отека эндотелия сосудов, повышения эластичности эритроцитов, способствуя улучшению диффузии газов, обеспечивая транспорт кислорода от эритроцитов к стенке сосудов. Он устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает периферическое кровообращение, микроциркуляцию. Местное применение перфторана получает все большее распространение [8, 9]. В имеющейся литературе [8] рекомендуется проводить местную обработку раневой поверхности перфтораном (орошение или невысыхающие повязки) при относительно чистых незаживающих ранах. Это нормализует среду раневого отделяемого, а цитопротекторные свойства перфторуглеродов создают условия для повышения местного газообмена. Все это и особенно сочетание с инфузиями перфторана, которые улучшают еще и микроциркуляцию, способствует репаративным процессам, быстрому заживлению ран.

Авторы заявки впервые разработали способ лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области с использованием перфторана, экспериментально доказав эффективность использования препарата в гнойную стадию заболевания. Заявляемая последовательность введения препарата в предложенных дозах неизвестна из научно-технической информации. Применяемая концентрация перфторана была установлена опытным путем. Экспериментально доказано, что использование перфторана сразу после хирургического лечения для местной обработки гнойной раны в сочетании с однократным пред- или послеоперационным внутривенным введением препарата в дозе 1-3 мл/кг является оптимальным.

Предлагаемый способ применен у 18 больных флегмонами лица и шеи. Эффективность лечения оценивали по динамике клинической картины и ряда лабораторных исследований (биохимическое исследование крови, ПОЛ сыворотки крови, гистологическое и цитологическое исследование, ПОЛ ткани раны). В результате проведенного лечения отмечено быстрое стихание воспалительных явлений - купирование симптомов интоксикации, ускорение очищения и заживления гнойной раны, исчезновение альтеративных изменений, более быстрая реабилитация больного, что привело к улучшению результатов и сокращению сроков лечения (9,1-16,9 дней).

Исследования, проведенные авторами изобретения, установили, что раннее сочетание местного и общего воздействия перфторана при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области ведет к устранению тканевой гипоксии и гипоксемии, оказывает выраженное дезинтоксикационное действие, стабилизирует процессы ПОЛ в организме, ускоряет очищение и репаративные процессы в ране, способствует уменьшению сроков стационарного лечения на 3,2-6,3 дней. Благодаря применению перфторана удается снизить дозы вводимых лекарственных (антибактериальных) препаратов.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет решить поставленную задачу: расширить арсенал средств для лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, упростить способ лечения, исключить работу с кровью больных, повысить эффективность лечения и сократить сроки лечения.

Предлагаемый способ малотравматичен, прост и доступен в применении в любом специализированном стационаре.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту после установки диагноза на основании клинических, анамнестических и лабораторных данных определяют необходимость предоперационной подготовки. В случае проведения предоперационной подготовки (при средне-тяжелом и тяжелом состоянии пациента или по общесоматическим показаниям) перед вскрытием флегмоны челюстно-лицевой области в дополнение к традиционному проводят предоперационное однократное парентеральное введение перфторана в дозе 1-3 мл/кг. В случае, когда состояние больного оценивается ближе к удовлетворительному и не требует предоперационной подготовки, больному после операции внутривенно однократно вводят перфторан в дозе 1-3 мл/кг. Операция предусматривает широкое вскрытие гнойного очага, его полноценную ревизию, создание хорошего оттока отделяемого для предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса. В дальнейшем сразу после операции вскрытия флегмоны и в последующие сутки рану промывают перфтораном (до чистых промывных вод). Перевязки проводятся ежедневно. Наряду с трубчатыми дренажами для усиления эффекта воздействия в рану вводят марлевые тампоны, смоченные перфтораном. Местную обработку гнойной раны проводят до ее очищения от экссудата.

Пример конкретного использования.

Выписка из истории болезни: Больная К. 27 лет госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии МГПУ “Клиническая больница №39”. С диагнозом: одонтогенная гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта.

Жалобы при поступлении: общая слабость, недомогание, озноб, боли при глотании, затруднение дыхания, ограничение открывания рта, ограничение движения языка, наличие припухлости в левой подчелюстной и подподбородочной областях.

В анамнезе: считает себя больной 5 дней, когда впервые появились постоянные ноющие боли в 37 зубе, к врачу не обращалась, через день появилась умеренно болезненная припухлость в левой подчелюстной области, боли в зубе уменьшились, снаружи на 3 день от начала заболевания использовала согревающий компресс, припухлость увеличилась, появился дискомфорт при глотании, в связи с значительным ухудшение состояния (общая слабость, недомогание, повышение температуры до 39,3°С, боли при глотании, затруднение дыхания, ограничение открывания рта, ограничение движения языка). МСП доставлена в “Клиническую больницу №39”, госпитализирована в экстренном порядке.

При поступлении: Состояние средне-тяжелой степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное (сидит, при попытке принять горизонтальное положение отмечает ухудшение глотания и дыхания). Температура тела 39,4°С, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 104 в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках. В легких при аускультации несколько ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Местно конфигурация лица изменена за счет разлитого отека и инфильтрации мягких тканей в подподбородочной и левой подчелюстной областях (лицо вытянуто), рот полуоткрыт. При пальпации: размеры инфильтрата около 4,5х5,5 см, кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается, в центре инфильтрата определяется симптом флюктуации, при пунктировании инфильтрата получен жидкий с гнилостным запахом экссудат. Открывание рта ограничено до 2 см, прикус не нарушен, язык приподнят, покрыт серым фиброзным налетом, отечен, в левой подъязычной области инфильтрация мягких тканей, слизистая ярко гиперемирована, при пальпации - резкая болезненность, 37 - значительно разрушен, перкуссия слабо положительная. В анализе крови: лейкоцитоз (до 13,8×109/л), с палочкоядерным сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ (до 40 мм/ч). Анализ мочи - протеинурия.

