Способ хирургического закрытия фистулы горизонтального полукружного канала при ограниченном лабиринтите

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении фистул горизонтального полукружного канала, образующихся при ограниченном лабиринтите. Для этого выкраивают лоскут на питающей ножке. С наружной поверхности горизонтального полукружного канала по краю фистулы, отступив от него на 1-3 мм, удаляют слизистую оболочку. Затем на фистулу и окружающую ее поверхность с удаленной слизистой оболочкой укладывают пластинку консервированного аллохряща, поверх него - собственную ткань пациента. Сверху укладывают выкроенный лоскут на питающей ножке. Способ позволяет сформировать плотную стенку в месте дефекта для ликвидации ограниченного лабиринтита и его симптомов без применения пластики мастоидальной полости.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении фистул горизонтального полукружного канала при ограниченном лабиринтите.

Основной причиной ограниченного лабиринтита является хронический гнойный средний отит. При хроническом среднем отите в барабанной перепонке сохраняется постоянное отверстие, разрушаются слуховые косточки, слух снижен, а гноетечение повторяется время от времени. Хронический отит особенно опасен, если в ухе образуется так называемая костоеда (холестеатома), постепенно разрушающая кость, вследствие чего гнойный процесс переходит на внутреннее ухо и возникает внутренний отит - лабиринтит. При этом костная капсула лабиринта, преимущественно горизонтального полукружного канала, разрушается с образованием фистулы (свища), доходящего до внутренней стенки капсулы лабиринта - эндоста.

Одним из основных признаков заболевания являются периодические лабиринтные приступы, вызываемые проникновением токсинов в лабиринт через образовавшуюся фистулу. Приступы выражаются головокружением, сопровождаются тошнотой или рвотой, нарушением равновесия и появлением спонтанного нистагма - своеобразного движения глаз. Характерным также является наличие фистульного (свищевого) симптома. Из-за наличия фистулы в горизонтальном полукружном канале при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе пораженного уха появляется нистагм, сопровождающийся головокружением.

Известен способ устранения фистулы горизонтального полукружного канала (см. Вульштейн Х.Л. "Слухоулучшающие операции", М.: Медицина, 1972, с.303-307), при котором первым этапом при заушном подходе выполняют типичную общеполостную радикальную операцию для ликвидации инфекционного процесса в среднем ухе, при этом из среднего уха удаляются грануляционная ткань, холестеатомные массы до костных краев фистулы. При наличии холестеатомы в области фистулы ее удаляют частично, сохраняя матрикс. При наличии грануляционной ткани ее также частично удаляют, не затрагивая самой фистулы. В заключение послеоперационную полость выстилают трансплантатом из фасции и истонченной кожи, а полость слухового прохода - трансплантатом из цельной кожи, причем фистулу полукружного канала оставляют свободной. Вторым этапом после заживления полости производят операцию, при которой грануляционную ткань или матрикс холестеатомы, оставленные после первой операции, удаляют. Затем очищенную фистулу покрывают или трансплантатом из цельной кожи, или одновременно фрагментом аутофасции височной мышцы и трансплантатом из цельной кожи, края которых вводят бок к боку с трансплантатами, введенными для заживления полости при первой операции.

Недостатками данного способа являются:

- два оперативных вмешательства (операции), которые необходимо выполнить для устранения фистулы горизонтального полукружного канала;

- мягкие ткани (кожа, фасция), используемые для пластики фистулы, не всегда приводят к ее заращению, и даже заросшая фистула имеет относительно мягкую стенку, вследствие чего могут сохраняться головокружения и симптомы нарушения функции лабиринта.

Известен также способ хирургического закрытия фистулы преддверия лабиринта (см. патент RU №2140244, A 61 F 11/00, 1999) путем внутримеатального открытия барабанной полости и удаления аллопластического протеза, при котором отсепаровывают слизистую оболочку и рубцы со стенок ниши преддверия, закрывают ими фистулу и укладывают сверху новый трансплантат.

В данной операции используют аутохрящ, из которого изготавливают протез, укладываемый поверх трансплантата. Размер протеза существенно меньше размера фистулы, что необходимо для осуществления им колебательных движений и, соответственно, звукопередачи. Колебательные движения совершаются слизистой оболочкой с рубцами стенок ниши преддверия, мембраной которой, собственно, и закрыта фистула преддверия лабиринта. Небольшой по размеру протез из аутохряща служит здесь не для закрытия фистулы, поскольку он должен быть подвижным и является передаточным звеном между системой косточек среднего уха (молоточек-наковальня) и мембраной, закрывающей фистулу.

