Способ прогнозирования течения стенокардии

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больного на безмедикаментозном фоне провоцируют приступ стенокардии. Измеряют время действия провоцирующего фактора до появления приступа стенокардии. После купирования приступа пациенту вводят терапевтическую дозу нитроглицерина. Повторяют воздействие провоцирующего фактора до развития приступа стенокардии прежней интенсивности. Повторно измеряют время действия провоцирующего фактора. Вычисляют прогностический коэффициент К по отношению времени повторного действия провоцирующего фактора к времени действия провоцирующего фактора до появления первого приступа стенокардии. Прогноз считают благоприятным, неблагоприятным или сомнительным в течение ближайшего года по величине К. Способ позволяет оценить коронарный резерв. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и функциональной диагностике.

Актуальность задачи прогнозирования течения стенокардии связана с высокой распространенностью и смертностью от этого заболевания, а также необходимостью оптимизации выбора тактики лечения. Существуют относительно дешевые методы терапии стенокардии (коррекция факторов риска, медикаментозное лечение), отличающиеся наименьшей эффективностью, и дорогие методы терапии (чрескожная коронарная ангиопластика, коронарное стентирование, прямая реваскуляризация миокарда). Последние существенно превосходят по эффективности консервативное лечение, но являются малодоступными из-за своей высокой стоимости. Выбор тактики лечения, основанной на индивидуальном прогнозе течения стенокардии, позволяет не только улучшить результаты консервативной терапии, но и добиться повышения рентабельности при использовании дорогостоящих технологий.

Существуют способы прогнозирования течения стенокардии, основанные на определении показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови (патент РФ 2158931, 2000, МПК 7 G 01 N 33/86, G 01 N 33/48, G 01 N 33/49), исследовании интенсивности процессов перекисного окисления липидов и оценке резервной мощности антиоксидантной системы в сыворотке крови (патент РФ 2102756, 1998, МПК 6 G 01 N 33/50). Но показатели свертывания крови, равно как и маркеры перекисного окисления, являются весьма вариабельными, изменяясь в ответ на многочисленные воздействующие факторы. Следовательно, основанные на этих показателях способы прогнозирования стенокардии не могут быть достаточно надежными. Более специфичными являются способы прогнозирования, основанные на воспроизведении приступа стенокардии с помощью каких-либо провокационных воздействий (например, физической нагрузки) и измерении показателей, характеризующих коронарный резерв. К тому же провокация приступа стенокардии с измерением показателей коронарного резерва позволяет одновременно с прогнозированием течения стенокардии решать задачи диагностики, индивидуализации лечения и экспертизы трудоспособности.

Известен способ прогнозирования течения стенокардии, включающий вызов приступа стенокардии на безмедикаментозном фоне с помощью провоцирующего фактора, определение показателей коронарного резерва и расчет прогностического коэффициента (Э.В.Кулешова, Л.П.Ермилов, Е.М.Нифонтов и соавт. Факторы, влияющие на прогноз больных со стенокардией. Значение динамической коронарной обструкции// Кардиология, 1991. - Т.31. - №11. - С.19-20).

В этом способе в качестве фактора, провоцирующего приступ стенокардии, используют велоэргометрическую пробу, в качестве показателей коронарного резерва используют пороговую мощность нагрузки, индекс пульс-давление, факт наличия приступа стенокардии во время пробы. Расчет прогностического коэффициента D с учетом дополнительных факторов, влияющих на прогноз, проводят по формуле:

D= - 1,97396 + 1,640403 БАБ + 2,220959 ИМ - 0,00098861 ПМН - 0,00356524 ИПД + 0,686451 ПСВ + 0,00486509 ДЗ,

где БАБ - необходимость применения β -адреноблокаторов, ИМ - перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, ПМН - величина пороговой мощности нагрузки, ИПД - индекс пульс-давление, ПСВ - наличие приступа стенокардии при велоэргометрической пробе, ДЗ - длительность заболевания.

