Способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Рассекают заднюю стенку толстой кишки, выведенную на шею через загрудинный туннель, в поперечном направлении в бессосудистой зоне на протяжении, равном диаметру просвета пищеводной трубки. Формируют соустье между полученным отверстием на задней стенке толстой кишки и пищеводом. Формируют нижнюю губу анастомоза отдельными узловыми швами узелками внутрь сшиваемых органов через все слои. Формируют верхнюю губу анастомоза со стороны кишечного просвета конца толстой кишки после снятия предварительно наложенного на него непрерывного шва. Ушивают конец кишки двухрядным швом с фиксацией его к параэзофагеальным рубцовым тканям над анастомозом. Способ позволяет устранить возможность развития несостоятельности швов анастомоза, способствует полноценному локальному кровоснабжению в зоне анастомоза. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении шейного этапа толстокишечной пластики пищевода, которая осуществляется при рубцовых сужениях или атрезии пищевода.

При врожденной или приобретенной непроходимости пищевода производятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление проходимости пищевода. При невозможности выполнения восстановления проходимости пищевода прибегают к пищеводной пластике. Существует множество методик пищеводной пластики, где искусственный пищевод формируется из тонкой, толстой кишки, большой кривизны желудка. Наибольшее распространение получила толстокишечная эзофагопластика, шейный этап которой заключается в формировании соустья между пищеводом или глоткой и оральным концом толстой кишки, использованный в качестве трансплантата. В ближайшем и отдаленном периоде часто отмечаются осложнения, такие как несостоятельность пищеводно-толстокишечного анастомоза с развитием кишечных свищей соустья и стеноз анастомоза с развитием клиники частичной или полной непроходимости искусственного пищевода. По данным некоторых авторов эти осложнения достигают до 37-50% оперированных больных.

Известен способ наложение пищеводно-толстокишечного анастомоза по типу "конец в конец" (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. М., 1971, с.163-166).

Недостатком этого способа является то, что анастомозируемые концы отличаются по диаметру, отмечается большое натяжение по линии швов, что часто приводит к несостоятельности анастомоза и развитию свищей.

Известен способ наложение Г-образного анастомоза по типу "бок в бок", заключающийся в том, что к пищеводу подшивается толстая кишка косо снизу вверх и слева направо на всем протяжении по левой боковой ее поверхности, закрепляя анастомоз вторым рядом швов (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. М., 1975, с.184-186).

Недостатком этого способа является то, что этот анастомоз является "бок в бок", то есть остаются слепые карманы, в которые попадают и застаиваются пищевые массы, в последующем карманы расширяются и приводят к различным дисфагическим явлениям и стенозированию анастомоза.

Известен способ наложение пищеводно-толстокишечного анастомоза по типу "конец в бок", заключающийся в том, что формируется соустье между оральным концом пищевода и передней стенкой толстой кишки (Петров Б.А., Сытник А.П. Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. М., 1972, с.98-99).

Недостатком этого способа является то, что при движении головой наибольшая подвижность отмечается передней стенки пищевода, что приводит к постоянному натяжению "слабой" нижней губы анастомоза. При рвоте или отрыжке воздух или содержимое желудка, попадая в зону анастомоза, оказывают большее давление на переднюю стенку толстой кишки, то есть на швы анастомоза, так как задняя стенка упирается на плотный позвоночный столб. Все это способствует развитию несостоятельности анастомоза и появлению свищей в ближайшем послеоперационном периоде.

Прототипом изобретения нами был выбран способ формирования арефлюксного шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза по типу "конец в бок", заключающийся в том, что на дистальном конце резецированного пищевода формируется мышечный жом, накладываются серозно-мышечные швы между задней полуокружностью мышечного жома и противобрыжеечным краем толстой кишки в два яруса, производится линейный разрез толстой кишки на уровне нижнего края жома, инвагинируется слизисто-подслизистая часть пищевода отверстие толстой кишки, накладываются слизисто-подслизистые швы между пищеводом и толстой кишкой, затем накладываются серозно-мышечные швы между передней полуокружностью мышечного жома и верхним краем отверстия толстой кишки в два яруса, ушивается конец толстой кишки серозно-мышечными швами (патент РФ №2207069, МПК А 61 В 17/11, 2003 г.).

Недостатком этого способа является наложение большого количества швов (около 30) в 3 яруса, что приводит к нарушению локального кровообращения, частичному некрозу и развитию несостоятельности швов анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде, свищу и стенозу в отдаленные сроки после операции. Этому же способствует отсутствие шва через все слои стенки сшиваемых органов.

Целью изобретения является формирование пищеводно-толстокишечного анастомоза, при котором полностью устраняется возможность развития несостоятельности швов анастомоза и появление кишечных свищей соустья.

Цель достигается путем наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее по типу "конец в бок", при котором на задней стенке толстой кишки, выведенной на шею через загрудинный туннель, производится рассечение в поперечном направлении в бессосудистой зоне на протяжении, равном диаметру просвета пищеводной трубки, между полученным отверстием на задней стенке толстой кишки и пищеводом формируется соустье, где нижняя губа анастомоза сшивается снаружи узловыми швами узелками внутрь сшиваемых органов через все слои, а верхняя губа - со стороны кишечного просвета также узловыми швами узелками внутрь после снятия шва с конца толстой кишки, затем ушивается конец кишки двухрядным швом с фиксацией его к параэзофагеальным рубцовым тканям над анастомозом.

