Способ диагностики доброкачественной патологии молочной железы

Изобретение относится к медицине, в частности к цитологии, и может быть использовано для диагностики патологии молочной железы. Способ осуществляют путем забора клеточного материала проблемного участка методом пункционной биопсии или, при наличии свободного отделяемого из сосков молочной железы, эксфолиативным способом и цитологического исследования полученного материала микроскопированием. Решение о наличии или отсутствии патологии тканей молочной железы принимают по наличию или отсутствию пролиферативных клеток, клеток с пенистой цитоплазмой и бесклеточных белковых масс. При этом, если пролиферативные клетки отсутствуют, клетки с пенистой цитоплазмой также отсутствуют или их мало и обнаруживают бесклеточные белковые массы, диагностируют отсутствие патологии; если пролиферативные клетки присутствуют, а клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы отсутствуют, состояние расценивают как патологическое; если присутствуют пролиферативные клетки, клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы, состояние расценивают как неустойчивое, требующее контроля. Использование способа позволяет повысить объективность исследования, определить оптимальную врачебную тактику и осуществлять контроль эффективности лечения. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к цитологии, и может быть использовано для диагностики степени тяжести патологических изменений тканей молочной железы (МЖ) доброкачественного характера.

Известен способ дифференциальной диагностики фиброаденомы и рака МЖ, включающий введение стерильных игольчатых электродов кондуктометра в обезболенный исследуемый участок МЖ, измерение электрического сопротивления ткани сначала на высокой, а затем на низкой частотах и определение коэффициента дисперсии поляризации (КДП), равного отношению электропроводности на низкой частоте к электропроводности на высокой частоте. При значениях КДП от 1,0 до 1,39 диагностируют фиброаденому, от 1,4 до 1,69 - рак МЖ, а КДП 1,7-2,2 характерен для нормальной ткани [Пат. №1535168, приоритет 1997.07.20].

Однако известный способ предполагает наличие специального оборудования, обученного персонала и зависит от наличия или отсутствия отека тканей (степени гидратации тканей). Но отек, как сопутствующий симптом, встречается в 70% случаев независимо от наличия при этом фиброаденомы, рака или может быть единственным признаком патологии молочных желез.

Известен способ дифференциальной диагностики фиброаденомы и рака МЖ, заключающийся в том, что в гистологических срезах опухоли морфометрически определяют количество паренхиматозных клеток, фибробластов и фиброцитов, локализованных периартериолярно, и при числе паренхиматозных клеток, равном или менее 18,67±1,96, числе фибробластов, равном или более 11,91±0,81, числе фиброцитов, равном или более 14,00±1,07, диагностируют фиброаденому, а при числе паренхиматозных клеток, равном или более 44,62±6,56, числе фибробластов, равном или менее 8,32±0,61, числе фиброцитов, равном или менее 8,65±0,72, диагностируют рак МЖ [Пат. №2092843, приоритет 1994.07.18].

Известный способ характеризуется недостаточной достоверностью, так как в злокачественном перерождении играет большую роль не количество клеток, а наличие признаков клеточного озлокачествления. Кроме того, способ может быть реализован в специальной гистологической лаборатории с подготовленным персоналом, т.е. в условиях стационара или медицинского объединения.

Известен способ скрининговой диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи, включающий физикальный осмотр, пальпацию, исследование биохимических показателей и уровня опухолевого маркера СА-15.3 в отделяемом из молочной железы, и при повышении активности ферментов: аспартатаминотрансферазы (AST), аланинаминотрансферазы (ALT), амилазы (Amyl), лактатдегидрогеназы (LDH), повышении уровня альбумина (ALB), общего белка (Prot), мочевой кислоты (URAC), опухолевого маркера СА-15.3 и снижении активности гаммаглютамилтранспептидазы (GGT) диагностируют пролиферативное заболевание молочной железы.

При этом результаты оценивают с помощью автоматического биохимического анализатора, а уровень опухолевого маркера СА-15.3 определяют с помощью автоматического электрохемилюминисцентного анализатора [заявка №2003101152/15, приоритет 2003.01.15, дата публ. 2004.07.10].

Известеный способ может быть реализован только в научной лаборатории. Кроме того, он достаточно дорогостоящий для больных.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, диагностики доброкачественной патологии молочной железы, включающий забор клеточного материала «проблемного» участка молочной железы, цитологическое исследование (анализ клеточного состава микроскопированием), принятие решения о наличии или отсутствии патологии по наличию или отсутствию пролиферативных клеток.

При этом забор клеточного материала осуществляют методом пункционной биопсии или, при наличии свободного отделяемого из сосков, эксфолиативным способом [Цитологическая диагностика опухолей и предраковых процессов. Академия медицинских наук СССР. / Под ред. Петровой А.С. - М.: Медицина, 1985, с.196].

