Способ эндропротезирования желчных протоков

Изобретение относится к медицине, конкретно эндоскопии при эндоскопической реканализации желчных протоков при механической желтухе, вызванной новообразованием головки поджелудочной железы. Сущность: в просвет эндопротеза устанавливают электрод диатермокоагулятора таким образом, что наконечник электрода выступает на 1-2 мм из проксимального конца эндопротеза и с помощью электрода и эндопротеза создают искусственный канал между супрастенотическим расширением и субстенотическим пространством общего желчного протока, затем убирают эндоскоп с электродом, что устраняет механическую желтуху. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к эндоскопии, и может быть использовано для эндоскопической реканализации пораженных желчных протоков при лечении механической желтухи, вызванной новообразованием головки поджелудочной железы.

Проведение эндопротезирования желчных протоков серьезно ограничивается выраженным стенозом ОЖП (общего желчного протока) и несоответствием диаметра стенотического участка желчных протоков диаметру проводимого эндопротеза или деформацией стенотического участка желчных протоков (или межстенотического промежутка при двухкомпонентном стенозе), вызывающего препятствие продвижению эндопротеза в супрастенотическое расширение. Диатермокоагуляция в данных ситуациях может служить способом преодоления данных технических сложностей.

Известен способ эндопротезирования (ЭП), заключающийся в том, что в области опухолевой обструкции устанавливают эндопротез по проводнику и катетеру с помощью толкателя (А.С.Балалыкин. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: "ИМА-пресс", с.47-49, рис.29).

Недостатком данного способа является невозможность проведения эндопротезирования при выраженной деформации и выраженном стенозе желчных протоков, вызванных злокачественными новообразованиями.

Задача изобретения - повышение эффективности эндопротезирования желчных протоков при их деформировании злокачественными новообразованиями в области их стеноза за счет создания искусственного канала, соединяющего супрастенотическое расширение общего желчного протока и его субстенотическое пространство через паренхиму головки поджелудочной железы.

Технический результат в отличие от прототипа достигается за счет того, что в просвет эндопротеза устанавливают электрод диатермокоагулятора таким образом, что наконечник электрода выступает на 1-2 мм из проксимального конца эндопротеза, и создают при проведении эндопротеза посредством диатермокоагуляции и перфорации тканей искусственный канал, в обход деформированному и стенозированному участку общего желчного протока, который (искусственный канал) соединяет супрастенотическое расширение общего желчного протока и его субстенотическое пространство через паренхиму головки поджелудочной железы, а затем убирают электрод и эндоскоп.

Следовательно, предлагаемый способ соответствует критерию "новизна", так как данная совокупность отличительных признаков неизвестна из уровня техники.

Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", так как оно не следует явным образом для специалиста из уровня техники.

Способ промышленно применим, так как может использоваться в клинической медицине.

Для пояснения способа приведены следующие фигуры: на фиг.1 показан процесс эндопротезирования, на фиг.2 показано состояние после эндопротезирования, на фиг.3, 4 - рентгенограммы после операции.

Пояснения к чертежам: 1 - желчный пузырь, 2 - общий желчный проток, 3 - электрод, 4 - эндоскоп, 5 - толкатель эндопротеза, 6 - паренхима поджелудочной железы, пораженная новообразованием, 7 - 12-перстная кишка, 8 - эндопротез.

Способ осуществляется следующим образом.

В просвет эндопротеза 8 устанавливают электрод 3 диатермокоагулятора таким образом, что наконечник электрода выступает на 1-2 мм из проксимального конца эндопротеза 8 (фиг.1, 2). Затем осуществляют оперативный доступ посредством эндоскопии в 12-перстную кишку 7. При эндоскопическом проведении эндопротеза 8 через стенозированный участок общего желчного протока используется диатермокоагуляция. Наконечник электрода 8 прожигает (диатермокоагулирует и перфорирует) ткани общего желчного протока 2 и головки поджелудочной железы 6, формируя искусственный канал для эндопротеза 8 в обход (параллельно) деформированному и стенозированному участку общего желчного протока 2 злокачественными новообразованиями.

Искусственный канал, в котором устанавливается эндопротез 8, соединяет супрастенотическое расширение и субстенотическое пространство желчного протока, проходя через паренхиму поджелудочной железы, пораженную новообразованием. После проведения проксимального конца эндопротеза в супрастенотическое расширение и его фиксации эндоскоп 4 с проводником (толкателем) 5 и электродом 3 убираются.

При эндоскопическом проведении эндопротеза через формируемый искусственный канал используется диатермокоагуляция, причем электрод выступает из проксимального конца эндопротеза, что позволяет, коагулируя ткань общего желчного протока и головки поджелудочной железы, формировать искусственный канал для установки эндопротеза.

Одновременно с формированием искусственного канала с помощью смешанного режима диатермокоагуляции или чередования режимов ″резание″ и ″коагуляция осуществляется беспрепятственное проведение по нему эндопротеза. Контроль за направлением продвижения эндопротеза осуществляется рентгенологически полипозиционно (фиг.3, 4).

За счет того, что диаметр наконечника электрода, осуществляющего прожигание стенок общего желчного прохода и паренхимы поджелудочной железы, значительно уже, чем диаметр проводимого эндопротеза, обеспечивается плотное обжатие эндопротеза окружающими тканями и герметичность, препятствующая подтеканию желчи в паренхиму поджелудочной железы.