Осуществление способа поясняется иллюстрациями, где

на фиг.1 показано формирование нижней губы пищеводно-толстокишечного анастомоза и двух держалок на угловых швах;

на фиг.2 показано вскрытие просвета толстой кишки в области ее конца, распуская непрерывную ранее наложенную кетгутовую нить;

на фиг.3 показано формирование верхней губы соустья через кишечный просвет узловыми швами узелками внутрь сшиваемых органов;

на фиг.4 показано ушивание двухрядным швом конца толстой кишки;

на фиг.5 показана фиксация толстой кишки над анастомозом к рубцовым параэзофагеальным тканям.

Способ осуществляется следующим образом. Больной находится на спине с валиком под лопатками и головой, повернутой вправо. Через шейный разрез кожи тупым и острым способом выделяется шейный отрезок пищевода из окружающих мягких тканей. Оральный конец толстокишечного трансплантата проводится из брюшной полости через загрудинный туннель на шею. Задняя стенка толстой кишки рассекается в поперечном направлении в бессосудистой зоне на протяжении, равном диаметру просвета пищеводной трубки на расстоянии 1-2 см от орального конца. Между нижним краем отверстия толстой кишки и задним краем пищевода формируется нижняя губа анастомоза путем наложения узловых швов Vicryl 3/0 узелками внутрь сшиваемых органов (фиг.1). Угловые швы не срезаются, а используются в качестве держалок. Вскрывается просвет толстой кишки в области ее конца, распустив непрерывную кетгутовую нить, наложенную ранее (фиг.2). В образованный кишечный просвет выводятся 2 не срезанные нити на углах анастомоза. Между верхним краем отверстия толстой кишки и передним краем пищевода формируется верхняя губа соустья через кишечный просвет, накладывая узловые швы Vicryl 3/0 узелками внутрь сшиваемых органов (фиг.3). Ушивается двухрядным швом конец толстой кишки (фиг.4). Одним из последних серозно-мышечных швов фиксируется толстая кишка над анастомозом к рубцовым параэзофагеальным тканям (фиг.5). Накладываются редкие швы на края кожи.

Предложенный способ хирургического вмешательства был использован для лечения больных с рубцовым сужением и атрезией пищевода в детской хирургической клинике Ростовского государственного медицинского университета на базе городской больнице №20. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная А., 1 года (история болезни №1879/483) поступила в клинику детской хирургии 02.03.04 года с жалобами со стороны родителей на невозможность питания через рот. Из анамнеза выяснено, что на 2-сутки после рождения ребенку была проведена операция по поводу атрезии пищевода. Ввиду значительного диастаза между концами пищевода был перевязан и пересечен пищеводно-респираторный свищ, наложена шейная эзофагостома и гастростома по Кадеру для питания ребенка. 04.03.04 года больной выполнена тотальная толстокишечная загрудинная эзофагопластика с выполнением шейного этапа операции по нашему способу. До выведения трансплантата на шею была иссечена эзофагостома и мобилизован шейный отрезок пищевода. Затем через загрудинный туннель на шею выведен оральный конец толстокишечного трансплантата и наложен анастомоз между концом пищевода и задней стенкой кишки, применяя формирование нижней губы соустья снаружи и верхней губы - со стороны просвета кишечной трубки. После этого произведено ушивание конца кишки с помощью 2-рядного шва и фиксация его к параэзофагеальным тканям выше уровня анастомоза. Наложены редкие швы на края кожи. Послеоперационный период протекал гладко. Операционная рана на шее зажила первичным натяжением. Через гастростому девочку начали кормить на 4 сутки после операции, самостоятельно стала принимать пищу через рот на 8 сутки послеоперационного периода. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии 20.03.04 года.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: накладывается небольшое количество швов через все слои стенки пищевода и толстой кишки в один ряд, верхняя губа анастомоза сшивается через просвет толстой кишки, пищеводно-толстокишечное соустье формируется между оральным концом пищевода и задней стенкой толстокишечного трансплантата. Все эти преимущества способствуют полноценному локальному кровообращению, создают благоприятные условия для заживления анастомоза и сводят риск развития несостоятельности швов соустья с появлением кишечных свищей к минимуму.

Способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике, включающий рассечение задней стенки толстой кишки, выведенной на шею через загрудинный туннель, в поперечном направлении в бессосудистой зоне на протяжении, равном диаметру просвета пищеводной трубки, формирование соустья между полученным отверстием на задней стенке толстой кишки и пищеводом, формирование нижней губы анастомоза отдельными узловыми швами узелками внутрь сшиваемых органов через все слои, формирование верхней губы анастомоза со стороны кишечного просвета конца толстой кишки после снятия предварительно наложенного на него непрерывного шва, ушивание конца кишки двурядным швом с фиксацией его к параэзофагеальным тканям над анастомозом.