Способ лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных старших возрастных групп

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии. В область сосцевидного отростка лимфотропно вводят 1-2 мл озоно-кислородной газовой смеси при концентрации озона 1-2 мг/л, через день курсом 2-4 процедуры, чередуя с внутривенными инфузиями озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в озоно-кислородной газовой смеси 900 мкг/л длительностью 30 мин в количестве 200 мл курсом 2-4 процедуры. Затем внутривенные инфузии проводят ежедневно, постепенно снижая к 7-10 процедуре концентрацию озона в озоно-кислородной газовой смеси до 200 мкг/л длительностью 10-15 минут. Местно, в течение 7-10 процедур, на рану воздействуют озонированной дистиллированной водой. В I фазу раневого процесса концентрация озона в озоно-кислородной газовой смеси составляет 4000 мкг/л. Во II фазу раневого процесса применяется озонированная дистиллированная вода с концентрацией озона в озоно-кислородной смеси от 200 до 1000 мкг/л. Способ обеспечивает хорошую переносимость больными старших возрастных групп, восстановление системы противоинфекционной защиты, сокращает сроки купирования гнойно-воспалительного процесса. 1 з.п. ф-лы, 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапевтическим методам лечения, применяемым в практике челюстно-лицевой хирургии. Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний продолжает занимать одну из ведущих позиций в хирургии в силу неуклонного роста распространенности, появления больных с атипичными, сложно диагносцируемыми формами заболеваний и увеличением процента осложнений и летальности [5, 6, 11, 15, 31, 33]. В структуре гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области особое место занимают флегмоны одонтогенной этиологии - как наиболее тяжелые заболевания, при распространении процесса приводящие в 28-50% случаев к смертельному исходу. Причины увеличения процента тяжелых, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных заболеваний с затяжным послеоперационным течением обусловлены не только усилением вирулентности микрофлоры, но и исходным изменением иммунологической реактивности организма больных [10, 31, 33]. Возрастное снижение функциональной активности иммунной системы, множественность сопутствующей патологии, атипичность симптоматики и клиники, склонность к осложнениям делают группу больных старших возрастных групп наиболее уязвимой для развития тяжелых гнойно-воспалительных процессов, плохо поддающихся традиционному лечению. Лечение больных старших возрастных групп является актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии, так как у 95-100% пациентов воспалительный процесс развивается на фоне общих или системных заболеваний, утяжеляющих течение флегмон [12, 14, 27, 29, 33].

Традиционно, тактика лечения больных сводится к оперативному пособию, антибактериальной, дезинтоксикационной терапии и местному лечению. Успех лечения зависит от правильного определения объема оперативного вмешательства и тактики ведения послеоперационного периода. Оперативное пособие включает в себя удаление "причинного зуба", широкое вскрытие гнойного инфильтрата с ревизией клетчаточных пространств, частичную хирургическую обработку раны, введение в рану дренирующих систем и проводится в первые часы поступления. Антибактериальная терапия состоит в назначении наиболее активных препаратов (до получения результатов полного микробиологического иследования) в первые сутки госпитализации, длительностью 7-10 дней. В зависимости от типа острого воспалительного процесса назначают цефалоспорины первого поколения (при гнойном воспалении); сочетание цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений с аминогликозидами (гнойно-некротическое воспаление); антибиотики фторхинолонового ряда в сочетании с производными нитроимидазола (гнилостно-некротическое воспаление); антибиотики пенициллинового ряда в максимальных дозах при гангренозном воспалении. Но базисная антибактериальная терапия недостаточно эффективно ликвидирует инфекцию в некротических массах за счет трудностей проникновения в зону некроза даже современных антибиотиков [5, 11, 16, 22, 30, 33]. Для восполнения дефицита ОЦК и снижения интоксикации перед оперативным вмешательством проводят инфузионную терапию физиологическим раствором, реополиглюкином, раствором глюкозы с инсулином, гемодезом, витаминами. Количество вводимых растворов определяют с учетом функции сердечно-сосудистой системы и почек. Послеоперационное лечение ран заключается в ежедневной обработке антисептиками (0,02% раствор фурациллина, 0,1% раствор диоксидина, 3% перекись водорода, 3% борная кислота). В первой фазе раневого процесса применяют мази на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь). Во второй стадии раневого процесса применяют метилурациловую мазь и мазь Вишневского, солкосерил желе, из препаратов растительного происхождения - облепиховое масло, сок и масло шиповника.

