Способ формирования кожно-фасциального лоскута при аутопластике

Двумя параллельными разрезами выкраивают в донорской зоне кожно-фасциальный лоскут с осевым кровообращением на временной питающей ножке, содержащий кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. При этом лоскут выкраивают общей длиной, равной сумме длин дефекта, питающей ножки и ран на обратной стороне ножки и донорской зоны у основания лоскута. Ширина лоскута определяется шириной дефекта. Затем из дистальной части лоскута выкраивают свободные неваскуляризованные трансплантаты. Первый - по длине и форме соответствующий ране донорской зоны у основания лоскута. Второй - ране на обратной стороне питающей ножки. Очищают их от собственной фасции и подкожной клетчатки. Проводят ими интраоперационное временное закрытие соответствующих ран. При необходимости проводят косметическую коррекцию раны донорской зоны у основания лоскута. Способ формирования кожно-фасциального лоскута при аутопластике позволяет снизить риск инфекционных и некротических осложнений в зоне вмешательства, исключить деформацию ножки лоскута, уменьшить общий косметический ущерб. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной и пластической хирургии в травматологии и ортопедии, и может быть использовано при проведении реконструктивно-пластических операций для закрытия объемных посттравматических дефектов мягких тканей в специализированных отделениях больниц, клиник и НИИ.

Известен способ кожной аутопластики дефекта мягких тканей локтевого сустава (Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. - М.: Медицина, 1986, - 368 с., ил., С.244-245, 321-322), при котором формируют кожно-жировой лоскут на временной питающей ножке путем выкраивания его поперечно на боковой стенке живота, ушивания наглухо раны донорской области, сворачивания в трубку (тубуляции) ножки лоскута, при этом часть раны донорской зоны у основания лоскута останется открытой.

Недостатками данного способа являются:

- вынужденное деформирование проксимальной части кожно-жирового лоскута при тубуляции ножки, приводящее к натяжению кожи ножки в поперечном направлении, возникновение отека ножки, отрицательно влияющего на кровообращение в аутотрансплантате и трофику зоны аутопластики;

- высокий риск вторичного инфицирования открытой раны донорской зоны у основания лоскута.

Известен способ перекрестной аутопластики дефектов мягких тканей голени (Barclay Т.L., Sharpe D.Т., Chisholm Е.М. Cross-Leg Fasciocutaneous Flaps. - Plast. Reconstr. Surg. - 1983. - V.72. - №6. - Р.843-846), при котором формируют кожно-фасциальный лоскут с осевым кровообращением на временной питающей ножке путем выкраивания его из донорской зоны, рану донорской зоны закрывают свободным кожным аутотрансплантатом, выкроенным на бедре, при этом рана на обратной стороне ножки лоскута остается открытой.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск вторичного инфицирования открытой раны на обратной стороне лоскута;

- трудоемкость послеоперационного ухода из-за необходимости ежедневной санации открытой раны на обратной стороне лоскута;

- наличие дополнительного косметического дефекта вследствие необходимости взятия кожного трансплантата для закрытия донорской раны голени.

Известен способ аутопластики дефектов мягких тканей (Seitchik S.H., Granick М.S., Solomon М.Р., Berman А.Т. Posttraumatic Upper Extremity Wound Coverage Utilizing the Extended Deep Inferior Epigastric Flap //Ann. Plast. Surg. - 1991. - V28. - P.465-471), при котором формируют овальнообразный кожно-фасциальный лоскут с осевым кровообращением на питающей ножке, состоящий из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции, путем выкраивания его из донорской зоны, ушивания раны донорской зоны, временного закрытия раны донорской зоны у основания лоскута и раны на обратной стороне его ножки влажной марлевой сеткой.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск вторичного инфицирования открытых ран на обратной стороне лоскута и донорской зоны у основания лоскута;

- трудоемкость послеоперационного ухода из-за необходимости ежедневной санации открытых ран под влажной марлевой сеткой.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ хирургического лечения дефектов мягких тканей предплечья, локтевого сустава и плеча (пат. RU №2177733, А 61 В 17/00//17/322 от 10.07.2000, опубл. в Бюл. №1 от 10.01.2002) путем аутопластики, при котором формируют овальнообразный кожно-фасциальный лоскут с осевым кровообращением на питающей ножке, состоящий из кожи, подкожной клетчатки и собственной подкожной фасции, осуществляемого путем выкраивания его из донорской зоны, ушивания раны донорской зоны и проведения при необходимости после приживления лоскута косметической коррекции раны донорской зоны у основания лоскута.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск вторичного инфицирования открытых ран на обратной стороне лоскута и донорской зоны у основания лоскута;

- трудоемкость послеоперационного ухода из-за необходимости ежедневной санации открытой раны донорской зоны у основания лоскута и открытой раны на обратной стороне лоскута.

Задачи, решаемые изобретением:

- снижение риска инфекционных осложнений в зоне вмешательства;

- исключение деформации ножки лоскута;

- снижение трудоемкости послеоперационного ухода за зоной вмешательства;

- уменьшение общего косметического ущерба.

