Способ лечения рака нижней губы

Изобретение относится к области медицины, может применяться при лечении рака нижней губы. Для этого выкраивают кожно-мышечный лоскут с наружной стороны щек на 1,0 см больше половины длины образовавшегося дефекта, при этом на стороне с сохраненным углом рта сквозным разрезом формируют культю красной каймы нижней губы. А для закрытия внутренней стороны дефекта выкраивают горизонтальные прямоугольные слизисто-мышечные лоскуты с внутренней стороны щек с основанием, обращенным к устью выводного протока околоушной слюнной железы. Лоскуты иммобилизуют на уровне поверхностных мышечных волокон щечной мышцы, прилегающих к слизистой оболочке. Иссекают треугольный кожно-жировой лоскут в области подбородка с основанием, равным длине дефекта, и вершиной, расположенной на 1,5-2,0 см ниже края нижней челюсти. Закрытие дефекта начинают с соединения слизисто-мышечных лоскутов, затем кожно-мышечных лоскутов. После этого формируют красную кайму губ. Для этого выполняют сквозной разрез в области культи сохраненного угла рта в сторону верхней губы отступая на 0,5 см от края красной каймы. Подготовленные части красной каймы губ перемещают вершинами навстречу друг другу, сшивают между собой и послойно подшивают к перемещенным лоскутам. Способ позволяет увеличить мобильность лоскутов, сформировать культу красной каймы губ, создать анатомическую целостность нижней губы, сформировать углы рта, предупредить деформацию в области донорского ложа, снизить послеоперационные осложнения и повысить косметический эффект операции. 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к разделу стоматология.

Заболеваемость раком губы на протяжении последних десятилетий остается довольно стабильной и среди всех злокачественных образований человека занимает 8-9 место (1,6%), а среди опухолей головы и шее, ее удельный вес составляет 26%. Однако результаты лечения свидетельствуют о целесообразности совершенствования традиционных и разработки новых методов терапии (А.И.Пачес, 2000).

Известен способ восстановления нижней губы с использованием кожно-мышечных лоскутов на сосудистых ножках для наружных тканей. Внутреннюю выстилку губы создают путем выкраивания вертикальных прямоугольных слизисто-мышечных лоскутов с вершинами по верхней переходной складке 5-7 моляров и основаниями у нижней переходной складки, а наружные ткани губы восстанавливаются кожно-мышечными лоскутами, выкроенными с общими нижними основаниями со слизисто-мышечными лоскутами и вершинами у крыльев носа.

(Патент № 2163098, А 61 В 17/24 "Способ восстановления нижней губы", Б.И. № 5 30.11.1999).

Недостатками способа являются:

1. Необходимость перемещения вертикальных прямоугольных кожно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов в горизонтальное положение для закрытия дефекта мягких тканей нижней губы, что приводит к уменьшению длины взятого лоскута и, как следствие, его натяжению.

2. Общее основание лоскутов у нижней переходной складки может являться немаловажным фактором в создании недостаточной мобильности перемещаемых лоскутов.

3. Возможность возникновения деформации крыльев носа и верхней губы во время закрытия донорского ложа после взятия кожно-мышечных лоскутов с вершинами у крыльев носа.

Известна методика реконструктивного восстановления дефектов нижней губы после онкологических операций. После трапециевидной резекции нижней губы в зоне носогубной складки и щеки намечали границы будущего лоскута, соответствующие размерам дефекта нижней губы. Рассекаются ткани и формируется кожно-мышечно-слизистый лоскут, после чего в толще сохранившейся части нижней губы и угла рта формируется тоннель, через который к дефекту выводится медиальный конец лоскута, предварительно деэпителизируется кожа латерального конца лоскута в соответствии с длиной тоннеля. Затем приступают к замещению дефекта сформированным кожно-мышечно-слизистым лоскутом путем послойного его сшивания. Донорское место послойно ушивается наглухо. Швы снимаются на 8-10 сутки.

(А.Т.Токтосунов, В.Ю.Шейнман, М.А.Джемуратов. Новые возможности реконструктивного восстановления дефектов нижней губы после онкологических операций // Стоматология. 1998. № 3. стр.39-40).