Однако, в гериатрической практике из-за особенностей организма пожилого пациента (сниженный кровоток и замедленная моторика кишечника, приводящие к замедлению всасывания лекарств; уменьшение содержания воды, приводящее к повышению концентрации лекарства; снижение функции печени и почек, приводящее к накоплению и задержке препаратов) высока частота осложнений от лекарственной терапии [32]. В последние десятилетия накоплен огромный материал, подтверждающий, что при старении происходит снижение скорости метаболических, ферментных процессов, снижение интенсивности редокс-окислительных реакций [19, 29]. Наличие возрастной сопутствующей патологии, функциональные особенности органов и систем стареющего организма делают не только возможным, но и необходимым применение многочисленных геропротекторных эффектов биоокислительных методов лечения, в частности озонотерапии [3, 24, 25]. Применению озонотерапии при гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области посвящен ряд работ, доказывающих эффективность и безопасность медицинского озона [1, 4, 17, 18, 23, 25, 26, 34]. Оптимальные концентрации для внутривенного и местного применения озона при лечении ГВЗ ЧЛО у больных трудоспособного возраста, бактерицидность используемых концентраций озона в озонированной дистиллированной воде и физиологическом растворе обоснованы в работах К.И.Конторщиковой и соавт, 1992, 2003 (изучение деформабельности эритроцитов периферической крови в зависимости от дозы озона (концентрация озона в ОФР от 0,1 до 3,0 мг/л) по данным голографической интерферационной микроскопии показало, что при концентрации озона в ОФР от 0,2 до 2,0 мг/л эритроцитарный пул представлен функционально-полноценными двояковогнутыми дискоцитами, причем данный эффект более выражен в диапазоне концентраций от 0,2 до 1,2 мг/л озона в ОФР); Е.А.Дурново, 1998 (эффективность и безопасность концентрации озона 1300-1800 мкг/л в озоно-кислородной газовой смеси подтверждена исследованием состояния показателей ПОЛ/АОС); Т.Г.Щербатюк, 2003 (воздействие in vitro на плазму крови концентрацией озона в озоно-кислородной газовой среде 48 и 100 мкг/л показало незначительное усиление ПОЛ, сохраняемое от 10 до 150 минут; а воздействие концентраций 320, 400, 540, 780, 1120, 1500, 3580 мкг/л приводит к достоверному повышению уровня ПОЛ при 90-150 минутных экспозициях проб). А.В.Муравьев, 1990; О.В.Лазутиков, 1997; Г.О.Гречканаев, 1995, С.И.Мирошин, Г.Н.Ладыгин, 1992, С.П.Перетяган, 1996 доказали in vitro бактерицидные свойства озонированного раствора различных концентраций. Е.А.Дурново, 1998 в эксперименте in vitro доказала высокую бактерицидность озонированной дистиллированной воды с концентрацией озона 4000 мкг/л в озоно-кислородной газовой смеси. Существуют общие принципы дозировки озонотерапевтических процедур в зависимости от характера патологического процесса типа течения воспалительной реакции, состояния систем организма, однако неукоснительно должен соблюдаться общий принцип медицины - индивидуальный подход к каждому больному. Проведенные вышеперечисленными авторами исследования проводились у больных трудоспособной возрастной группы (20-50 лет). В доступной литературе мы не встретили упоминания о проведении озонотерапевтических процедур у пациентов старших возрастных групп.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных старших возрастных групп.

Поставленная задача решается путем включения озонотерапии (сочетание лимфотропного введения озоно-кислородной газовой смеси в область сосцевидного отростка, внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора и местной обработки раневой поверхности озонированной дистиллированной водой) в комплексное лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных старших возрастных групп.

Противопоказания: острая и хроническая кровоточивость, тромбоцитопения, гипертиреоз, нарушения свертываемости крови, декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда менее шести месяцев назад, судороги в анамнезе.

Наблюдением была охвачена группа больных 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО (72 человека). Выделены 2 труппы: основная, состоящая из 35 больных, в комплексное лечение которых включена озонотерапия, и группа сравнения из 37 больных, получающих традиционное лечение (антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия). Для оценки эффективности проводимого лечения сформирована контрольная группа, сопоставимая по возрасту с группами наблюдения, состоящая из 30 здоровых человек из числа добровольцев и поступивших для плановых пластических операций.