Недостатком данного способа является то, что он применим только для закрытия фистулы преддверия лабиринта (его овального окна) при лечении отосклероза при осложнении, возникающем в результате оперативного вмешательства. При этом решается, главным образом, задача проведения звука. При закрытии фистулы горизонтального полукружного канала лабиринта задача передачи звука не ставится, поэтому какие-либо звукопроводящие протезы не нужны. Нужны средства для надежной ликвидации дефекта в твердой костной стенке.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ закрытия фистулы горизонтального полукружного канала путем мастоидопластики при ограниченном лабиринтите (см. Меланьин В.Д., Васильева В.П. "Мастоидопластика при ограниченном лабиринтите", М.: Медицина, "Вестник оториноларингологии", №4, 1980, с.26).

В данном способе из кожи наружного слухового прохода выкраивают лоскут на нижней питающей ножке. Отступив на 1 мм от заднего края фистулы горизонтального (латерального) полукружного канала в направлении от верхушки шпоры к задней части крыши пещеры, помещают пластину аутохряща (носовой перегородки) и изолируют антральную полость от мастоидальной, в которую помещают фрагменты такого же хряща или кости пациента. На переднюю поверхность пластинки хряща, отделяющего антральную полость от мастоидальной, укладывают лоскут, выкроенный из кожи наружного слухового прохода, под который помещают лоскут надкостницы из заушной области. Затем тампонируют слуховой проход и антральную полость, заушную рану зашивают с размещением дренажной трубки.

Недостатком данного способа является то, что сама фистула закрывается не хрящом, а мягкими тканями. Хрящ и костная ткань служат для частичного тампонирования объемных полостей рядом с фистулой, что может быть причиной инфицирования лабиринта. А поскольку собственно фистула (а не объемные полости вблизи нее) закрывается мягкими тканями, то не обеспечивается формирование плотной стенки в месте дефекта. Кроме того, лоскут кожи, закрывающий фистулу, нередко лизируется, что обусловливает незаращение дефекта.

Следует также отметить, что этот способ довольно сложен, включает большое количество хирургических действий и не ограничивается собственно фистулой, способ предусматривает использование большого объема как чужеродных, так и собственных тканей, что на фоне хронического воспаления увеличивает возможность осложнений со стороны лабиринта ввиду нагноения и лизиса этих тканей.

Технический результат предложения заключается в создании простого, высоконадежного, прецизионного способа закрытия фистулы горизонтального полукружного канала лабиринта путем формирования плотной стенки в месте дефекта для ликвидации ограниченного лабиринтита и его симптомов, а также в предотвращении осложнений.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургического закрытия фистулы горизонтального полукружного канала при ограниченном лабиринтите, в котором выкраивают лоскут на питающей ножке, а также используют хрящ, закрывая его выкроенным лоскутом и подкладывая под этот лоскут собственную ткань пациента, согласно изобретению перед укладкой лоскута с наружной поверхности горизонтального полукружного канала по краю фистулы, отступив от него на 1-3 мм, удаляют слизистую оболочку, а хрящом закрывают, и полностью фистулу, и окружающую ее поверхность с удаленной слизистой оболочкой, при этом хрящ используют в виде пластинки консервированного аллохряща.

Наличие отличительных признаков, а именно удаление слизистой оболочки с наружной поверхности горизонтального полукружного канала по краю фистулы, отступив от него на 1-3 мм, закрытие хрящом полностью фистулы и окружающей ее поверхности с удаленной слизистой оболочкой, использование хряща в виде пластинки консервированного аллохряща, свидетельствуют о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности "новизна".

Способ осуществляют следующим образом.