Если значение D больше 2, то прогноз в ближайшие 1,5-2 года весьма неблагоприятен, если D не превышает 0 - прогноз благоприятен, в остальных случаях прогноз сомнительный, но склонный к неблагоприятному. Данный способ наиболее близок к заявляемому (прототип). Недостатки прототипа изложены в таблице 1.

Таблица 1
Признаки способа-прототипа	Недостатки прототипа
Фактор, провоцирующий стенокардию, - велоэргометрическая проба	У целого ряда больных стенокардией эту пробу использовать невозможно вследствие сопутствующей патологии нижних конечностей (состояние после ампутации, облитерирующий атеросклероз, деформирующий остеоартроз, тромбофлебит и т.д.), а также отсутствия навыка езды на велосипеде. Способ требует наличия дорогостоящего устройства - велоэргометра.
Наличие или отсутствии инфаркта миокарда в прошлом	В настоящее время большое количество инфарктов миокарда без Q-зубца не диагностируется из-за отсутствия во многих лечебных учреждениях методик определения миоглобина и сердечных тропонинов. Для исключения или подтверждения перенесенного в прошлом инфаркта миокарда могут потребоваться дорогостоящие методы исследования (эхо- и стрессэхокардиография, рентгеноконтрастная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда), которые доступны только в крупных лечебно-профилактических учреждениях.
Необходимость применения β -адреноблокаторов при лечении	Этот показатель во многом субъективен. Мнения врачей о необходимости применения β -адреноблокаторов у конкретного больного могут отличаться в зависимости от клинического опыта.

Задача изобретения - упрощение и удешевление способа, расширение круга обследуемых больных без снижения эффективности прогноза.

Технический результат - сокращение количества определяемых параметров и упрощение их получения; учет изменения показателя коронарного резерва под влиянием нитроглицерина; возможность варьирования вида провоцирующего фактора.

Этот технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования течения стенокардии, включающем вызов приступа стенокардии на безмедикаментозном фоне с помощью провоцирующего фактора, измерение показателей коронарного резерва и расчет прогностического коэффициента, автором предложено в качестве показателя коронарного резерва измерять время действия провоцирующего фактора до появления приступа стенокардии, после купирования приступа ввести пациенту терапевтическую дозу нитроглицерина и повторить воздействие провоцирующего фактора до развития повторного приступа стенокардии прежней интенсивности с измерением времени действия провоцирующего фактора, после чего вычислить прогностический коэффициент К по формуле:

K=τ ₂/τ ₁,

где τ ₁ - время действия провоцирующего фактора до появления первого приступа стенокардии;

τ ₂ - время повторного действия провоцирующего фактора,

и при К>1,80 считать прогноз благоприятным, при К<1,16 - неблагоприятным, при 1,16≤ К≤ 1,80 - сомнительным в течение ближайшего года.

Автором в условиях проспективного клинического испытания у 65 больных стенокардией установлено, что для оценки прогноза течения стенокардии достаточно измерения в качестве показателя коронарного резерва только времени воздействия провоцирующего фактора до развития приступа стенокардии, при этом необходимо определять этот показатель как на безмедикаментозном фоне (τ ₁), так и после приема нитроглицерина (τ ₂). Автором выявлена связь между изменением показателя коронарного резерва под влиянием нитроглицерина и течением стенокардии, а именно: при значительном приросте коронарного резерва после введения нитроглицерина (τ ₂/τ ₁>1,80) у большинства больных стенокардией отмечается клиническая ремиссия заболевания в течение ближайшего года, при умеренном приросте коронарного резерва под действием нитроглицерина (1,16≤ τ ₂/τ ₁≤1,80) у большинства пациентов наблюдается стабильное течение стенокардии, а при незначительном приросте или отсутствии прироста коронарного резерва после введения терапевтической дозы нитроглицерина (τ ₂/τ ₁<1,16) отмечается прогрессирующее течение стенокардии у большинства больных.

