Способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быт применимо для пластики сегментарных дефектов нижней челюсти. Проводят рассечение мягких тканей в зачелюстной области. Выпиливают костный фрагмент из заднего края ветви нижней челюсти на всю ее толщину. Устанавливают костный фрагмент в область дефекта встык с обеспечением жесткой фиксации трансплантата и нижней челюсти. В частном случае обеспечивают фиксацию трансплантата и нижней челюсти накостной пластиной с двумя перпендикулярными полками, закрепляемой в двух перпендикулярных плоскостях. Способ позволяет уменьшить травматичность, улучшить приживление трансплантата. 1 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении сегментарных дефектов нижней челюсти, сопровождающихся нарушением ее непрерывности.
Лечение пострадавших с повреждениями нижней челюсти, сопровождающимися тотальными дефектами кости различной этиологии, представляет сложную задачу. Особую трудность в реконструктивной хирургии нижней челюсти представляют пациенты с лучевым, одонтогенным и травматическим остеомиелитом, а также онкологические больные, т.к. для успешного выполнения костной пластики требуется стабильная фиксация костных отломков на длительный срок. Известно, что наилучшим в биологическом отношении пластическим материалом являются аутотрансплантаты. Традиционно для замещения сквозных сегментарных дефектов костной ткани нижней челюсти используют аутокость: расщепленное ребро, подвздошную кость, латеральный край лопатки, что обусловливает быстрое и полноценное образование костных структур при заполнении костного дефекта (А.С.Панкратов, И.С.Копецкий.// Анналы хирургии. - 2000. - №1. - С.21). Однако эти способы весьма травматичны, так как требуют дополнительного оперативного вмешательства для забора костного фрагмента из другой анатомической области, к тому же выпиленный фрагмент не обладает необходимой механической прочностью. Кроме того, вследствие различия архитектоники костной ткани нижней челюсти и фрагмента, взятого из другого участка скелета, возможно нагноение трансплантата в послеоперационном периоде с некрозом и отторжением.
Наиболее близким аналогом (прототип) является способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти, включающий выпиливание костного фрагмента из нижней челюсти после рассечения мягких тканей в месте забора аутотрансплантата и перемещение его в область дефекта (В.Д.Архипов и др. Остеопластика дефектов нижней челюсти ауто- и аллогенными трансплантатами. В сб. Конструктивные и реконструктивные костно-пластические операции в челюстно-лицевой области. Сб. М. - 1985. - С.43-44). Однородность костной ткани этого трансплантата и участка челюсти, окружающего дефект, обеспечила успешное приживление трансплантата.
В этом способе для замещения дефекта нижней челюсти используют костный фрагмент, выпиленный из тела челюсти по соседству с дефектом и перемещенный на мышечной ножке. Трансплантат представляет собой наружную кортикальную пластинку тела нижней челюсти. Оптимальная толщина фрагмента ограничена расположением нижнечелюстного канала и не превышает 2 мм, что с большой вероятностью может привести к патологическому перелому трансплантата. Внутренняя поверхность костного фрагмента, используемого в этом способе, представляет собой часть губчатого вещества нижней челюсти, которое может инфицироваться и приводить к некрозу трансплантата. При выпиливании фрагмента большей толщины неизбежно повреждение нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, что ведет к ухудшению иннервации и трофики нижней челюсти, вследствие чего возрастает вероятность развития воспалительных осложнений, некроза и отторжения трансплантата.
При взятии костного фрагмента из тела нижней челюсти принят поднижне-челюстной стандартный доступ, требующий скелетирования тела, наружной поверхности угла и ветви нижней челюсти. При этом частично нарушается кровоснабжение нижней челюсти, что ухудшает условия приживления трансплантата. Забор костного фрагмента проводят после дополнительного рассечения мягких тканей на длину, необходимую для получения фрагмента нужного размера, что увеличивает травматичность в зоне оперативного вмешательства. Кроме того, в области забора костного фрагмента образуется анатомический и косметический дефект за счет изъяна костной ткани и западения в него прилежащих мягких тканей лица.