С целью подбора эффективных и безопасных терапевтических концентраций озона для внутривенных инфузий нами были проведены эксперименты in vitro с кровью больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами подчелюстного пространства челюстно-лицевой области. Изучалось влияние различных концентраций озона на показатель устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу - один из параметров, адекватно отражающих интенсивность деструктивных процессов, повреждающих плазматические мембраны - основную мишень биологического действия озона на клетку. В качестве мембранного объекта выбраны эритроциты ввиду доступности материала и простоты обработки. Общность строения плазматических мембран позволяет предположить идентичность метаболических процессов, происходящих в мембране эритроцита и мембранах клеток различных органов и тканей. Исследования проводились на крови 8 больных (4 мужчин и 4 женщин). Забор крови производили утром натощак из локтевой вены в количестве 25 мл и разливали в 10 пробирок с гепарином (в 1-ю контрольную пробирку к 2,5 мл крови добавляли 0,10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, в остальные - по 0,10 мл ОФР с заданной концентрацией озона в озоно-кислородной смеси (1800, 1600, 1400, 1200, 1000, 800, 600, 400, 200 мкг/л), после чего кровь осторожно перемешивалась. Соотношения объема крови и ОФР в эксперименте in vitro рассчитаны исходя из объемных соотношений, используемых в клинических условиях (5 л - средний объем циркулирующей крови у человека, 0,2 л - стандартный флакон растворов для внутривенных инфузий). Озонирование осуществляли барботажем 200 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия озоно-кислородной газовой смесью с заданной концентрацией озона. Выбор диапазона концентраций для исследования осуществляли на основании работ К.И.Конторщиковой, 2003; Е.А.Дурново, 1998; Т.Г.Щербатюк, 2003. Двукратное уменьшение концентрации от запатентованной для лечения флегмон ЧЛО в Н.Новгороде обусловлено принципом назначения лекарственных препаратов в гериатрической фармакологии: известному науке эффекту действия сверхмалых доз, заключающемуся в исчезновении токсичности при сохраненной активности препарата в случае уменьшения концентрации раствора до определенной дозы; выявленной в собственных исследованиях разбалансированности окислительно-восстановительных реакций у пациентов старших возрастных групп (состояние нормооксидации при угнетении антиоксидантной системы), требующей щадящего режима проведения процедур. Выбор количества процедур на курс внутривенного введения озонированного физиологического раствора был основан на анализе экспериментальных работ Н.М.Шаховой, Е.А.Дурново, А.В.Муравьева, О.В.Лазутикова, N.I/Zhulina et al. [17, 23, 26, 28, 34, 36].

Медицинский кислород подавали в аппарат для газовой озонотерапии "Квазар" (сертификат соответствия № РОСС RU. ME 34. В01135) из газового баллона со скоростью 1 л/мин. Время обработки до полного насыщения составляло 10 минут. Через 20 минут взаимодействия крови с ОФР изучали показатель устойчивости мембран эритроцитов к перекисному гемолизу при воздействии исследуемого диапазона концентраций озона. Анализ полученных данных показал отсутствие увеличения гемолиза эритроцитов и по этому тесту проведение озонотерапии у пациентов старших возрастных групп может считаться безопасной процедурой.

Процент гемолизированных эритроцитов после воздействия различных концентраций озона показан на фиг.1.

Способами проведения озонотерапии были выбраны непрямая региональная лимфотропная озонотерапия, внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, как составляющие патогенетического лечения, и местная обработка гнойной раны. Фунгицидное и иммуномодулирующие свойства озона позволяют воздействовать на патологический очаг через лимфатическую систему. Непрямая региональная лимфотропная озонотерапия позволяет создать оптимальную, длительно сохраняющуюся концентрацию медицинского озона в регионарных по отношению к гнойному очагу лимфатических узлах и сосудах. Применение внутривенных инфузии озонированного физиологического раствора (ОФР) оправдано за счет иммуномодулирующих свойств озона и способности к регуляции свободно-радикальных процессов (точкой приложения действия озона являются липиды мембраны, обладающие как окислительными, так и антиокислительными свойствами) и, как следствие, устранению нарушений в системе иммунитета и дисбаланса системы ПОЛ/АОС, имеющих место при флегмонах челюстно-лицевой области [8, 9, 24, 25, 34, 36]. Успех лечения больных старших возрастных групп в большой мере зависит от быстрого снижения в ране количества микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, поддерживающих высокий уровень интоксикации. Полная хирургическая обработка раны является наиболее предпочтительным, но трудновыполнимым в полном объеме методом лечения из-за сложных анатомо-топографических особенностей челюстно-лицевой области. Применение местной озонотерапии оправдано за счет выраженных антисептических свойств медицинского озона (бактерицидное действие для большинства штаммов микроорганизмов), антигипоксического действия (благоприятное воздействие на ткани, прилежащие к зонам некроза), иммуностимулирующего действия (влияние на полноценное созревание грануляционной ткани) [13, 14, 23, 26]. Высокие концентрации озона обладают некролитическим, антибактериальным, противовоспалительными и обезболивающим действием, низкие концентрации - антигипоксическим, трофическим, ранозаживляющим действием.

