Способ рентгенэндоваскулярной окклюзии почечной артерии при нефрэктомии
Изобретение относится к медицине, рентгенологии. Способ включает ангиографию почки. Для чего осуществляют дистальную и проксимальную эмболизацию, контрольную ангиографию. При этом дистальную эмболизацию осуществляют путем введения в почечную артерию 10-20 мл воздуха. Способ сокращает время выключения почки из сосудистого кровотока, уменьшает кровопотерю. 4 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для рентгеноэндоваскулярной окклюзии почечной артерии, например, при раковом поражении почки в предоперационном периоде, для ишемизации органа и уменьшения операционной кровопотери при нефрэктомии.
Величина кровопотери во время оперативного вмешательства влияет на ход дальнейшего послеоперационного течения болезни. Чем больше кровопотеря, тем тяжелее протекает послеоперационный период и наоборот, чем меньше кровопотеря во время оперативного вмешательства, тем более благоприятно протекает послеоперационный период и наступает выздоровление больного. Хирурги на протяжении всей истории разработки и выполнения оперативных вмешательств стремились максимально уменьшить кровопотерю, шлифуя свое мастерство, применяя различный инструментарий и аппаратуру, изменяя тактику ведения больных.
Помимо уменьшения кровопотери во время оперативного вмешательства, сокращения времени оперативного вмешательства окклюзия сосудистого русла предупреждает диссеминацию опухолевых клеток /И.Х.Рабкин, Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Тезисы 6 Всесоюзного симпозиума по ангиографии 24-25 ноября. Москва. Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР, 1982, 144 с./.
Известны способы сочетанной дистально-проксимальной рентгеноэндоваскулярной окклюзии почечной артерии при опухолях почки /И.Х.Рабкин, А.Л.Матевосов, Л.Н.Готман, Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987, 416 с./. При этом эмболизирующие вещества, вызывая эмболизацию сосудистого русла, не всегда в полном объеме способствуют прекращению кровотока.
Наиболее близким техническим решением является сочетанная рентгеноэндоваскулярная окклюзия почечной артерии, которая проводится за 24-48 часов до нефрэктомии с использованием различных видов эмболизирующих веществ и приспособлений: дистальная эмболизация осуществляется калиброванными лизирующимися и нелизирующимися веществами, такими как гемостатическая губка, микросферы, разволокненный тефлоновый велюр, ивалон и т.д., а магистральную артерию окклюзируют с помощью спиралей Гиантурко. Дистальную рентгеноэндоваскулярную окклюзию, как правило, осуществляют на суперселективном уровне, она направлена на выключение артерий третьего-четвертого порядка, включая более мелкие сосуды калибром от 150-300 мкм до 1 мм /И.Х.Рабкин, А.Л.Матевосов, Л.Н.Готман, Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987, 416 с./. При этом типе окклюзии происходит регионарный гемостаз и ишемизация с выключением прекапиллярных анастомозов, однако окклюзии всех сосудов и анастомозов достичь не удается, в результате чего остается кровоснабжение почки и операционная кровопотеря. Недостатком также являются физические свойства эмболизирующих веществ.
В настоящее время не существует универсального эмболизирующего вещества, соответствующего требованиям: нетоксичности, неантигенности, гидрофильности, тромбогенности, устойчивости к лизису с последующей фрагментацией, рентгеноконтрастности, возможности изменять расположение эмболов в сосудистом русле /И.Х.Рабкин, А.Л.Матевосов, Л.Н.Готман, Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987, 416 с./.
Задача предлагаемого изобретения - уменьшить кровопотерю при нефрэктомии за счет выполнения дистальной эмболизации почечной артерии с большей степенью окклюзии сосудистого русла.
Поставленная задача достигается путем введения в почечную артерию воздуха в количестве 10-20 мл.
Как показал проведенный анализ имеющейся научной и патентной информации, сведений, относящихся к использованию воздуха в качестве эмболизирующего вещества, а также решений задачи предлагаемым способом, то есть введение воздуха при проведении дистальной рентгеноэндоваскулярной окклюзии почечной артерии не выявлено.
Способ осуществляют следующим образом: больной, например, с опухолью почки подается в ангиографическую операционную для выполнения селективной ангиографии почки и рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Непосредственно перед вмешательством, за 30 минут, производят премедикацию (внутривенно вводят 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 2,5% раствора пипольфена). Вмешательство выполняют под местной анестезией 2% раствора новокаина по Сельдингеру. Для ангиографии почек используют 10-15 мл контрастного вещества, скорость инъекции 10 мл/с (фиг.1 и фиг.2). После чего производят дистальную рентгеноэндоваскулярную окклюзию почечной артерии путем введения шприцем 10-20 мл воздуха, который блокирует почечные артерии 3-5 порядка с выключением капиллярного русла из кровотока по всему бассейну почечной артерии. После выполнения контрольной ангиографии через 5 минут после введения воздуха определяется отсутствие контрастирования паренхимы почки и мелких ветвей 4-5 порядка почечной артерии, выраженное контрастирование опухоли (фиг.3). При контрольной ангиографии через 15 минут определяется отсутствие контрастирования паренхимы почки и артериальных ветвей 3-5 порядка почечной артерии и депонирование контрастного вещества в опухоли почки (фиг.4). Проксимальную рентгеноэндоваскулярную окклюзию почечной артерии выполняют спиралью Гиантурко.