Положение пациента на спине, голова повернута оперируемым ухом кверху. Анестезия местная инфильтрационная или общая под эндотрахеальным наркозом. Производят антисептическую обработку кожи ушной раковины, околоушной области, наружного слухового прохода. При заушном подходе производят типичный разрез кожи по переходной складке в месте прикрепления ушной раковины. Из кожи слухового прохода выкраивают кожный лоскут на питающей ножке. Отсепаровывают мягкие ткани до кости. С применением бормашины производят типичную общеполостную радикальную операцию, при этом, по возможности, сохраняют структуры среднего уха (слуховые косточки или их остатки, остатки барабанной перепонки). Удаляют патологически измененные ткани (грануляции, холестеатомные массы, кариозно-измененные костные ткани). Рану очищают от гнойного отделяемого путем ее промывания антисептическим раствором (диоксидин, фурациллин). Под микроскопом находят дефект костной стенки латерального полукружного канала - фистулу. Над фистулой удаляют холестеатому или грануляционную ткань до уровня костного края фистулы, не проникая внутрь полукружного канала.

Вокруг фистулы убирают слизистую оболочку на 1-3 мм от ее краев. На дефект стенки горизонтального полукружного канала (фистулу) и созданную вокруг него раневую поверхность с удаленной слизистой оболочкой укладывают стерильную пластинку аллотрансплантата из консервированного реберного хряща (аллохряща). Поверх аллохряща, частично закрывая окружающую поверхность, укладывают лоскут из фасции височной мышцы пациента. В тех редких случаях, когда на фистуле сохраняется тонкий слой грануляций, перед укладкой хрящевого аллотрансплантата дополнительно (под аллохрящ на фистулу) укладывают небольшой тонкий фрагмент фасции височной мышцы пациента. Затем на область фистулы и окружающие стенки полости укладывают кожный лоскут на питающей ножке. Полость тампонируют марлевой турундой, пропитанной синтомициновой эмульсией или провазелиненной турундой с антибиотиком широкого спектра действия (например, с цефазолином). Заушную рану зашивают, накладывают ватно-марлевую асептическую повязку. В послеоперационном периоде проводят обычную терапию: антибактериальную - в течение 7 дней (например, цефазолин по 1,0×2-3 раза в сутки внутримышечно), дегидратационную (например, лазикс), иногда дезинтоксикационную, дополняемую, по показаниям, другим лечением - в зависимости от общего статуса больного. Турунду из послеоперационной полости и слухового прохода удаляют на 5-6 сутки, швы из заушной области - на 6-7 сутки. Местное лечение проводят по общепринятой при радикальных операциях на ухе методике: осторожная очистка полости, инсуфляция или закапывание антибактериальных препаратов, физиотерапевтические процедуры (КУФ, УВЧ и другие).

Следует отметить, что при отсутствии в ухе обострения гнойного процесса или наличии только холестеатомы данный способ можно осуществлять как заушным доступом, так и эндаурально (через слуховой проход), что является менее травматичным для наружного уха и окружающих его мягких тканей и не требует разреза кожи в заушной области.

Заявленный способ обеспечивает надежное закрытие фистулы горизонтального полукружного канала с восстановлением плотной его стенки. Способ является прецизионным и щадящим, поскольку осуществляется закрытие непосредственно дефекта (фистулы), при котором не требуется пластика мастоидальной полости. При реализации способа используется минимальный объем пластического материала, что значительно снижает возможность нагноения и лизиса, применяемых при пластике собственных и чужеродных тканей, что предотвращает осложнения со стороны лабиринта. Благодаря данному способу ограниченный лабиринтит и его симптомы ликвидируются практически во всех случаях.

Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности "изобретательский уровень".

Способ закрытия фистулы горизонтального полукружного канала при ограниченном лабиринтите поясняется следующим примером.

Больная X., 1952 года рождения, история болезни №1801, поступила в клинику СПб НИИ ЛОР 28.08.2003 г. с жалобами на периодические головокружения, неустойчивость походки, гноетечение и резкое снижение слуха на левом ухе. Из анамнеза известно, что пациентка с пятилетнего возраста страдает хроническим левосторонним гнойным средним отитом с периодическим его обострением, в 1997 году ей выполнена радикальная операция на левом ухе в г.Краснодаре, после которой гноетечение из уха и периодические головокружения не прекратились. Пациентка неоднократно лечилась в стационарах по месту жительства с кратковременным эффектом.