Лечение больных начинают на 3-и сутки после оперативного вскрытия флегмоны, включающего в себя разрез на протяжении всего инфильтрата и ревизию клетчаточных пространств, удаления "причинного зуба" и назначения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. Непрямую региональную лимфотропную озонотерапию осуществляют инъекционным введением 1-2 мл озонокислородной смеси (при концентрации озона в озоно-кислородной газовой смеси 2 мг/л) в область сосцевидного отростка (лимфатический коллектор) через день, курсом 2-4 процедуры, чередуя с внутривенными инфузиями ОФР. Пациентам исследуемой группы проводят 2-4-дневный курс инфузии ОФР в количестве 200 мл с концентрацией озона в озоно-кислородной газовой смеси 900 мкг/л, через день, длительностью 30 мин. Последующие инфузии проводят ежедневно в течение 15 минут, при постепенном снижении концентрации озона в озоно-кислородной газовой смеси до 200 мкг/л. Внутривенные инфузии осуществляют с одновременным постоянным барботажем (для сохранения заданной концентрации в течение всей процедуры). Местную обработку раны проводят с учетом фаз раневого процесса 2 раза в день ежедневно до очищения раневой поверхности от остатков нежизнеспособных тканей, фибрина и появления грануляционной ткани (что соответствует началу перехода раневого процесса во II фазу). Используется озонированная дистиллированная вода (по данным К.И.Конторщиковой и соавт., 1993, период полураспада озона в дистиллированной воде в 6 раз длительнее, чем в физиологическом растворе, и составляет 120 минут, что позволяет проводить длительную обработку раны) с концентрацией озона 4000 мкг/л в озоно-кислородной газовой смеси. Последующую обработку раневой поверхности с целью дальнейшего улучшения микроциркуляции и стимуляции образования и созревания грануляционной ткани проводят озонированной дистиллированной водой с концентрацией озона в озоно-кислородной газовой смеси от 200 до 1000 мкг/л. Использование выбранной концентрации озона основывается на экспериментальных работах И.Т.Васильева с соавт. (1995), С.П.Перетягина с соавт. (1996), Е.А.Дурново (1998). Выполняют 7-10 ежедневных процедур до полного очищения ран и появления по всей раневой поверхности ярких мелкозернистых грануляций. Методика местной озонотерапии заключается в ежедневных аппликациях на рану марлевых салфеток, смоченных озонированной дистиллированной водой.

Исходное клиническое состояние оценивают, исходя из анализа жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного исследования систем организма, измерения температуры тела. Для получения представлений об адаптационных реакциях организма и адекватной оценки состояния больных оценивают количественные и качественные изменения лейкоцитарной формулы периферической крови, используя ЛИИ (лейкоцитарный индекс инфильтрации). Проводят оценку иммунного статуса с определением количества Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрации Ig A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов. Исследуют фагоцитарно-клеточную защиту организма (фагоцитоз по стадиям, фагоцитарный показатель, фагоцитарный индекс, переваривающую способность нейтрофилов, фагоцитарный резерв). Оценивают кислородзависимые механизмы бактерицидности (НСТ, ИАН) и резервные возможности нейтрофилов периферической крови (НСТР, ИАНР). Для характеристики уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) как показателя клеточной резистентности определяют содержание малонового диальдегида (МДА). Состояние системы антиоксидантной защиты оценивают по интегральному показателю антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови. В ферментативном звене АОС определяют глутатионредуктазу, глутатионпероксидазу и каталазу. Анализ динамики сроков заживления гнойной раны у больных с флегмонами челюстно-лицевой области проводят по субъективным (ежедневная визуальная оценка состояния раны) и объективным (цитологическому исследованию раневых отпечатков, количественному и качественному исследованию раневой микрофлоры, скорости сокращения площади раневой поверхности) критериям.

Особенность проведения озонотерапевтических процедур у пациентов старших возрастных групп, обусловленная вышеперечисленными особенностями, обосновывает стремление к использованию меньших доз озона и снижению интенсивности проводимых процедур по сравнению с рекомендуемыми при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Анализируя клиническое течение гнойно-воспалительного процесса у больных старших возрастных групп выявлено, что у 66% пациентов воспалительный процесс протекает по гипергическому типу. Изменения основных гематологических показателей характеризуются высоким показателем СОЭ, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево (р<0,01). Анализ видового, количественного состава микрофлоры и ее распределения в ассоциациях показал полимикробный характер раневой микрофлоры, а в микробном пейзаже преобладание стафилококков и анаэробов неспорообразующей группы. Уровень бактериальной обсемененности гнойных ран составляет 1067 микробных тел на 1 г ткани, что выше "критического уровня" для развития раневой инфекции. Цитологическая картина ран выявила преобладание дегенеративно-воспалительного типа цитограмм, характеризующегося полной клеточной ареактивностью. До начала лечения отмечались признаки эндогенной интоксикации, нашедшие отражение в повышении МДА, лейкоцитозе, повышении температуры, СОЭ (р<0,01), ЛИИ, превышающие показатели здоровых лиц в несколько раз (р<0,01), в снижении количества эритроцитов (р<0,01).

