Способ введения троакара при лапароскопической холецистэктомии

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лапароскопической холецистэктомии. Вводят троакар через разрез передней брюшной стенки в пупочной области. При этом определяют ширину правой прямой мышцы живота и ширину белой линии живота. Троакар вводят в точке выше уровня пупочного кольца справа от срединной линии на расстоянии, равном 1/4 ширины прямой мышцы живота и 1/2 ширины белой линии живота. Прокалывают троакаром передний листок влагалища прямой мышцы живота. Тупо разделяют волокна прямой мышцы живота. Прокалывают троакаром задний листок влагалища прямой мышцы живота. Выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства, предупредить образование послеоперационных грыж. 2 табл.

 

Изобретение относится к области клинической медицины и может быть использовано при лапароскопической холецистэктомии.

Известны способы введения троакаров при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Обычно используют четыре точки введения троакаров в брюшную полость: «умбиликальная», непосредственно выше или ниже пупка; «эпигастральная», на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги; по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги. Места введения троакаров могут несколько варьироваться в зависимости от конституционных и анатомических особенностей пациента (Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. - С.195).

Существенным недостатком введения троакара выше и ниже пупочного кольца является то, что при извлечении желчного пузыря из брюшной полости дополнительно рассекается апоневроз белой линии живота, который после ушивается отдельными швами. После подобных вхождений в раннем послеоперационном периоде возникают значительные болевые ощущения в пупочной точке, формируются инфильтраты, могут быть лигатурные свищи, серомы, подкожные гематомы, а в отдаленном - послеоперационные грыжи.

Сущность изобретения состоит в том, что введение троакара производят после определения ширины правой прямой мышцы живота и ширины белой линии живота. Через разрез передней брюшной стенки в пупочной области троакар вводят в точке выше уровня пупочного кольца справа от срединной линии на расстоянии, равном 1/4 ширины прямой мышцы живота и 1/2 ширины белой линии живота, прокалывают троакаром передний листок влагалища прямой мышцы живота, тупо разделяют волокна прямой мышцы живота, прокалывают троакаром задний листок влагалища прямой мышцы живота, после чего осуществляют лапароскопическую холецистэктомию.

Проведенные исследования на 10 нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола показали, что наиболее оптимальным является введение троакара в точке выше уровня пупочного кольца справа от белой линии живота через продольный кожный разрез длиной до 1,5 см. При разработке доступа учитывались следующие анатомические особенности пупочной области: наличие сухожильных перемычек прямой мышцы живота, ширина прямой мышцы живота, топография сосудисто-нервных образований. Исходя из того, что одна из сухожильных перемычек расположена на уровне пупка, доступ выполняется выше уровня пупка, чтобы не повредить межреберные сосудисто-нервные пучки, проходящие в перемычках. Основываясь на величине размера ширины прямой мышцы живота, легко определяется место разъединения ее волокон при выполнении доступа, чтобы не повредить сосудисто-нервные образования. Оно не должно проходить вблизи латерального края, где межреберные сосудисто-нервные пучки входят во влагалище прямой мышцы живота. Разъединение мышечных волокон прямой мышцы живота анатомически обосновано делать продольно ближе к ее медиальному краю, чтобы исключить ранение проходящей продольно вблизи середины прямой мышцы живота a. epigastrica superior. Кроме того, учитывая факт выхода ветвей межреберных нервов в подкожную клетчатку брюшной стенки вблизи белой линии живота, предлагаемым доступом исключается их повреждение и возникновение болезненности в зоне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде. Эластичность листков влагалища прямой мышцы живота выше, чем апоневроза белой линии живота, что позволяет извлекать желчный пузырь из брюшной полости без технических трудностей, без рассечения и последующего ушивания листков апоневроза прямой мышцы живота.

Способ осуществляют следующим образом. После предварительного ультразвукового определения ширины правой прямой мышцы живота и ширины белой линии живота через разрез передней брюшной стенки в пупочной области длиной 1,5 см вводят троакар в точке выше уровня пупочного кольца справа от срединной линии на расстоянии, равном 1/4 ширины прямой мышцы живота и 1/2 ширины белой линии живота, прокалывают троакаром передний листок влагалища прямой мышцы живота, тупо разделяют волокна прямой мышцы живота, прокалывают троакаром задний листок влагалища прямой мышцы живота, затем осуществляют лапароскопическую холецистэктомию.

Пример 1.