Таким образом, известный способ не всегда гарантирует надежность функциональных, анатомических и косметических результатов.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения сегментарных дефектов нижней челюсти.
Технический результат: увеличение вероятности приживления аутотрансплантата за счет его большой толщины и малого количества губчатого вещества, малотравматичного доступа к месту забора аутотрансплантата, исключения возможности повреждения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка и появления видимого косметического недостатка в месте выпиливания фрагмента, улучшения контакта трансплантата с фрагментами челюсти.
Этот результат достигается тем, что в способе пластики сегментарных дефектов нижней челюсти, включающем выпиливание костного фрагмента из нижней челюсти после рассечения мягких тканей в месте забора аутотрансплантата и перемещение его в область дефекта, авторами предложено рассечение мягких тканей проводить в зачелюстной области, костный фрагмент выпиливать из заднего края ветви нижней челюсти на всю ее толщину и устанавливать его в область дефекта встык с обеспечением жесткой фиксации трансплантата и нижней челюсти. При этом жесткую фиксацию трансплантата и нижней челюсти можно обеспечить с помощью накостной пластины с двумя перпендикулярными полками, закрепляемой в двух перпендикулярных плоскостях.
Рассечение мягких тканей в зачелюстной области (зачелюстной доступ - а.с. СССР №1362455, 1987 МКИ 4 А 61 В 17/00) позволяет малотравматичным образом обнажить задний край ветви нижней челюсти, из которого выпиливают необходимый костный фрагмент. Этот доступ не требует обширной отслойки мягких тканей, не повреждает участки прикрепления собственно жевательной мышцы. Послеоперационный рубец, расположенный в зачелюстной области, предпочтителен в косметическом отношении. Задний участок ветви нижней челюсти не имеет сосудов, кровоснабжающих нижнюю челюсть. Поэтому забор костного фрагмента в этом месте не нарушает кровоснабжения нижней челюсти, что создает благоприятные условия для приживления трансплантата. Выбор места для забора костного фрагмента обусловлен также отсутствием в области заднего края ветви нижней челюсти возможности повреждения нижнеальвеолярного нерва и сосудисто-нервного пучка, что снижает вероятность развития воспалительных осложнений, некроза и отторжения трансплантата, а также возможностью минимизировать эстетический изъян, возникающий после забора костного фрагмента, за счет наличия в этом месте собственно жевательной мышцы, прикрывающей дефект.
Целесообразность использования костного фрагмента заднего края ветви нижней челюсти в качестве аутотрансплантата обусловлена тем, что он имеет большую толщину, с трех сторон ограничен компактным слоем кости и содержит малое количество губчатого вещества. Это обеспечивает его большую механическую прочность, устойчивость к возникновению воспалительных осложнений и высокую вероятность приживления.
Установка трансплантата встык в область дефекта нижней челюсти малотравматична и требует значительно меньшей длины костного фрагмента по сравнению с установкой трансплантата внакладку. К тому же, при обеспечении жесткой фиксации повышается вероятность его приживления.
Для обеспечения жесткой фиксации трансплантата с фрагментами нижней челюсти можно использовать накостную пластину с двумя перпендикулярными полками, закрепляемую в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях (например, по патенту РФ 2033105, 1995 г., МПК А 61 В 17/58) и позволяющую фиксировать в едином блоке фрагменты челюсти и трансплантат.