Недостатками данной методики являются:

1. Возможность развития рубцовой деформации в области сохранившейся части нижней губы и прилежащих к дефекту мягких тканях, после формирования тоннеля.

2. Методика не предусматривает восстановление красной каймы нижней губы как неотъемлемой анатомической ее части.

3. Метод не раскрывает возможностей формирования преддверия полости рта в области нижней челюсти.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения рака нижней губы путем адекватного доступа и резекции нижней губы с органной лимфоаденэктомией и пластикой образовавшегося дефекта нижней губы. Формируют кожно-мышечно-слизистые лоскуты в области щек с выделением лицевой артерии и вены, с продолжением разрезов от основания нижней губы, щеки до подчелюстной области, отступая от края нижней челюсти на 1,5-2,0 см. до внутреннего края кивательной мышцы, рассечением поверхностной фасции, подкожной мышцы, отделением фасциального футляра от нижней челюсти. Отводят выкроенный кожно-мышечно-слизистый лоскут на сосудистой ножке кнаружи и выводят верхневнутреннюю поверхность подчелюстного футляра в рану. Определяют органные лимфоузлы и иссекают их с окружающей клетчаткой в едином блоке с резецируемой частью нижней губы и внеорганными лимфатическими сосудами, соединяющими нижнюю губу с регионарными лимфатическими узлами. Производят пластику образовавшегося дефекта нижней губы и щеки предварительно выкроенным лоскутом на сосудистой ножке из лицевой артерии и вены.

(Патент № 2164782, А 61 В 17/24 "Способ лечения рака нижней губы", Б.И. № 10 10.04.2001).

Недостатками способа являются:

1. Многоэтапность проводимого лечения, что увеличивает риск возникающих послеоперационных осложнений.

2. Наличие сквозных разрезов в области щек, при выкраивании кожно-мышечно-слизистых лоскутов, способствует более длительному заживлению послеоперационных ран.

3. Не в полной мере использованы возможности реконструктивного лечения для создания анатомической целостности нижней губы.

Задача данного изобретения состоит в улучшении результатов пластического закрытия образовавшегося послеоперационного дефекта нижней губы, более полном восстановлении ее анатомо-функциональных особенностей и достижении удовлетворительного косметического эффекта на этапе хирургического лечения рака нижней губы.

Поставленная задача достигается выполнением разрезов со стороны щек и основания нижней губы до подчелюстной области, отступая от края нижней челюсти на 1,5-2,0 см, адекватной резекции нижней губы и пластики образовавшегося дефекта. Выкраиванием кожно-мышечных лоскутов с наружной стороны щек на 1,0 см больше половины длины образовавшегося дефекта, для закрытия внешней стороны дефекта. При этом на стороне с сохраненным углом рта сквозным разрезом формируют культю красной каймы нижней губы. Для закрытия внутренней стороны дефекта выкраивают горизонтальные прямоугольные слизисто-мышечные лоскуты с внутренней стороны щек с основанием, обращенным к устью выводного протока околоушной слюнной железы, лоскуты иммобилизуют на уровне поверхностных мышечных волокон щечной мышцы прилегающих к слизистой оболочке. Иссекают треугольный кожно-жировой лоскут в области подбородка с основанием, равным длине дефекта, и вершиной, расположенной на 1,5-2,0 см ниже края нижней челюсти. Закрытие дефекта начинают с соединения слизисто-мышечных лоскутов, затем кожно-мышечных лоскутов. После этого формируют красную кайму губ. Для чего выполняют сквозной разрез в области культи верхней губы на стороне дефекта угла рта и второй разрез от сохраненного угла рта в сторону верхней губы, отступая на 0,5 см от края красной каймы. Подготовленные части красной каймы губ перемещают вершинами навстречу друг другу, сшивают между собой и послойно подшивают к перемещенным лоскутам.

Новизна способа:

1. Выкраиваются кожно-мышечные лоскуты со щек на 1,0 см больше половины длины образовавшегося дефекта для закрытия внешней стороны дефекта, при этом на стороне с сохраненным углом рта сквозным разрезом формируют культю красной каймы нижней губы, что повышает их мобильность.