На рентгенограмме: Определяется очаг деструкции костной ткани вокруг верхушек корней 37 зуба без четких границ в диаметре до 3 мм.

Лечение

1. Перед оперативным лечением больной проведена инфузионная терапия: внутривенно капельно раствор глюкозы 5% - 400 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 5 мл, перфторан 200 мл. Начата антибиотикотерапия (линкомицин 30% - 2 мл в\м, гентамицин 80 мг - 2 мл в\м).

2. Операция вскрытие флегмоны: Под внутривенным наркозом произведено 2 наружных разреза кожи, подкожной клетчатки, m. platysma: в левой подчелюстной области 6 см параллельно нижнему краю нижней челюсти с отступом на 2 см книзу, в подподбородочной области 4,5 см перпендикулярно краю нижней челюсти, тупо разведены мягкие ткани, до внутренней поверхности нижней челюсти, получено скудное жидкое с гнилостным запахом отделяемое, ткани в ране серого цвета. После пальцевой ревизии рана обработана 3% раствором перекиси водорода, перфтораном, в рану введены марлевые тампоны, смоченные перфтораном. Удален 37 зуб.

3. В послеоперационном периоде проводилось антибактериальное (линкомицин 30%-2 мл 3 раза в день в\м №7 дней, гентамицин 80 мг-2 мл 3 раза в день в\м №6 дней,), дезинтоксикационное (глюкоза 5% -200,0 р-р рингера 200,0 в\в капельно №4 дня), анальгин 50%-2 мл, димедрол 1%-1 мл в\м 2 раза в день №5 дней.

4. В послеоперационном периоде производилось ежедневное промывание раны перфтораном до полного очищения раны с введением марлевых тампонов, смоченных перфтораном.

Результаты

В результате проведенного лечения воспалительные явления купировались на 6 сутки: На 1 сутки общее состояние средней степени тяжести, температура тела до 37,9, дыхание в норме, дискомфорт при глотании уменьшился, отек и инфильтрация мягких тканей уменьшилась, амплитуда движения языка увеличилась, отмечается уменьшение количества гнойного отделяемого, в отдельных участках раны на фоне некрозов появляются островки кровоточащих грануляций, на 3 сутки общее состояние удовлетворительное, температура тела до 37,1, глотание в норме, отек и инфильтрация мягких тканей значительно уменьшилась, рана очистилась от зловонного экссудата, количество грануляций в ране до 65%, по краям раны признаки эпителизации, общ. ан. крови: лейкоциты до 8,2×109/л, нейтрофилы до 66%, лимфоциты до 23%, ускорение СОЭ (до 31 мм/ч). На 8 сутки наложены вторичные швы, лунка 37 зажила первичным натяжением. При выписке (на 13 сутки) общее состояние удовлетворительное, температура тела до 36,7, глотание в норме, отек мягких тканей практически исчез, швы сняты - раны зажили вторичным натяжением. Общ. ан. крови: лейкоциты до 6,8×109/л, нейтрофилы до 62%, лимфоциты до 21%, СОЭ до 8 мм/ч. Анализ мочи без патологических отклонений.

При контрольном осмотре через 3 месяца жалоб больная не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, в области ран - линейные малозаметные рубцы.

Список литературы:

1. Бажанов Н.Н., Чикорин А.К., Александров М.Т. Одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области и шеи. Состояние проблемы (обзор литературы) - М., 1985. - 40 с. (Деп.-во ВНИИМИ МЗ СССР №9637-85).

2. Карандашев В.И. Этиология клиника и лечение одонтогенных разлитых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи.: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук.- М., 1988. - 33 с.

3. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. - М., 1985 г. - 352 с.

4. Мовсесян Г.В. Применение медицинского озона в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области: Автореф. дисс...канд. мед. наук - М., 2001. -22 с.

5. Дурново Е.А., Киняпина И.Д., Конторщикова К.Н. Способ лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области. Патент РФ №2140769, опубликован БИ №31 от 10.11.99.

6. Иваницкий Г.В. Как перфторан обеспечивает газотранспортную функцию// Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Пущино, 1999. - С.229-243.

7. Софронов Г.А., Селиванов Е.А., Ханевич М.Д., Вербицкий В.Г., Дудко С.М., Тиканадзе А.Д., Лазаренко Д.Ю. Применение перфторана при операциях на органах брюшной полости // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Пущино, 1999. - С.32- 37.

8. Хрупкин В.И., Мороз В.В., Писаренко Л.В., Хоменчук А.И. Использование эмульсии перфторуглеродов в местном лечении ран, осложненных хирургической инфекцией// Вестник хирургии. - 1997. - №7. - С.53-55.

9. Житков М.Ю., Орлов А.С., Григорьян А.С., Ипполитов В.П., Чупахин П.В. Изучение протекторного действия перфторана на кожный лоскут. Стоматология №5 - М., 2002, - С.11-14.

Способ лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области путем хирургического вмешательства и последующего парентерального и местного введения лекарственных препаратов, отличающийся тем, что больному при средне-тяжелом или тяжелом состоянии перед хирургическим вмешательством или при удовлетворительном состоянии после хирургического вмешательства вводят перфторан внутривенно однократно в дозе 1-3 мл/кг веса с дальнейшей ежедневной обработкой раны перфтораном промыванием и введением марлевых тампонов, пропитанных перфтораном до окончания фазы экссудации.