В показателях системы иммуннитета выявлена дисфункция клеточного звена иммунологической резистентности (относительная лимфопения, угнетение Т-клеточного звена иммунитета со снижением иммунорегуляторного индекса); недостаточность пролиферативной активности лимфоцитов, оцениваемой по активационному маркеру CD25 (рецептор к ИЛ2); высокий индекс патогенности ЦИК и увеличение числа клеток HLA-DR; сниженные резервные возможности клеток моноцитарно-макрофагального звена: ФАН, ФР, ФЧ; снижение уровня Ig G; нарушение кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов (увеличение НСТ и ИАН в сочетании с низким НСТР, ИАНР) (фиг.2).

Характеристика исходного состояния процессов перекисного окисления липидов у больных 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО представлена на фиг.3. Отмечено снижение АОА, незначительное повышение интегрального показателя, снижение активности ферментативного звена АОЗ (глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы и каталазы). Разбалансированность процессов ПОЛ подтверждается высоким индексом пероксидации МДА/АОА.

После проведения 1-2-х сеансов озонотерапии у всех больных отмечено улучшение общего состояния, уменьшение болевых ощущений, нормализация пульса и температуры. Основная динамика локальных изменений в группе сравнения зафиксирована к 8-9 суткам, в основной - к 5-6 суткам, что соответствовало проведению 2-3 процедуры. Применение озонотерапии способствует раннему, по сравнению с традиционным лечением, купированию коллатерального отека, исчезновению болезненности и гиперемии околораневой зоны, уменьшению количества гнойного отделяемого (р<0,01). Первые признаки появления грануляционной ткани зафиксированы на 6-е сутки от оперативного лечения у 77,1% больных основной группы, а разгар грануляций у 97% больных на 8-е сутки (р<0,01). У 68,5% больных основной группы положительная динамика раневого процесса явилась основанием для ушивания ран на 10-11-е сутки, что раньше на 3, 4 дня, чем в группе сравнения (р<0,01). После первой процедуры озонотерапии у 24 больных (68,5%) посевы были стерильными, на 7-е сутки исследования у 33 больных (94,2%). В группе сравнения на 10-е сутки стерильные посевы выявлены у 43,2% больных (фиг.4).

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности раны на 10-е сутки исследований показало четкие существующие отличия в течении раневого процесса у больных групп сравнения. Основная группа больных характеризуется сменой типов цитограмм от дегенеративно-воспалительного до регенераторного (10-е сутки лечения соответствуют 4-5-й процедурам озонотерапии) и завершается в сроки, определяемые биологическими закономерностями течения раневого процесса. В группе сравнения преобладали воспалительно-регенераторный (43,7%) и регенераторно-воспалительный (31,2%) тип цитограмм. Уровень СОЭ оставался выше контроля как при традиционном лечении (р<0,01), так и при включении в него озонотерапии (р<0,01). В основной группе отмечена нормализация количества эритроцитов (р<0,01) и эозинофилов (р<0,01). Снижение палочкоядерных нейтрофилов произошло в обеих группах (р<0,01). Лимфоциты остаются ниже контрольных величин в основной (р<0,1) и в группе сравнения (р<0,01). Моноциты превышали показатели нормограммы только в основной группе (р<0,1). При применении озонотерапии показатель токсичности периферической крови сравнялся с показателями здоровых лиц (р<0,01).

Динамика показателей иммунной системы у больных исследуемой группы при применении озонотерапии представлена на фиг.5. Применение озонотерапии приводит к увеличению функциональной активности Т-клеток, восстановлению системы противоинфекционной защиты, повышению резервных возможностей клеток моноцитарно-макрофагальной системы. В основной группе больных отмечено увеличение количественных и качественных характеристик CD3 позитивных клеток на 31,7% (р<0,01), CD4 - на 80% (р<0,01), нормализация иммунорегуляторного индекса (р<0,01). В группе сравнения зафиксировано повышение CD4 на 46,1% (р<0,1), что ниже нормального уровня на 25% (р<0,05). Коэффициент CD4/CD8 увеличился на 25%, что ниже контроля на 16,7% (р<0,1). В основной группе уровни CD25, HLADR, CD 16 достигли нормального уровня (р<0,01). В группе сравнения CD22 достиг контрольного уровня за счет повышения на 20,6% (р<0,05), тогда как в основной группе изменений показателя не произошло. Уровни Ig А и Ig М, до лечения соответствующие показателям здоровых, не претерпевали изменений под влиянием медицинского озона, тогда как уровень Ig G повысился на 29,3% (р<0,01), что привело к его нормализации. В группе сравнения показатель Ig G остался ниже контрольного уровня на 27,8% (р<0,05). Включение озонотерапии в комплексное лечение больных старших возрастных групп с гнойно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области сопровождается стимуляцией фагоцитарной активности нейтрофилов и нормализацией их резервных возможностей, что подтверждается достоверным повышением показателей фагоцитарно-клеточной защиты. Отмечено увеличение ФАН на 29,4% (р<0,01), ФР на 22,2% (р<0,01), ФЧР на 15% (р<0,01), СП на 64,6% (р<0,01) и приближение показателей к данным нормограммы. Произошла нормализации показателей НСТ, ИАН и НСТР, ИАНР за счет достоверного снижения НСТ и повышения НСТР относительно исходного уровня (р<0,01), достоверного снижения ИАН и увеличения ИАНР (р<0,01). Уровень С3 и С4 в основной группе приблизился к данным нормограммы за счет снижения на 12 и 16% соответственно. Коэффициент К соответствовал показателям здоровых.