2. Для закрытия внутренней стороны дефекта выкраивают горизонтальные прямоугольные слизисто-мышечные лоскуты с внутренней стороны щек с основанием, обращенным к устью выводного протока околоушной слюнной железы, лоскуты иммобилизуют на уровне поверхностных мышечных волокон щечной мышцы, прилегающих к слизистой оболочке, что позволяет формировать анатомическую целостность нижней губы и высоту преддверия полости рта.

3. Иссекают треугольный кожно-жировой лоскут в области подбородка с основанием, равным длине дефекта, и вершиной, расположенной на 1,5-2,0 см ниже края нижней челюсти, тем самым достигается наиболее полное сближение кожно-мышечных лоскутов без образования кожной складки в области подбородка.

4. Сквозной разрез в области культи верхней губы на стороне дефекта угла рта и второй разрез от сохраненного угла рта в сторону верхней губы, отступая на 0,5 см от красной каймы, позволяют оформить углы рта и сохранить непрерывность круговой мышцы рта, красной каймы нижней губы.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат: выкроенные на 1,0 см больше половины образовавшегося дефекта кожно-мышечные лоскуты с наружной стороны щек увеличивают их мобильность при закрытии внешней стороны изъяна. Сквозной разрез на стороне дефекта с сохраненным углом рта позволяет сформировать культю красной каймы нижней губы. Прямоугольные горизонтально расположенные слизисто-мышечные лоскуты с внутренней стороны щек и обращенные своим основанием в сторону устья выводного протока околоушной слюнной железы способствуют созданию анатомической целостности нижней губы и формируют высоту преддверия полости рта нижней челюсти. Иссеченный треугольный кожно-жировой лоскут в области подбородка с основанием, равным длине дефекта, и вершиной, расположенной ниже на 1,5-2,0 см ниже края нижней челюсти, позволяет наиболее полно сблизить кожно-мышечные лоскуты без образования кожной складки. Сквозной разрез в области культи верхней губы на стороне дефекта угла рта и второй разрез от сохраненного угла рта в сторону верхней губы, отступая на 0,5 см от края красной каймы, позволяют сформировать углы рта и сохранить непрерывность круговой мышцы рта, красной каймы нижней губы. Отсутствие сквозных разрезов в области щек благоприятно влияет на заживление послеоперационных ран и предупреждает развитие деформации в области донорского ложа щек.

Изобретение поясняется чертежом и фотографиями, где фиг.1. Схема операции, фиг.2. Фотография больного до операции, фиг.3. Фотография больного после операции через 15 дней.

На фиг.1.

1 - послеоперационный дефект нижней губы.

2 - нижняя губа.

3 - кожно-мышечный лоскут на стороне локализации первичного очага.

4 - кожно-мышечный лоскут на противоположной стороне дефекта.

5 - сформированная культя красной каймы нижней губы.

6 - иссекаемый треугольный кожно-жировой лоскут в области подбородка.

7 - слизисто-мышечный лоскут с внутренней стороны щеки на стороне локализации первичного очага.

8 - слизисто-мышечный лоскут с внутренней стороны щеки на противоположной стороне дефекта.

9 - сквозной разрез в области культи верхней губы на стороне иссеченного угла рта.

10 - сквозной разрез верхней губы в области сохраненного угла рта.

11 - сформированная культя красной каймы верхней губы.

Сущность способа заключается в следующем. При локализации злокачественной опухоли (плоскоклеточного рака) в области нижней губы до 4 см и распространением ее на один из углов рта, под эндотрахеальным наркозом, после предварительно нанесенной разметки, сквозными разрезами, отступая на 1,5 см от края опухоли, производится трапециевидная резекция нижней губы с иссечением угла рта на стороне инфильтрата. Со стороны преддверия полости рта сквозная линия разреза проходит выше слизистой оболочки переходной складки нижней челюсти на 0,5 см. с формированием дефекта 1. Для наружного закрытия образовавшегося послеоперационного дефекта 1 нижней губы 2 по заранее намеченным границам в области щек формируются кожно-мышечные лоскуты, суммарная длина которых на 2,0 см превышает размеры дефекта тканей нижней губы. Разрезы проходят в пределах кожи, подкожно-жировой клетчатки и мимической мускулатуры щек до фасции, покрывающей щечный жировой комок.