Данным способом произведена дистальная эмболизация почечной артерии у 6 человек. Воздух вводили в объеме 10-20 мл, при этом объеме введения воздуха сосудистое русло почки блокировалось и прекращался кровоток. Дистальная эмболизация дополнялась проксимальной эмболизацией спиралями Гиантурко и разволокненным тефлоном. При контрольных ангиограммах определялось блокирование сосудистого русла почки. Самочувствие больных во время воздушной эмболизации почечной артерии оставалось удовлетворительным.
Пример №1. Больной М. 62 лет поступил в клинику с диагнозом «гипернефрома правой почки». Выполнено ангиографическое исследование по стандартной методике: аортография, селективная ангиография правой почки. После выполнения селективной ангиографии по катетеру введено 10 мл воздуха. На контрольных ангиограммах после введения воздуха более четко контрастируются опухолевые сосуды в проекции образования, интенсивность контрастирования паренхимы почки снижена, скорость кровотока как в почечной артерии, так и в опухолевых сосудах резко уменьшена, более четко определяется граница распространения процесса. Артерии 4-5 порядка не контрастируются, через 10-15 минут после введения воздуха отмечается замедление контрастирования ветвей 2-3 порядка почечной артерии и сброс контрастного вещества в аорту. Следует отметить, что как первичная селективная ангиография, так и последующие контрольные ангиограммы проведены при неизменных условиях, т.е. скорость введения и объем контрастного вещества и условия рентгенографии были постоянными. Эмболизация дополнена введением металлической спирали Гиантурко в почечную артерию. Исследование прекращено, состояние больного удовлетворительное, отмечается умеренное чувство тяжести в правой поясничной области. Рекомендован постельный режим, контроль места пункции, наблюдение в динамике. При нефрэктомии кровотечение незначительное.
Пример №2. Больная Д. 55 лет поступила в клинику с диагнозом «объемное образование левой почки». При выполнении селективной ангиографии по стандартной методике определяется гиперваскулярное образование округлой формы, размерами 5×6 см, занимающее верхний и средний сегменты левой почки и выходящие за контур почки. После выполнения селективной ангиографии произведено введение в почечную артерию 15 мл воздуха. Контрольные ангиограммы через 10-15 минут. Определяется отсутствование контрастирования ветвей 4-5 порядка почечной артерии, уменьшение контрастирования паренхимы почки, более выраженное контрастирование опухолевых сосудов, замедление скорости контрастирования их и рефлюкс контрастного вещества в аорту. Эмболизация завершена введением трех металлических спиралей Гиантурко в сегментарные ветви левой почечной артерии. Состояние больной удовлетворительное, беспокоят незначительные тупые боли в левой поясничной области. Рекомендации стандартные - постельный режим 24 часа, контроль места пункции, наблюдение в динамике, анальгетики и спазмолитики по необходимости. Больной выполнена нэфрэктомия, кровотечение во время операции незначительное.
Пример №3. Больная В. поступила в клинику с диагнозом «гипернефрома левой почки, осложненная гематурией». После выполнения селективной ангиографии выявлена гипернефрома больших размеров, локализованная в среднем и нижнем сегментах левой почки, выходящая за контур почки. Введено 10 мл воздуха, через 5 минут выполнена контрольная ангиограмма, после которой дополнительно введено 10 мл воздуха и выполнены контрольные ангиограммы через 5 и 10 минут. На ангиограммах отсутствие контрастирования паренхимы почки и мелких ветвей почечной артерии. Эмболизация дополнена дистальным введением разволокненного тефлона в ветви почечной артерии и проксимальным введением металлических спиралей Гиантурко в сегментарные ветви. Исследование завершено. Больная отмечала выраженную тупую боль в левой поясничной области в течение первых суток после эмболизации, тошноту, рвоту. Явления купированы введением анальгетиков, спазмолитиков. После эмболизации гематурия прекратитлась. Больная оперирована, кровотечение во время операции незначительное.
Таким образом, предлагаемый способ дистальной эмболизации почечной артерии воздухом позволяет осуществить более полное выключение почки из сосудистого кровотока на уровне ветвей почечной артерии 4-5 порядка вплоть до капилляров, что способствует в дальнейшем проведению оперативного вмешательства с меньшей кровопотерей.
Предлагаемый способ технически прост, экономически не требует никаких материальных затрат, доступен для практического выполнения в ангиографических кабинетах лечебно-профилактических учреждений. Позволяет быстро и с большой достоверностью произвести выключение почки из кровотока.
При наблюдении за больными, которым выполнено подобное вмешательство, побочных эффектов, осложнений от применения воздуха при дистальной эмболизации почечной артерии нами не выявлено. Оперативные вмешательства нефрэктомии выполнены с меньшей кровопотерей.
Способ рентгенэндоваскулярной окклюзии почечной артерии при нефрэктомии, включающий ангиографию почки, дистальную и проксимальную эмболизацию, контрольную ангиографию, отличающийся тем, что дистальную эмболизацию осуществляют путем введения в почечную артерию 10-20 мл воздуха.