Применение медицинского озона способствовало нормализации процессов пероксидации за счет повышения АОА и ее ферментативного звена (фиг.6). В основной группе исходно соответствующий норме МДА не претерпевал существенных изменений, тогда как в группе сравнения повысился на 23,8% (р<0,05), что выше контроля на 24,5% (р<0,05). Исходно сниженный показатель АОА (р<0,1) при применении медицинского озона достиг нормальных значений за счет повышения на 16%, тогда как в группе традиционного лечения остался ниже показателей здоровых на 18,8% (р<0,05). Коэффициент пероксидации МДА/АОА, исходно превышающий норму (р<0,1), в основной группе нормализуется за счет снижения на 12,5%, в группе сравнения - повышается на 14,1% (р<0,01), что выше контрольного уровня на 55% (р<0,01). Показатель ПРЭ, до начала лечения свидетельствующий о снижении устойчивости мембран эритроцитов (р<0,01), при применении озонотерапии существенно не менялся, оставаясь выше показателя здоровых в 1,8 раз (р<0,01), в группе традиционного лечения ПРЭ повысилась на 43% (р<0,1), что выше нормы в 2,2 раза (р<0,01). Применение озонотерапии в основной группе сопровождается снижением исходно увеличенного (р<0,1) уровня глутатиона на 25,2% (р<0,01) до нормальных цифр, при применении традиционной терапии показатель снизился на 28,1% (р<0,01), что ниже нормального уровня на 12,7% (р<0,05). Уровень ГП, достоверно сниженный до лечения (р<0,1), в основной группе повысился на 25% до показателей здоровых (р<0,01), при традиционном лечении на 18,2% (р<0,05), оставаясь ниже нормального уровня на 15,7% (р<0,05). ГР остается сниженной при применении традиционного лечения (р<0,1), тогда как включение в комплексное лечение медицинского озона приводит к нормализации показателя за счет его увеличения на 19,9% (р<0,01). Каталаза, сниженная по отношению к контролю (р<0,01), в основной группе повышается на 24,2%, оставаясь ниже показателя здоровых на 15% (р<0,1), в группе сравнения - на 32,16% (р<0,01), что ниже нормы на 16,1%(р<0,1).

Пример 1. Больной В., 56 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ ГКБ №2 г.Владивостока 16.12.2002 года с жалобами на общую слабость, повышение температуры, болезненную припухлость левой половины лица, затрудненное дыхание и глотание. Болен в течение 8 дней, когда впервые отметил появление ноющих болей в области разрушенного 6 зуба, болезненность при накусывании, отечность левой щеки. За медицинской помощью не обращался. В связи с ухудшением общего состояния, 16.12.2002 больной госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом: Одонтогенная флегмона левой подчелюстной области. Проведено вскрытие флегмоны с ревизией клетчаточных пространств, введение дренажных систем, назначение противовоспалительной терапии. Пораженное клетчаточное пространство промыто озонированной дистиллированной водой. На 2-е сутки от начала госпитализации использован озон по предлагаемой нами методике.

Данные лабораторного исследования при поступлении: СОЭ 32 мм/ч; лейкоциты 8,7·10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Общий анализ мочи: с/желт., прозрачн., уд. вес-1018, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты 2-4 в п./зр, эритроциты 0-2 в п./зр. Биохимический анализ крови: Г-SH 13,8 МкМ/гHb; ГП 27,06 мкМГ-SH/гHb час; ГР 105,4 мкМ НАДФН/гHbмин; каталаза 42,8%; МДА 7,58%; АОА 46,73%; ПРЭ 23%. Показатели иммунной системы: CD3 25%; CD4 30%; CD8 20%; CD4/CD8 1,5; HLA-DR 14%; CD25 23%; CD16 19%;CD22 16%; Ig A 1,6 г/л; Ig M 0,9 г/л; Ig G 7,0 г/л; ФАН 43%; ФР 0,82; ЗФ 0,8; ФЧ 4,2; ФЧР 1,0; СП 35%; НСТ 44%; НСТР 1,2; ИАН 0,63; ИАНР 0,30; СЗ 0,665; С4 0,763; К 1,1.