На стороне локализации первичного очага рассечение мягких тканей производится от угла рта в сторону переднего края собственно жевательной мышцы под тупым углом к краю дефекта 1 и на 1,0 см больше половины его длины. Далее продолжаем разрез под острым углом вниз и параллельно собственно-жевательной мышце ниже края тела нижней челюсти на 1,5-2,0 см. с формированием кожно-мышечного лоскута 3.

Формирование кожно-мышечного лоскута 4 на противоположной стороне дефекта при сохраненном угле рта начинается со сквозного разреза культи нижней губы 2, отступая на 0,5 см ниже красной каймы до угла рта, при этом рассекаются кожа, круговая мышца рта, слизистая оболочка губы с формированием культи 5 красной каймы нижней губы 2, далее рассечение мягких тканей щеки осуществляется выше описанным способом.

С целью свободного перемещения кожно-мышечных лоскутов необходимо осуществить их иммобилизацию по всей площади до фасции, покрывающей щечный жировой комок, и произвести иссечение лоскута треугольной формы 6 кожи, подкожно-жировой клетчатки в области подбородка с основанием у дефекта нижней губы и вершиной, заканчивающейся ниже края нижней челюсти на 1,5-2,0 см.

Следующим этапом осуществляется формирование слизисто-мышечных лоскутов со щек для создания внутренней выстилки нижней губы 2 со стороны преддверия полости рта. С этой целью производится выкраивание горизонтальных прямоугольных лоскутов 7,8, вершинами обращенными в сторону дефекта и основанием у устья выводного протока околоушной слюнной железы.

Горизонтальными разрезами, с двух сторон отступая на 0,5 см от нижней переходной складки преддверия полости рта, рассекают слизистую оболочку щеки, ее подслизистый слой и частично мышечный на половину длины послеоперационного дефекта нижней губы. Последующий разрез проходит параллельно первому, и его высота соответствует заданной глубине преддверия рта. Лоскуты 7, 8 иммобилизуют на уровне поверхностных мышечных волокон щечной мышцы, прилегающих к слизистой оболочке.

Замещение послеоперационного дефекта нижней губы 1 следует начинать с перемещения слизисто-мышечных лоскутов 7, 8 вершинами навстречу друг другу, подшивая слизистую оболочку к слизистой переходной складки нижней челюсти, между собой и к слизистой щеки шовным материалом, не обладающим свойствами фитильности. Мышцы перемещенных лоскутов 7, 8 сшивают кетгутом. Затем, свободно переместив в горизонтальной плоскости кожно-мышечные лоскуты 3, 4 со щек, послойно сшиваются мышцы слизистых и кожных лоскутов между собой кетгутом, тем самым, формируя все анатомически важные слои нижней губы. На кожу накладывается шовный материал не обладающий фитильностью. Донорское место ушивается послойно наглухо.

Для завершения формирования анатомической целостности и создания углов рта, необходимо произвести сквозной разрез 9 (кожи, круговой мышцы рта, слизистой оболочки) в области культи верхней губы на стороне ранее иссеченного угла рта, отступая на 0,5 см от края красной каймы. Длина разреза зависит от размера дефекта 1 и достаточностью мобилизации ранее сформированной культи красной каймы 5 нижней губы. При ее недостаточной длине сквозной разрез 10 от сохраненного угла рта продлевается в сторону верхней губы, также отступив на 0,5 см от красной каймы и угла рта. Подготовленные фрагменты красной каймы губ 5, 11 перемещаются вершинами навстречу друг другу. Послойно сшиваются между собой и послойно подшиваются к ранее перемещенным лоскутам (слизистая к слизистой, мышца с круговой мышцей рта, кожа к коже). При этом используется тот же шовный материал, что и ранее.

Швы с кожи губ снимаются на 8 сутки, а со слизистых оболочек через 10 дней. Превентивное иссечение регионарных лимфоузлов и жировой клетчатки подчелюстных, подбородочной областей осуществляется через 3-4 недели после излечения первичного опухолевого очага.

Пример: Больной С. 57 лет (история болезни № 1277) находился на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии с 08.02.2003 по 25.02.2003 с диагнозом рак нижней губы. При клинико-морфологическом исследовании больному был выставлен: плоскоклеточный высокодифференцированный рак с изъявлением T2N0M0 (гистологическое исследование № 1161). Опухоль локализуется в правой трети нижней губы и распространяется на угол рта справа, размером в наибольшей части инфильтрата до 4 см. (фиг.2). Клинически и после ультразвукового исследования увеличенных регионарных лимфоузлов не определяется.