Способ осуществляют следующим образом. Для забора костного фрагмента разрезают кожу и мягкие ткани в зачелюстной области на длину 4-5 см в зависимости от вида дефекта, отступя от заднего края ветви нижней челюсти кзади на 2 см. Смещают задний отдел околоушной слюнной железы кнаружи и кпереди и обнажают задний край ветви нижней челюсти. С помощью циркулярной пилы и долота из заднего края ветви нижней челюсти на всю толщину выпиливают костный фрагмент прямоугольной формы шириной до 2,5 см с сохранением надкостницы. Верхнюю часть этого фрагмента целесообразно резецировать не ближе 1 см от вырезки нижней челюсти для сохранения ее прочности, нижнюю - не ближе 1 см от нижнего края нижней челюсти для предотвращения косметического недостатка, возникающего в результате неизбежного смещения мягких тканей в область резецированного участка костной ткани. Ширину фрагмента выбирают до 2,5 см для исключения повреждения нижнеальвеолярного нерва и сосудисто-нервного пучка. Длина его может достигать 5 см. Выпиленный фрагмент перемещают к месту дефекта и устанавливают его встык с фрагментами нижней челюсти, предварительно проведя их декортикацию в месте контакта с трансплантатом.
Подбирают накостную пластину необходимого размера, имеющую две полки, расположенные под прямым углом друг к другу, накладывают ее на нижнюю челюсть в месте установки трансплантата. Через имеющиеся отверстия в пластине с наружной поверхности и по нижнему краю нижней челюсти сверлом формируют каналы для внутрикостных винтов, при помощи которых фиксируют фрагменты челюсти и трансплантат в правильном положении. Раны послойно ушивают.
Пример. Больной Т., 38 лет поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии 30.03.01. с жалобами на наличие деформации лица, нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи. В декабре 2000 г. произошла травма: перелом подбородочного отдела нижней челюсти слева. За медицинской помощью после травмы не обращался. В январе - феврале 2001 г. находился на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: травматический остеомиелит нижней челюсти в подбородочном отделе. Произведена операция секвестрнекрэктомия, после которой образовался сегментарный дефект подбородочного отдела нижней челюсти длиной 3 см, наложены бимаксиллярные шины, выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Через месяц пациент госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии в плановом порядке для ликвидации имеющегося дефекта подбородочного отдела нижней челюсти.
02.04.01. проведена операция: свободная костная аутопластика фрагментом ветви нижней челюсти и остеосинтез накостной титановой пластиной с двумя перпендикулярными полками. Забор костного фрагмента произвели из разреза в зачелюстной области. Трансплантат длиной 3 см и шириной 2,5 см был установлен в область дефекта и фиксирован к фрагментам нижней челюсти и накостной пластине титановыми винтами. Установлен прикус. Послеоперационный период протекал без осложнений.
16.04.01. выписан в удовлетворительном состоянии. 16.10.01. поступил в отделение вновь для удаления накостной пластины. При удалении отмечено полное сращение трансплантата с нижней челюстью. Рана зажила первичным натяжением без признаков воспаления, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Произведенная аутопластика дефекта подбородочного отдела нижней челюсти костным фрагментом, выпиленным из заднего края ветви нижней челюсти, позволила в данном случае не только сохранить целостность нижней челюсти, перенести необходимое количество костной ткани с минимальной травмой для пациента, но и восстановить такие важные функции как жевание и речь.
Аналогичные оперативные вмешательства проведены у 9 пациентов, во всех случаях достигнут положительный результат.
Предложенный способ лечения сегментарных дефектов нижней челюсти обладает высокой эффективностью, малой травматичностью и высокой вероятностью приживления аутотрансплантата, может быть использован для костной пластики дефектов нижней челюсти, сопровождающихся нарушением ее непрерывности, возникших, например, после секвестрэктомии и онкологических операций.
Формула изобретения
1. Способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти, включающий выпиливание костного фрагмента из нижней челюсти после рассечения мягких тканей в месте забора аутотрансплантата и перемещение его в область дефекта, отличающийся тем, что рассечение мягких тканей проводят в зачелюстной области, костный фрагмент выпиливают из заднего края ветви нижней челюсти на всю ее толщину и устанавливают в область дефекта встык с обеспечением жесткой фиксации трансплантата и нижней челюсти.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фиксацию трансплантата и нижней челюсти обеспечивают накостной пластиной с двумя перпендикулярными полками, закрепляемой в двух перпендикулярных плоскостях.