В предлагаемом способе формирования кожно-фасциального лоскута при проведении аутопластики дефектов мягких тканей выкраивают в донорской зоне двумя параллельными разрезами, соединяемыми дугообразно, кожно-фасциальный лоскут с осевым кровообращением на временной питающей ножке, при этом и лоскут, и его ножка состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной подкожной фасции. Интраоперационно ушивают основную часть раны донорской зоны. Затем после приживления кожно-фасциального лоскута к дефекту пересекают его питающую ножку. При необходимости проводят косметическую коррекцию области донорской зоны у основания лоскута пластикой усеченной питающей ножкой. При этом выкраивают кожно-фасциальный лоскут общей длиною, равной сумме длин дефекта, питающей ножки и ран на обратной стороне ножки и донорской зоны у основания лоскута. Затем из дистальной части кожно-фасциального лоскута выкраивают свободные неваскуляризованные трансплантаты, первый - по длине и форме соответствующий ране донорской зоны у основания лоскута, второй - ране на обратной питающей стороне ножки. Кожу которых очищают от подкожной клетчатки и фасции. Закрывают ими интраоперационно временно соответствующие открытые раны.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа:

- введением приема интраоперационного временного закрытия ран на обратной стороне ножки лоскута и донорской зоны у основания лоскута свободными неваскуляризованными кожными аутотрансплантатами;

- выкраиванием кожно-фасциального лоскута длиною, равной сумме длин дефекта, питающей ножки и ран на обратной стороне ножки и донорской зоны у основания лоскута;

- выкраиванием из дистальной части лоскута двух свободных неваскуляризованных кожных трансплантатов по длине и форме соответствующих ране донорской зоны у основания лоскута и ране на обратной стороне ножки и т.д.

Предлагаемый способ лечения позволяет перейти на новый уровень и качество выполнения аутопластики кожно-фасциальными лоскутами при лечении пациентов с объемными дефектами кожи и мягких тканей конечностей при адекватном восстановлении анатомии зоны повреждения путем:

- снижения риска инфекционных осложнений в зоне вмешательства за счет интраоперационного временного закрытия ран на обратной стороне ножки лоскута и у основания лоскута в донорской зоне свободными кожными аутотрансплантатами,

- обеспечения сохранения трофики лоскута во время его приживления за счет исключения деформации и предупреждения развития отека ножки лоскута и сдавление питающих лоскут сосудов;

- снижение вероятности некротических осложнений за счет временного интраоперационного закрытия ран на обратной стороне ножки лоскута и у основания лоскута в донорской зоне свободными кожными аутотрансплантатами из донорской зоны, что позволяет сохранить типичность клеточного строения, а очищение от подкожной клетчатки и от сосудистых связей позволяет активизировать клеточный диффузный обмен поверхностей ран и пересаженной кожи, что обеспечивает быструю адаптацию и приживляемость на период приживления лоскута.

Закрытие открытых ран на обратной стороне ножки лоскута и у основания лоскута трансплантатами, лишенными подкожной клетчатки, и быстрое приживление пересаженной кожи на этих участках снижают трудоемкость послеоперационного ухода за зоной вмешательства.

Уменьшение общего косметического ущерба происходит ввиду исключения дополнительных донорских зон для забора пластического материала.

Изобретение поясняется следующими иллюстрациями:

- фиг.1 - выкраивание кожно-фасциального лоскута в донорской зоне, где 1 - длина дефекта, 2 - ширина дефекта, 3 - длина ножки лоскута, 4 - длина части лоскута непосредственно для закрытия дефекта, 5 - длина свободного кожного трансплантата для закрытия раны на обратной стороне ножки лоскута, 6 - длина свободного кожного трансплантата для закрытия раны у основания ножки лоскута, 7 - ширина лоскута;

- фиг.2 - формирование кожно-фасциального лоскута и свободных кожных аутотрансплантатов, где 8 и 9 - свободные кожные трансплантаты;

- фиг.3 - ушивание раны донорской зоны и раны на обратной стороне ножки лоскута, где 8 и 9 - свободные кожные трансплантаты;

- фиг.4 - перенос кожно-фасциального лоскута на ножке к дефекту и фиксация его к краям дефекта;

- фиг.5. - завершение пластики.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Донорскую зону определяют в каждом конкретном случае в зависимости от локализации дефекта. В предоперационном периоде оценивают площадь и конфигурацию дефекта (фиг.1): измеряют его длину (1) и ширину (2). Рассчитывают общую длину лоскута как сумму длин ножки лоскута (3), части лоскута (4) непосредственно для закрытия дефекта, длины свободного кожного трансплантата для закрытия раны на обратной стороне ножки лоскута (5), длины свободного кожного траснплантата для закрытия раны у основания ножки лоскута (6). При этом ширина лоскута (7) определяется шириной дефекта.