На 3-и сутки от начала лечения отмечена нормализация общего состояния, выраженное уменьшение гнойного отделяемого из раны. На 10-е сутки отмечено купирование гнойно-воспалительного процесса. Данные лабораторного исследования при выписке: СОЭ 12 мм/ч; лейкоциты 5,2·10⁹/л. Общий анализ мочи: с/желт., прозрачн., уд. Вес - 1010, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты ед. в п./зр, эритроциты 0-2 в п./зр. Биохимический анализ крови: Г-SH 6,2 МкМ/гHb; ГП 67,20 мкМГ-SH/гHb час; ГР 142,1 мкМ НАДФН/гHbмин; каталаза 63,8%; МДА 7,76%; АОА 58,65%; ПРЭ 13%. Показатели иммунной системы: CD3 43%; CD4 41%; CD8 21%; CD4/CD8 1,8; HLA-DR 10%; CD25 18%; CD16 18%;CD22 18%; Ig A 1,8 г/л; Ig M 0,9 г/л; Ig G 10,0 г/л; ФАН 54%; ФР 0,97; ЗФ 0,8; ФЧ 4,7; ФЧР 1,5; СП 55%; НСТ 25%; НСТР 1,7; ИАН 0,43; ИАНР 1,3; C3 0,576; С4 0,683; К 1,0.

Больной выписан на 12-е сутки с выздоровлением.

Проведенное у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО комплексное лечение с включением озонотерапии по предлагаемой методике привело к положительной динамике клинических проявлений, нормализации показателей течения заживления раны, смене типов цитограмм от дегенеративно-воспалительного до регенераторного в сроки, определяемые биологическими закономерностями течения раневого процесса, нормализации основных гематологических показателей, что привело к сокращению сроков купирования гнойно-воспалительного процесса на 3,4±0,45 дня. Применение медицинского озона способствовало увеличению функциональной активности Т-клеток, восстановлению системы противоинфекционной защиты, повышению резервных возможностей клеток моноцитарно-макрофагальной системы, повышению АОА и ее ферментативного звена (увеличение активности каталазы, активация ферментов глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы, контролирующих процесс переокисления липидов и снижение уровня восстановленного глутатиона, расходующегося для детоксикации перекисей липидов и поддерживающего антиокислительный гомеостаз клеток и тканей) с нормализацией процессов пероксидации.

Проведение процедур в щадящем режиме, применение низких концентраций озона в озоно-кислородной газовой смеси обеспечивают хорошую переносимость метода больными старших возрастных групп, позволяют избежать ряда осложнений лекарственной терапии и значительно повысить эффективность лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агапов B.C., Смирнов С.Н., Шулаков В.В., Царев В.Н. Комплексная озонотерапия ограниченного вялотекущего гнойного воспаления мягких тканей челюстно-лицевой области // Стоматология. - 2001. - №3. - С.23.

2. Алехина С.П. Эффективность озонотерапии при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей: Автореф. дисс.... к.м.н. - Н.Новгород, 1999. - 26 с.

3. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: Клинические и экспериментальные аспекты. - Н.Новгород: Изд-во "Литера", 2003. - 240 с.

4. Афанасьева Е.А. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении одонтогенных флегмон в зависимости от реактивности организма. Автореф. дис.... к.м.н. - М. - 1992. - 26 с.

5. Бажанов Н.Н. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. - М., 1985. - 266 с.

6. Бажанов Н.Н., Козлов В.А., Робустова Т.Г. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний чегюстно-лицевой области // Стоматология. - 1997. - №2. - С.15-19.

7. Бояринов Г.А., Гордецов А.С. Растворимость и распад озона в физиологическом растворе // Нижегородский медицинский журнал. - 2000. - №2. - С.40-50.

8. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах // Соросовский образовательный журнал. - 2000. - Т.6, №12. - С.13-19.

9. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. - М., 1972.

10. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Шулаков В.В. и др. Связь между неспецифической, иммунологической реактивностью организма и типом течения острого воспалительного процесса // Пат. физиология и экспериментальная терапия. - 1996. №1. - C.20-22.

11. Воложин А.И., Агапов B.C., Сашкина Т.И. Осложненное течение острого воспалительного процесса: ранняя диагностика и принципы лечения // Стоматология. - 1995. - №1. - С.34-37.

12. Воробьев П.А. Геронтофармакология // Клиническая геронтология, - 2000. - №11-12. - С.3-9.

13. Гречко Б.Н. Использование озона и озонированных растворов в лечении гнойных ран // 3-я Всероссийская научно-практическая конференция "Озон и методы эфферентной терапии в медицине". Тезисы докладов. - Н.Новгород. - 1998. - С.74-75.