Диагноз при поступлении: хронический левосторонний гнойный средний отит, холестеатома, ограниченный лабиринтит. Отоскопия левого уха: тотальный дефект барабанной перепонки, послеоперационная полость с рубцовыми мембранами, высокой "шпорой", выраженный отек слизистой, гнойное отделяемое, холестеатомные массы, прессорный нистагм положительный (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляется головокружение и характерный нистагм). Слух: шр - 0 м, рр - у раковины; данные тональной аудиометрии - выраженное снижение слуха на левое ухо по смешаному типу. Отоскопия правого уха: без патологических изменений, шр - 6 м, рр>6 м; данные тональной аудиометрии - без патологий. Данные вестибулометрического исследования (компьютерная электроокулография) свидетельсвуют об активном течении ограниченного лабиринтита в левом ухе.

Диагноз окончательный: хронический левосторонний гнойный средний отит, осложненный холестеатомой и ограниченным лабиринтитом, состояние после радикальной операции на левом ухе от 1997 года.

Больной X. 10.09.2003 выполнена радикальная операция с пластикой фистулы лабиринта согласно заявленному способу. Наркоз общий, эндотрахеальный. Разрез кожи и мягких тканей левой заушной области по переходной складке. Отсепаровка мягких тканей до кости.

Обнаружено: послеоперационная полость с неровными краями, высокая "шпора" (остаток задне-верхней стенки слухового прохода), патологически измененная слизистая оболочка, рубцевые мембраны, холестеатомные массы, гнойное отделяемое, в области горизонтального полукружного канала фистула размером 2×3 мм.

Из кожи заушной области выкроен кожный лоскут на питающей ножке. Удалены патологически измененные ткани (слизистая оболочка, холестеатома из барабанного сегмента и области фистулы, рубцовые мембраны). Посредством бормашины сглажены неровные края полости, удалены кариозно-измененные участки костной ткани, сглажена "шпора". Рана очищена от гнойного отделяемого путем промывания раствором антисептика (фурациллин).

Вокруг фистулы удалена слизистая оболочка на 2 мм от ее краев. На дефект стенки горизонтального полукружного канала (фистулу) и созданную вокруг раневую поверхность уложена пластинка консервированного аллотрансплантата (реберный аллохрящ), сверху - лоскут из фасции височной мышцы пациента. На область фистулы и окружающие стенки полости уложен кожный лоскут на питающей ножке. Полость тампонирована гемостатической губкой и турундой с синтомициновой эмульсией. Наложены швы на заушную рану, асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала антибиотик линкомицин 30% по 1,0×3 раза в сутки внутримышечно (в/м), 7 дней, анальгин 50% по 2,0 в/м при болях, димедрол 1% по 1,0 в/м, 1 раз в день, 7 дней. На 5-е сутки из уха удалена турунда, на 8-е сутки - гемостатическая губка, сняты швы. Проводилось местное лечение: туалет полости, инсуфляция антибактериальных препаратов и полькартолона.

На момент выписки (27-е сутки после операции) жалоб на оперированное ухо пациентка не предъявляет, головокружения беспокоить перестали, восстановилась устойчивость при ходьбе, послеоперационная полость практически полностью эпителизировалась, отделяемого нет, прессорный нистагм отсутствует, функция слуха на левом ухе осталась на прежнем уровне (шр - 0 м, рр - у раковины). Данные контрольного вестибулометрического исследования (компьютерная электроокулография) через месяц после операции (09.10.2003) свидетельствуют об умеренных остаточных явлениях ограниченного лабиринтита. При контрольном исследовании через 6 месяцев ни субъективных, ни объективных данных за ограниченный лабиринтит и его симптомы не выявлено.

Способ разработан и прошел апробацию в отделе патофизиологии уха в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи на 6-ти пациентах. Все операции прошли с хорошими функциональными результатами в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности "промышленная применимость".

Способ хирургического закрытия фистулы горизонтального полукружного канала при ограниченном лабиринтите, в котором выкраивают лоскут на питающей ножке, а также используют хрящ, закрывая его выкроенным лоскутом и подкладывая под этот лоскут собственную ткань пациента, отличающийся тем, что перед укладкой лоскута с наружной поверхности горизонтального полукружного канала по краю фистулы, отступив от него на 1-3 мм, удаляют слизистую оболочку, а хрящом закрывают и полностью фистулу, и окружающую ее поверхность с удаленной слизистой оболочкой, при этом хрящ используют в виде пластинки консервированного аллохряща.