Автор считает, что обнаруженная им закономерность объясняется двумя существенными факторами. Во-первых, нитроглицерин является представителем органических нитратов, которые наиболее часто используют для лечения стенокардии. Следовательно, существует связь между изменением коронарного резерва под влиянием нитроглицерина и эффективностью назначаемой антиангинальной терапии, то есть, чем выше эффективность проводимого антиангинального лечения, тем выше толерантность к физической нагрузке и тем больше возможностей для рациональных физических тренировок. В свою очередь регулярные физические тренировки способствуют ремиссии стенокардии. Соответственно, чем ниже эффективность проводимой антиангинальной терапии, тем меньше двигательная активность больного, а гипокинезия является одним из важнейших факторов риска прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Во-вторых, одним из механизмов повышения коронарного резерва после введения нитроглицерина является снижение выраженности динамического компонента коронарной обструкции под влиянием нитроглицерина. В связи с этим есть основания полагать, что чем в большей степени возрастает коронарный резерв у конкретного больного после введения нитроглицерина, тем большее значение в патогенезе стенокардии этого больного имеет динамический компонент коронарной обструкции и тем меньшее значение имеет фиксированный компонент коронарной обструкции, обусловленный стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Известно, что чем больше распространенность стенозирующего атеросклероза в коронарном русле, тем хуже прогноз пациентов.

Способ позволяет использовать для вызова ангинозного приступа любые факторы, способные спровоцировать стенокардию. В качестве провоцирующего фактора может быть использован тот, который является наиболее приемлемым для конкретного пациента и в то же время доступен в данном лечебно-профилактическом учреждении (динамическая физическая нагрузка в ходьбе по лестнице, статическая физическая нагрузка, динамическая физическая нагрузка на велоэргометре, чреспищеводная электрокардиостимуляция, внутривенная инфузия добутамина и так далее). Возможность варьирования вида провоцирующего фактора позволяет применять способ у лиц, которые по ряду причин не могут выполнить физическую нагрузку на велоэргометре, что расширяет круг обследуемых больных, а также реализовать способ без использования специальной аппаратуры. Это позволяет удешевить способ за счет исключения затрат на аппаратуру, используемую в прототипе, - электрокардиограф, велоэргометр, ультразвуковой аппарат и другие, упростить расчет прогностического коэффициента.

Выбранный провоцирующий фактор используют для провокации приступа стенокардии дважды: первый раз - на безмедикаментозном фоне, что позволяет оценить коронарный резерв больного, связанный и с динамической, и с фиксированной обструкцией сосудов, второй раз - после введения терапевтической дозы нитроглицерина, что позволяет оценить возможности увеличения коронарного резерва под влиянием нитроглицерина. Коронарный резерв после введения нитроглицерина возрастает, главным образом, за счет снижения преднагрузки на сердце и уменьшения выраженности динамического компонента коронарной обструкции. В качестве прогностического коэффициента использовано отношение показателя коронарного резерва на фоне действия нитроглицерина (τ ₂) к показателю коронарного резерва на безмедикаментозном фоне (τ ₁). Автор считает, что чем большее значение в патогенезе стенокардии у конкретного пациента имеет динамический компонент коронарной обструкции, тем больше τ ₂/τ ₁. Каковы теоретические предпосылки использования в качестве прогностического коэффициента τ ₂/τ ₁, косвенно отражающего значение динамического компонента коронарной обструкции в патогенезе стенокардии у конкретного пациента? Во-первых, известно, что именно динамический компонент коронарной обструкции является главной мишенью для антиангинальных средств, следовательно, чем большее значение в патогенезе стенокардии у конкретного пациента имеет динамический компонент коронарной обструкции, тем больше возможностей для консервативной терапии. Во-вторых, чем большую роль в патогенезе стенокардии у конкретного пациента играет динамический компонент коронарной обструкции, тем меньшее значение имеет фиксированный компонент, обусловленный стенозирующим коронарным атеросклерозом. В то же время хорошо известно, что чем больше распространенность стенозирующего атеросклероза в коронарном русле, тем хуже прогноз пациентов.