Пациентка, 46 лет, поступила в отделении эндовидеохирургии Брянской областной больницы №1 с диагнозом острого калькулезного холецистита. Помимо общеклинических исследований ей проводилось исследование передней брюшной стенки в пупочной области на аппарате «Aloka» SSD 4000 и датчиком 7,5-10 МГц. Были определены ширина прямой мышцы живота (4 см) и ширина белой линии живота (1,8 см). Путем расчетов (4 см:4+1,8 см:2) установлена точка вкола троакара - справа кнутри на 1,9 см от средней линии и выше уровня пупка. В месте будущего прокола произведен продольный разрез мягких тканей длиной 1,5 см до прямой мышцы живота, троакар проведен вколом через передний листок прямой мышцы, мышечные волокна тупо раздвинуты, троакар проведен вколом через задний листок прямой мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюшину. Выполнена типичная лапароскопическая холецистэктомия. Троакар удален. Во время операции обращалось внимание на этап выведения желчного пузыря через раневой канал. Отмечено, что особых трудностей в прохождении пузыря через канал нет, пластичность листков влагалища и мышечных волокон прямой мышцы живота не требовала дополнительных разрезов. Раневой канал сократился. На кожу с подкожной жировой клетчаткой наложены 2 узловых отдельных шелковых шва. Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациентка не жаловалась на болезненность в зоне введения троакара, анальгетики не назначались. Не было болезненности в области операционной раны. Местно, в области шва, не были обнаружены серомы и инфильтраты. При осмотре через 5 месяцев после операции патологии со стороны передней брюшной стенки в месте введения троакара не выявлено.

Клинические испытания способа проведены у 2 групп пациентов обоего пола в возрасте от 30 до 55 лет с острым калькулезным холециститом в отделении эндовидеохирургии Брянской областной больницы №1. Всем пациентам проводилось исследование правой прямой мышцы живота на аппарате «Aloka» SSD 4000 и датчиком 7,5-10 МГц. 50 пациентам контрольной группы троакар вводился выше пупочного кольца непосредственно через белую линию живота, 50 пациентам основной группы - по предлагаемой методике. При анализе операций обращалось внимание на особенности техники оперативного доступа, интра- и послеоперационные осложнения. Все количественные показатели подвергались статистической обработке.

Наблюдения за пациентами с желчнокаменной болезнью во время лапароскопической холецистэктомии с использованием предлагаемого способа введения троакара показали, что трудностей в выведении желчного пузыря через раневой канал нет, пластичность листков влагалища и мышечных волокон прямой мышцы живота не требует дополнительных разрезов, мышечные волокна прямой мышцы живота, сокращаясь, полностью перекрывают раневой канал, препятствуя образованию дефекта в тканях.

В раннем послеоперационном периоде все больные контрольной группы (Табл. 1) жаловались на боли и резкую болезненность в области оперативного доступа. У 74% больных в раннем послеоперационном периоде наблюдались послеоперационные тракционные гематомы, у 30% в области доступа отмечалась инфильтрация подкожной клетчатки, которая потребовала назначения 20% пациентов УВЧ и магнитотерапии, 6% - разведения краев операционного шва и последующей санации раны. При контрольном осмотре через 6 месяцев у 4% больных выявлены послеоперационные параумбиликальные грыжи, которые потребовали оперативного вмешательства.

Ранний послеоперационный период основной группы протекал более благоприятно (Табл. 2). Пациенты в сравнении с контрольной группой реже (в 12% случаев) жаловались на болезненность в зоне введения троакара, большинству из них анальгетики не назначались. Болезненность в области операционной раны отмечали лишь 8% больных, при пальпации - 12%. Местно, в области шва, не были обнаружены серомы и инфильтраты. Тракционные гематомы выявлены лишь у 24% больных.

При осмотре через 1-6 месяцев после операции патологии со стороны передней брюшной стенки в месте введения троакара не выявлено.

Предлагаемый способ введения троакара при лапароскопической холецистэктомии обладает следующими преимуществами:

1. Способ характеризуется меньшей травматичностью из-за сокращения длины раневого канала и упрощения этапа извлечения желчного пузыря, из-за эластичности листков влагалища прямой мышцы живота и исключения рассечения их.

2. Меньшая травматичность способа значительно снижает число таких послеоперационных осложнений как значительные болевые ощущения в месте операции, формирующиеся инфильтраты, серомы, подкожные гематомы.

3. Немаловажен и факт, что мышечные волокна прямой мышцы живота, сокращаясь, полностью перекрывают раневой канал и препятствуют образованию дефекта в тканях, что в последующем предотвращает образование послеоперационных грыж.

Способ введения троакара при лапароскопической холецистэктомии Табл. 1
Клинические проявления в месте оперативного доступа	n	%
Боль	50	100
Болезненность при пальпации	50	100
Инфильтрация подкожной клетчатки	15	30
Серома	3	6
Тракционная	37	74
Всего	50	-
Табл.2
Клинические проявления в месте оперативного доступа	n	%
Боль	4	8
Болезненность при пальпации	6	12
Инфильтрация подкожной клетчатки
Серома	-	-
Тракционная гематома	12	24
Всего	50

Способ введения троакара при лапароскопической холецистэктомии путем введения троакара через разрез передней брюшной стенки в пупочной области, отличающийся тем, что определяют ширину правой прямой мышцы живота, ширину белой линии живота и вводят троакар в точке выше уровня пупочного кольца справа от срединной линии на расстоянии, равном 1/4 ширины прямой мышцы живота и 1/2 ширины белой линии живота, прокалывают троакаром передний листок влагалища прямой мышцы живота, тупо разделяют волокна прямой мышцы живота, прокалывают троакаром задний листок влагалища прямой мышцы живота, после чего осуществляют лапароскопическую холецистэктомию.