14. Григорчук Ю.Ф. Заживление гнойных рак челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста // Стоматология. - 1985. - №2. - С.29-31.

15. Дмитриева Н.А. Гнойно-воспалительные осложнения челюстно-лицевой области, структура их возбудителей и возможные пути профилактики. Автореф. дис.... к.м.н. - М. - 1993. - 24 с.

16. Добыш С.В., Васильев А.В., Шурупова О.В. Современные перевязочные средства для лечения ран во второй фазе раневого процесса // Материалы международной конференции. Под. ред. В.Д.Федорова, А.А.Адамяна. - М. - 2001. - С.115.

17. Дурново Е.А. Обоснование использования озона в комплексном лечении флегмон лица и шеи: Автореф. дис.... к.м.н. - М. - 1998.

18. Жахбаров А.Г. Озоновоздушная терапия и гипербарическая оксигенация в комплексе лечения больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области.: Автореф. дисс.... к.м.н. - Алматы, 1998. - 39 с.

19. 3енков Н.К., Ланкин В.З., Меньшикова Е.Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты // М., Наука/Интерпериодика. - 2001. - 345 с.

20. Иванова И.П., Конторщикова К.Н. Физико-химические свойства озонированных растворов // II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: "Озон в биологии и медицине" - Н.Новгород. - 1995. - С.10.

21. Конторщикова К.Н. Влияние озона на метаболические показатели крови в эксперименте in vitro // Гипоксия и окислительные процессы. - Н.Новгород, 1992. - С.50-54.

22. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп.. - М.: Медицина, 1990, 592 с.

23. Лазутиков О.В. Применение растворов, барботированных озоном, в лечении первичных гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи. Автореф.... дис. к.м.н. - 1997. - 99 с.

24. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Каратаев С.Д. Озонотерапия. - М., 1998. - 15 с.

25. Маланчук В.А., Циделко В.Д., Копчак А.В. и др. Озонотерапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Укр. Мед. Журнал. - 2000. - №6. - С.61-67.

26. Муравьев А.В. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв // Автореф. дисс.... к.м.Н. - 1990, 25 с.

27. Ольховская Е.Б. Состояние зубов у лиц пожилого возраста в Тверской области: Автореф. дисс.... к.м.н. - 1997. - 26 с.

28. Перетяган С.П. Патофизиологическое обоснование озонотерапии постгемморагического периода: Автореф. дис. - д.м.н. - Казань, 1991, - 30 с.

29. Подколзин А.А., Донцов В.И., Крутько В.Н. и др. Антиоксидантная защита организма при старении и некоторых патологических состояниях, с ним связанных // Клиническая геронтология. - 2001. - №3-4. - С.50-57.

30. Столяров Е.А., Иванова В.Д., Колсанов А.В. Заживление гнойных ран мягких тканей при местном лечении // Хирургия. - 2003. - №9. - С.28-32.

31. Ушаков Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи. Автореф. дис.... д.м.н. - М. - 1992. - 41 с.

32. Федоровский Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии // Клиническая геронтология. - 2003.- №2. - С.36-40.

33. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания лица и шеи. - М., 2001. - 271 с.

34. Шулаков В.В. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и патогенетическое обоснование их лечения с применением медицинского озона. Автореф. дис.... д.м.н. - М. - 2004. - 34 с.

35. Щербатюк Т.Г. Свободнорадикальная активность плазмы крови в зависимости от концентрации озона и длительности озонирования // Приложение к НМЖ. Озонотерапия. - 2003. - С52-53.

36. Щербина Т.М. Применение озонотерапии у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Автореф. дис.... к.м.н. - 2002. - 21 с.

1. Способ лечения больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, включающий оперативное пособие, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию и местное лечение, отличающийся тем, что в область сосцевидного отростка лимфотропно вводят 1-2 мл озоно-кислородной газовой смеси при концентрации озона 1-2 мг/л, через день курсом 2-4 процедуры, чередуя с внутривенными инфузиями озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в озоно-кислородной газовой смеси 900 мкг/л, длительностью 30 мин, в количестве 200 мл, курсом 2-4 процедуры, затем внутривенные инфузии проводят ежедневно, постепенно снижая к 7-10 процедуре концентрацию озона в озоно-кислородной газовой смеси до 200 мкг/л, длительностью 10-15 мин, а местно, в течение 7-10 процедур, на рану воздействуют озонированной дистиллированной водой, причем в I фазу раневого процесса концентрация озона в озоно-кислородной газовой смеси составляет 4000 мкг/л, а во II фазу раневого процесса применяется озонированная дистиллированная вода с концентрацией озона в озоно-кислородной смеси от 200 до 1000 мкг/л.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что озонотерапию проводят под контролем клинических и иммунобиологических параметров.