Критерии оценки прогноза (К менее 1,16; от 1,16 до 1,80; более 1,80) получены автором при статистическом анализе различий форм распределений значений прогностического коэффициента К в группах больных стенокардией, отличающихся по исходам в течение 1 года консервативной терапии. Различия в распределении групп пациентов по выделенным диапазонам прогностического коэффициента статистически достоверны (р<0,05), использовался точный метод Фишера (непараметрический критерий). Статистическому анализу подвергнуты результаты проспективного клинического испытания 65 больных стенокардией.

При значении прогностического коэффициента более 1,8 делают заключение о благоприятном прогнозе в течение ближайшего года (отсутствие смерти и инфаркта миокарда, у подавляющего большинства больных клиническая ремиссия - существенное повышение толерантности к физической нагрузке) и выбирают консервативную тактику ведения больного: назначают недорогие антиангинальные и антиагрегантные средства, разрабатывают индивидуальную программу борьбы с корригируемыми факторами риска.

При значении прогностического коэффициента от 1,16 до 1,8 делают вывод о сомнительном прогнозе в течение ближайшего года (у подавляющего большинства больных стабильное течение стенокардии - отсутствие летального исхода и инфаркта миокарда, толерантность к физической нагрузке существенно не изменяется). При этом целесообразен индивидуальный тщательный подбор консервативной терапии с контролем ее эффективности: если на фоне подобранного лечения толерантность к нагрузкам и качество жизни являются удовлетворительными, придерживаются консервативной тактики ведения пациента; в случае низкой толерантности к нагрузкам и неудовлетворительном качестве жизни на фоне подобранной терапии формулируют показания к плановой коронарографии.

При значении прогностического коэффициента менее 1,16 делают заключение о неблагоприятном прогнозе в течение ближайшего года (у подавляющего большинства больных прогрессирующее течение заболевания - смерть либо нефатальный инфаркт миокарда и/или существенное снижение толерантности к физической нагрузке) и не только назначают наиболее мощные средства вторичной профилактики ишемической болезни сердца (в том числе статины в высоких дозах, плавикс), но и формулируют показания к срочной коронарографии.

Для оценки эффективности способа проведено дополнительное открытое проспективное клиническое испытание, в которое включили 20 пациентов (18 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 37 до 67 лет с типичной стенокардией напряжения. Первый функциональный класс стенокардии был у 4 больных, второй функциональный класс у 9 пациентов, третий функциональный класс у 5 больных и 4 функциональный класс у 2 пациентов. Прогнозирование течения заболевания провели как заявленным способом, так и по прототипу. Через 1 год удалось провести повторное обследование всех выживших больных (18 человек). Всем больным повторно проведены провокационные пробы на безмедикаментозном фоне для оценки изменения показателя коронарного резерва по сравнению с прошлогодним, а также ЭКГ в покое и эхокардиография. По результатам динамического обследования выделяли 3 вида течения стенокардии: 1) прогрессирующее - смерть, нефатальный инфаркт миокарда, существенное снижение толерантности к физической нагрузке; 2) стабильное - отсутствие смерти, инфаркта миокарда и существенной динамики толерантности к физической нагрузке); 3) клиническая ремиссия - значительное повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие смерти и инфаркта миокарда. Реальное течение стенокардии у каждого больного сопоставляли с прогнозируемым (таблица 2).

Сравнение двух способов прогнозирования показало, что заявленный способ не уступает по эффективности прототипу: превосходит прототип по чувствительности предсказания стабильного и прогрессирующего течения заболевания, а также по специфичности предсказания стабильного течения и наступления клинической ремиссии в течении стенокардии, и уступает только в специфичности предсказания прогрессирующего течения стенокардии.