Проводят в донорской зоне два параллельных линейный разреза кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции рассчитанной длины. Разрезы дугообразно соединяют (фиг.1). Отделяют кожу вместе с подкожной клетчаткой и фасцией от подлежащих тканей и формируют кожно-подкожно-фасциальный лоскут на питающей ножке, заключенной между этими разрезами. После выделения кожно-фасциального лоскута на ножке из дистальной его части выкраивают два кожных свободных аутотрансплантата (фиг.2): первый 8 - по длине и форме соответствующий ране донорской зоны у основания лоскута, второй 9 - ране на обратной стороне ножки. Последние очищают от собственной фасции и подкожной клетчатки. Этими свободными неваскуляризованными трансплантатами 8 и 9 производят интраоперационное временное закрытие соответствующих ран (фиг.3). Кожно-фасциальный лоскут на ножке переносят к месту дефекта. Края лоскута фиксируют швами к краям дефекта (фиг.4). Дополнительно фиксируют конечность в требуемом положении гипсовой лонгетой и повязкой. В послеоперационном периоде проводят перевязки и симптоматическое лечение.

После приживления кожно-фасциального лоскута, примерно через 2,5-3 недели, питающее основание лоскута пересекают. При необходимости, в случае появления косметических дефектов в виде складок, рубцов в области донорской зоны у основания ножки лоскута, проводят косметическую коррекцию этой реципиентной зоны. Для этого иссекают ранее временно пересаженные кожные свободные аутотрансплантаты, а неотсеченный остаток питающей усеченной ножки используют для проведения такой пластической косметической коррекции (фиг.5).

Ближайший результат оценивается через 3 мес. после операции: амплитуда движений, внешний вид реципиентной и донорской зон.

Клинический пример: Больной Л., 30 лет, поступил в СарНИИТО по поводу грубых рубцов левого предплечья, старого повреждения локтевого нерва на уровне верхней трети левого предплечья.

Выполнена операция: иссечение рубцов левого предплечья с пластикой дефекта мягких тканей кожно-фасциальным лоскутом. После иссечения рубцов на левом предплечье образовался дефект кожи и подкожной клетчатки длиной 10×6 см. Для его закрытия было решено провести аутопластику кожно-фасциальным лоскутом из боковой поверхности грудной клетки по предложенному способу. Был сформирован кожно-фасциальный лоскут шириной 6 см и общей длиной 25 см. Рану в донорской зоне удалось ушить почти полностью, не ушитым остался ее участок треугольной формы длиной около 5 см у основания ножки лоскута.

Из дистальной части лоскута были выкроены два кожных свободных аутотрансплантата (фиг.2): первый для закрытия раны донорской зоны у основания лоскута, второй - раны на обратной стороне ножки. Освободили их от подкожной клетчатки и фасции. Оставшаяся рана у основания ножки лоскута и рана на обратной стороне ножки лоскута были временно интраоперационно закрыты выкроенными свободными кожными трансплантатами (фиг.3).

После этого васкуляризованный кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке был зафиксирован швами к краям дефекта на предплечье. По окончании операции левая рука была фиксирована в положении приведения плеча, сгибания предплечья под углом 110° гипсовой лонгетой и марлевой повязкой (фиг.4).

Через три недели питающая ножка лоскута была пересечена. На боковой поверхности грудной клетки образовались складки кожи и рубцы. Поэтому было принято решение провести косметическую коррекцию этой зоны. Были иссечены ранее временно пересаженные кожные свободные неваскуляризованные аутотрансплантаты. Проведена пластика донорской зоны неотсеченной частью усеченной питающей ножки с окончательной фиксацией последней по всему периметру образованной раны (фиг.5). Это дало возможность в дальнейшем приступить к восстановлению локтевого нерва и успешно завершить лечение.

Таким образом, интраоперационное закрытие всех открытых ран позволяет снижать послеоперационные осложнения, повышать эффективность использования кожно-фасциального лоскута и адекватно восстанавливать полноценный объем мягких тканей в зоне повреждения.

Медико-социальная эффективность способа:

- снижение риска инфекционных осложнений и осложнений вследствие нарушения кровообращения в лоскуте при выполнении пластики кожно-фасциальными лоскутами;

- сокращение общей длительности стационарного лечения больных с тяжелыми функциональными и косметическими нарушениями конечностей;

- улучшение функциональных и косметических результатов лечения.

Способ формирования кожно-фасциального лоскута при аутопластике дефектов мягких тканей, включающий выкраивание двумя параллельными разрезами, соединяемыми дугообразно, в донорской зоне лоскута с осевым кровообращением на временной питающей ножке, содержащего кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию, ушивание интраоперационно части раны донорской зоны и проведение, при необходимости, косметической коррекции раны донорской зоны у основания лоскута, отличающийся тем, что кожно-фасциальный лоскут выкраивают общей длиной, равной сумме длин дефекта, питающей ножки и ран на обратной стороне ножки и донорской зоны у основания лоскута, при этом ширина лоскута определяется шириной дефекта, затем из дистальной части лоскута выкраивают свободные неваскуляризованные трансплантаты, первый - по длине и форме соответствующий ране донорской зоны у основания лоскута, второй - ране на обратной стороне питающей ножки, очищают их от собственной фасции и подкожной клетчатки и проводят ими интраоперационное временное закрытие соответствующих ран.