Под эндотрахеальным наркозом произведена трапециевидная резекция правой половины нижней губы, угла рта с формированием кожно-мышечных, слизисто-мышечных лоскутов со щек, иссечением треугольного лоскута в области подбородка и одномоментным закрытием послеоперационного дефекта с сохранением высоты преддверия полости рта нижней челюсти. Последующим формированием углов рта, восстановлением непрерывности круговой мышцы рта и слизистой красной каймы нижней губы (сохранением анатомо-функциональных особенностей губы и достаточно хороших косметических результатов). Послеоперационное течение без особенностей и осложнений. Через 8 дней сняты швы с кожи щек, нижней губы, а через 10 дней со слизистой оболочки губы и щек. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на дальнейшее диспансерное наблюдение (фиг.3). Через 3 недели проведена стандартная операция по удалению верхних шейных регионарных лимфоузлов и клетчатки.

Таким образом, был достигнут положительный эффект: произведено одномоментное закрытие образовавшегося послеоперационного дефекта нижней губы кожно-мышечными, слизисто-мышечными лоскутами, которые включают в себя все анатомические компоненты. Последующее формирование углов рта, восстановление непрерывности круговой мышцы рта и красной каймы нижней губы, позволяет полно восстановить анатомическую целостность нижней губы и сохранить ее функциональные особенности. Данная методика способствует сохранению дикции у больных в послеоперационном периоде, функции захвата, удерживания и формирования пищевого комка, как одного из этапов процесса пищеварения. Восстановление высоты преддверия полости рта нижней челюсти позволяет достаточно плотно смыкать губы, что также является немаловажным фактором для сохранения нормальной дикции и приема пищи. Отсутствие сквозных разрезов в области щек, при выкраивании лоскутов, благоприятно влияет на заживление послеоперационных ран и предупреждает развитие деформации в области донорского ложа. Иссечение треугольного кожно-жирового лоскута в области подбородка и свободное перемещение кожно-мышечных лоскутов обеспечивает замещение дефекта без натяжения тканей лоскута, что имеет достаточно большое значение для первичного заживления перемещенных лоскутов. Совокупность вышеизложенных факторов позволяет достичь хороших косметических результатов и улучшить качество жизни у данной группы пациентов.

По данной технологии в клинике челюстно-лицевой хирургии прооперированно 18 больных, ближайшие результаты показали надежность и эффективность предложенной методики. Данная методика позволяет наиболее полно восстановить анатомо-функциональные особенности нижней губы и достичь хороших косметических результатов.

Способ лечения рака нижней губы, включающий выполнение разрезов со стороны щеки и основания нижней губы до подчелюстной области, отступая от края нижней челюсти на 1,5-2,0 см, адекватную резекцию нижней губы и пластику образовавшегося дефекта, отличающийся тем, что выкраивают кожно-мышечные лоскуты с наружной стороны щек на 1,0 см больше половины длины образовавшегося дефекта для закрытия внешней стороны дефекта, при этом на стороне с сохраненным углом рта сквозным разрезом формируют культю красной каймы нижней губы, а для закрытия внутренней стороны дефекта выкраивают горизонтальные прямоугольные слизисто-мышечные лоскуты с внутренней стороны щек с основанием, обращенным к устью выводного протока околоушной слюнной железы, лоскуты иммобилизуют на уровне поверхностных мышечных волокон щечной мышцы, прилегающих к слизистой оболочке, иссекают треугольный кожно-жировой лоскут в области подбородка с основанием, равным длине дефекта, и вершиной, расположенной на 1,5-2,0 см ниже края нижней челюсти, закрытие дефекта начинают с соединения слизисто-мышечных лоскутов, затем кожно-мышечных лоскутов, после чего формируют красную кайму губ, для чего выполняют сквозной разрез в области культи верхней губы, на стороне дефекта угла рта и второй разрез от сохраненного угла рта в сторону верхней губы, отступя на 0,5 см от края красной каймы, части красной каймы губ перемещают вершинами навстречу друг другу, сшивают между собой и послойно подшивают к перемещенным лоскутам.