Способ осуществляют следующим образом. К оценке прогноза приступают не ранее, чем через 1 сутки после отмены антиишемических и антиангинальных препаратов. Выбирают оптимальный для данного пациента вид провоцирующего стенокардию фактора и подвергают пациента провокации до развития приступа стенокардии с измерением времени действия провоцирующего фактора. Как правило, действие провоцирующего фактора прекращают при развитии приступа стенокардии средней интенсивности (отчетливо ощущаемая ангинозная боль, для купирования которой достаточно прекращения действия провоцирующего фактора). Действие провоцирующего фактора можно прекратить и раньше, при слабой ангинозной боли (дискомфорте). Период восстановления после действия провоцирующего фактора (полное исчезновение ангинозного дискомфорта, возвращение к исходному уровню артериального давления) в большинстве случаев продолжается от 10 до 30 минут.

После полного восстановления больного и его готовности к повторному воздействию провоцирующего фактора вводят терапевтическую дозу нитроглицерина, например 0,5 мг сублингвально. Способы введения нитроглицерина могут различаться и выбираются врачом (сублингвально в таблетированной форме или в виде аэрозоля, внутривенная инфузия, накожный пластырь и так далее). После развития терапевтического действия нитроглицерина, например через 2 минуты после сублингвального приема, пациента подвергают повторному действию того же самого провоцирующего фактора до развития приступа стенокардии с измерением времени его действия, причем прекращают действие провоцирующего фактора при такой же интенсивности ангинозного приступа, какая была во время первой провокации (на безмедикаментозном фоне).

Вычисляют прогностический коэффициент по отношению второго времени действия провоцирующего фактора к первому и по его величине прогнозируют течение стенокардии в течение ближайшего года. В соответствии с прогнозом выбирают тактику лечения больного.

Пример 1. Больная Ю., 61 год, поступила с жалобами на умеренной интенсивности давящие загрудинные боли, возникающие при физической и психоэмоциональной нагрузке. Боли купируются приемом 0,5-1 мг нитроглицерина сублингвально. Диагноз ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения 3 функционального класса сомнений не вызывал. В анамнезе - инфаркт миокарда без Q-зубца (6 лет назад), не подтвержденный исследованием сердечного тропонина или миоглобина. При эхокардиографическом исследовании локальных нарушений сократимости миокарда не выявлено. Таким образом, убедительных доказательств перенесенного инфаркта миокарда не было. Кроме ишемической болезни сердца пациентка страдает деформирующим остеоартрозом левого тазобедренного сустава II-III стадии с функциональной недостаточностью II степени. Невозможность выполнения велоэргометрической пробы, а также вероятный (без убедительных доказательств) инфаркт миокарда в анамнезе не позволяют воспользоваться способом прогнозирования течения стенокардии по прототипу. В то же время задача определения ближайшего прогноза необычайно важна для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения больной. Применен заявленный способ прогнозирования течения стенокардии с использованием непрерывной внутривенной инфузии добутамина в качестве фактора, провоцирующего стенокардию. За 2 дня до исследования отменены антиангинальные препараты. Добутамин в дозе 250 мг разведен в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутривенную инфузию препарата проводили со скоростью 17 капель в минуту в течение 3 минут, что соответствует дозе добутамина 5 мкг/кг/мин. После этого скорость введения добутамина увеличили до 34 капель в минуту, и в течение 70 секунд развился типичный стенокардический приступ умеренной интенсивности. Введение добутамина немедленно прекращено. Таким образом, время воздействия провоцирующего фактора на безмедикаментозном фоне (τ ₁) составило 4,17 минуты. После прекращения инфузии приступ стенокардии купировался самостоятельно в течение 4,5 минут. Через 10 минут после исчезновения ангинозной боли пациентка приняла 0,5 мг нитроглицерина сублингвально. После приема нитроглицерина возобновили внутривенную инфузию добутамина с начальной скоростью 17 капель в минуту (5 мкг/кг/мин) и увеличением ее на 17 капель/мин (на 5 мкг/кг/мин) через каждые 3 минуты. К концу восьмой минуты у больной развился приступ стенокардии такой же интенсивности, как при первом введении добутамина. Инфузия тотчас прекращена, ангинозная боль исчезла спустя 4 минуты. Таким образом, τ ₂ (время воздействия провоцирующего фактора после приема нитроглицерина) составило 8 минут. Прогностический коэффициент К=(τ ₂/τ ₁)=1,92. Следовательно, пациентка имеет благоприятный прогноз в течение ближайшего года. На основании проведенной прогностической оценки решено придерживаться консервативной тактики терапии ишемической болезни сердца. Через год лечения при обследовании пациентка отметила существенное улучшение своего состояния по сравнению с прошлым годом: приступы стенокардии возникают только при умеренной физической нагрузке, потребности в приеме нитроглицерина нет. Для объективизации степени коронарной недостаточности проведена проба с добутамином (антиангинальная терапия отменена заранее). Приступ стенокардии вместо 4,17 минут развился через 6,4 минуты инфузии добутамина (3 минуты со скоростью введения 5 мкг/кг/мин, 3 минуты со скоростью инфузии 10 мкг/кг/мин и 24 секунды со скоростью введения добутамина 15 мкг/кг/мин). Таким образом, увеличение длительности воздействия провоцирующего фактора на безмедикаментозном фоне (τ ₁) по сравнению с прошлогодним уровнем объективно подтверждает улучшение в состоянии больной Ю., что и прогнозировали год назад с помощью заявленного способа.