Пример 1. Пациентка В., 62 лет, история болезни 248/02 за 2003 г. с Ds.: Tumor pancreas с поражением интрапанкреатического отдела общего желчного протока, механической желтухой. Данная пациентка была доставлена в гепатологический центр при ГБСМП г.Красноярска в тяжелом состоянии для проведения эндопротезирования. Тяжесть состояния была обусловлена высокой желтухой (более 350 мкмоль/л) и длительностью догоспитального течения заболевания (позднее обращение). При поступлении пациентки в онкодиспансер ей была произведена холецистостомия, однако через 10 суток холецистостома перестала функционировать, и желтуха вновь стала прогрессировать. При рентгенконтрастном исследовании желчно-протоковой системы определяется двухкомпонентый стеноз дистального отдела общего желчного протока с формированием незначительного межстенотического расширения (до 1 см в диаметре), при этом в области межстенотического расширения сформирован угол общего желчного протока до 100°. Супрастенотическое расширение общего желчного протока до 3,5 см в диаметре. При попытках проведения эндопротеза определяется на рентгенконтроле его остановка в области межстенотического пространства (расширения), причем направление оси эндопротеза ориентировано на супрастенотическое расширение.

После анализа данных объективных предпосылок (ориентация ″упертого в межстенотическом пространстве эндопротеза на супрастенотическое расширение, само выраженное супрастенотическое расширение и незначительный диастаз от него (расширения) от межстенотического пространства, не позволяющее пройти мимо него эндопротезу при незначительных колебаниях его - эндопротеза - направления, отсутствие на пути предполагаемого продвижения эндопротеза брюшной полости и забрюшинного пространства) было принято решение о проведении эндопротезирования с применением диатермокоагуляции, для чего в эндопротез был введен электрод диатермокоагулятора таким образом, что наконечник электрода выступал на 1-2 мм из проксимального конца эндопротеза. После введения эндопротеза на максимально допустимую глубину и создания его упора в межстенотическом пространстве в направлении супрастенотического расширения чередованием режимов диатермокоагуляции (резанье и коагуляция) было осуществлено проведение эндопротеза. Необходимо отметить, что непосредственно проведение осуществлялось при создании электрического тока в режиме ″резание, причем при этом даже незначительного усилия было достаточно для быстрого продвижения эндопротеза. Однако с целью профилактики кровотечения, особенно с учетом повышенной кровоточивости малигнизированной ткани, использовали чередование - по 1-3 секунде - режимов диатермокоагуляции. Попадание проксимального конца эндопротеза в супрастенотическое расширение было распознано по последующему легкому продвижению эндопротеза без применения диатермокоагуляции и поступлению по просвету эндопротеза желчи (фиг.1, 2, 3).

В послеоперационном периоде отмечалось купирование желтухи в среднем на 20-30 мкмоль/л в сутки. Эффективность эндопротезирования оценивается по выделению желчи из дистального конца эндопротеза в 12-перстную кишку и купированию желтухи.

На аутопсии, проведенной через 3,5 месяца, отмечалось адекватное дренирование желчных протоков эндопротезом, признаков инфицирования и подтекания желчи в головку поджелудочной железы не определялось.

Пример 2. Больная Машнина Г.А., 61 лет (история болезни №827/02 за 2003 год), поступила в ГБСМП г.Красноярска 03.05.2003. с диагнозом: новообразование головки поджелудочной железы, механическая желтуха.

Состояние пациентки тяжелое, истощена, билирубин увеличен до 320 мкмоль/л за счет прямой фракции. При ультразвуковом исследовании ЭРХПГ диагноз подтвержден. При проведении эндопротезирования имела место следующая техническая сложность: эндопротез упирался в стенку деформированного новообразованием дистального отдела общего желчного протока. При проведении ЭРХПГ стало очевидным, что направление упирающегося в стенку общего желчного протока эндопротеза ориентировано на его супрастенотическое расширение. Эндопротез был насажен на электрод диатермокоагулятора таким образом, что проксимальный конец электрода выступал из проксимального конца эндопротеза на 1-2 мм. Используя диатермокоагуляцию в смешанном режиме, эндопротез был проведен в супрастенотическое расширение общего желчного протока через паренхиму головки поджелудочной железы под контролем рентгеноскопии. Критерием адекватности проведения служило отхождение желчи и рентгенконтраста из дистального конца эндопротеза в просвет двенадцатиперстной кишки (фиг.1, 2, 4). Послеоперационный период протекал гладко, билирубин в среднем снижался по 20-30 мкмоль/л в сутки до уровня 34 мкмоль/л, общее состояние пациентки улучшилось. Выписана 17.05.03 г. из больницы.

Предлагаемый способ эндопротезирования желчных протоков может быть широко использован в медицинской практике, с целью продления жизни больного, не подлежащего хирургическому лечению по поводу злокачественных новообразований головки поджелудочной железы.

Способ эндопротезирования желчных протоков, включающий оперативный доступ посредством эндоскопии, установку эндопротеза, отличающийся тем, что в просвет эндопротеза устанавливают электрод диатермокоагулятора таким образом, что наконечник электрода выступает на 1-2 мм из проксимального конца эндопротеза и создают при проведении эндопротеза посредством диатермокоагуляции и перфорации ткани стенок общего желчного протока и головки поджелудочной железы искусственный канал в обход деформированному и стенозированному участку общего желчного протока, притом искусственный канал соединяет супрастенотическое расширение и субстенотическое пространство общего желчного протока, а затем убирают эндоскоп с электродом.