Пример 2. Больной Р., 62 лет, поступил с диагнозом: “ИБС: стенокардия напряжения 2 функционального класса, постинфарктный кардиосклероз (рубцовые изменения после инфаркта миокарда без Q-зубца в 1995 году), хроническая сердечная недостаточность I стадии II функционального класса”. Применен заявленный способ прогнозирования течения стенокардии с использованием физической нагрузки в качестве провоцирующего стенокардию фактора. Физическая нагрузка выполнялась методом ходьбы по лестничному пролету, при этом применяли методику непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки с увеличением скорости ходьбы через каждые 4 минуты. Ритм ходьбы задавали электронным метрономом. На безмедикаментозном фоне приступ стенокардии умеренной интенсивности развился через 4,4 минуты (τ ₁). После приема нитроглицерина приступ стенокардии такой же интенсивности развился через 5,6 минуты (τ ₂) после начала физической нагрузки. Прогностический коэффициент К=(τ ₂/τ ₁)=1,27. Сделано заключение о сомнительном прогнозе течения заболевания, то есть с высокой степенью вероятности предполагается стабильность течения заболевания (отсутствие и существенного положительного эффекта от консервативной терапии, и прогрессирования заболевания). Больному индивидуально подобрана антиангинальная терапия. Через год больной Р. в плановом порядке поступил на обследование в кардиологическое отделение, где подтверждена стабильность течения заболевания (умеренный приступ стенокардии развился через 4,6 минуты ходьбы по лестничному пролету на безмедикаментозном фоне, тот же показатель год назад составлял 4,4 минуты).

Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования течения стенокардии является простым, не требует дорогостоящих исследований и оборудования, позволяет варьировать вид провоцирующего фактора и охватывать широкий круг больных, учитывает изменения показателя коронарного резерва под влиянием нитроглицерина и обеспечивает эффективный прогноз исхода заболевания.

Способ прогнозирования течения стенокардии, включающий вызов приступа стенокардии на безмедикаментозном фоне с помощью провоцирующего фактора, определение показателей коронарного резерва и расчет прогностического коэффициента, отличающийся тем, что в качестве показателя коронарного резерва измеряют время действия провоцирующего фактора до появления приступа стенокардии, после купирования приступа пациенту вводят терапевтическую дозу нитроглицерина и повторяют воздействие провоцирующего фактора до развития приступа стенокардии прежней интенсивности с измерением времени действия провоцирующего фактора, после чего вычисляют прогностический коэффициент К по формуле

К=τ₂/τ₁,

где τ₁ - время действия провоцирующего фактора до появления первого приступа стенокардии;

τ₂ - время повторного действия провоцирующего фактора,

и при К>1,80 считают прогноз благоприятным, при К<1,16 - неблагоприятным, при 1,16≤К≤1,80 - сомнительным в течение ближайшего года.