Способ-прототип недостаточно информативен, так как при его реализации не учитывается состояние лактоцита (клетки МЖ). Кроме того, нет возможности прогнозировать результат лечения, например даже при отсутствии пролиферативных клеток состояние МЖ может быть патологическим или близким к этому.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи своевременной дифференциальной диагностики и определения оптимальной врачебной тактики при доброкачественных изменениях клеток молочных желез, т.е. выработки плана ведения больной, контроля эффективности лечения, прогноз заболевания.

Использование заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:

- повышение степени объективности цитологического исследования;

- возможность использования способа как «контролирующего» результат лечения наряду с УЗИ, маммографией, дуктографией и прочими методами исследования молочных желез;

- доступность способа исследования в поликлинических условиях.

Это достигается тем, что в способе диагностики доброкачественной патологии молочной железы, включающем забор клеточного материала «проблемного» участка, цитологическое исследование полученного материала, принятие решения о наличии или отсутствии патологии тканей молочной железы по наличию или отсутствию пролиферативных клеток, согласно изобретению о состоянии молочной железы судят еще и по наличию или отсутствию клеток с пенистой цитоплазмой и бесклеточных белковых масс, при этом, если пролиферативные клетки отсутствуют, клетки с пенистой цитоплазмой также отсутствуют или их мало и обнаруживаются бесклеточные белковые массы, диагностируют отсутствие патологии; если пролиферативные клетки присутствуют, а клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы отсутствуют, состояние расценивается как патологическое; если присутствуют пролиферативные клетки, клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы, состояние расценивается как неустойчивое, требующее контроля.

При этом забор клеточного материала осуществляют методом пункционной биопсии или, при наличии свободного отделяемого из сосков молочной железы, эксфолиативным способом.

Диагностическая пункция молочной железы проводится тонкими иглами, диаметр которых не превышает 1 мм. Для насасывания материала используется шприц емкостью 20,0 мл. Во всех случаях при пунктировании больные должны лежать. При локализации патологического очага в центральном отделе молочной железы, верхних, нижних квадрантах или на их границе больные лежат на спине. При расположении опухоли на границе наружных квадрантов, в наружных квадрантах, особенно при значительном удалении от соска, больные лежат на боку, противоположном пораженной железе. Если опухоль находится в субмаммарной области, то необходимо молочную железу приподнять вверх.

Выделения из соска получают путем легкого надавливания пальцами правой руки на область соска и околососковой зоны, а затем на ткань молочной железы с последовательным переходом от одного ее сектора к другому. Если выделения обильны и капли различны по цвету, их берут на разные стекла.

Из пунктатов и выделений из сосков готовят тонкие мазки (мазок-пунктат в случае пункционной биопсии и мазок-отпечаток при использовании эксфолиативного способа отбора клеточного материала). Если полученный пунктат представляет собой жидкость, то ее центрифугируют и мазки готовят из осадка.

При окраске мазков обычно используют панхромную окраску азурэозиновыми смесями в любой модификации (по методу Романовского-Гимза, по Паппенгейму, Лейшману). В редких случаях при слизевидном характере исследуемого материала и резких дистрофических изменениях в ткани патологического очага дополнительно к панхромному окрашиванию может быть использована и окраска гематоксилин-эозином.

При микроскопировании в цитограммах выделений из сосков и пунктатах неизмененной молочной железы присутствуют различные клеточные формы, количественные соотношения которых и особенности морфологии зависят от возраста женщины, фазы менструального цикла и лактации.

Интерес представляют клетки типа молозивных телец (они же пенистые клетки, они же клетки с пенистой цитоплазмой). В секрете здоровой женщины их немного, при патологии они могут располагаться разрозненно, группами, пластами. Их можно считать по количеству в поле зрения, а именно:

до 5 в поле зрения - мало;

от 5 до 15 в поле зрения - среднее количество;

более 15 в поле зрения - много.

[Руководство по цитологической диагностике опухолей человека. / Под ред. проф. Петровой А.С., проф. Птохова М.П. - М.: Медицина, 1976].

Клетки с пенистой цитоплазмой можно считать производными блуждающих элементов мезенхимы и эпителия [Цитологическая диагностика опухолей и предраковых процессов. Академия медицинских наук СССР. / Под ред. Петровой А.С. - М.: Медицина, 1985].

Находящиеся в протоплазме пенистых клеток красные или белые кровяные тельца и эпителиальные клетки свидетельствуют о фагоцитарном (защитном) характере пенистых клеток [Дегрель И. Атлас заболеваний молочной железы. - Будапешт.: Издательство Академии Наук Венгрии, 1977, с.56].

Н.Н.Кукин в своей монографии характеризует молозивные тельца как дегенеративно перерожденные эпителиальные клетки [Кукин Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний молочной железы. - М.: Медицина, 1972, с.129].

Мы обратили внимание на своеобразное «поведение» так называемых «бесклеточных белковых масс». Белковые массы, не имеющие клеточной структуры, при окрашивании по вышеописанной методике приобретают розовый цвет и дифференцируются вместе с солями и небольшим количеством жидкости. По степени насыщенности мазка количество "бесклеточных белковых масс" может быть выражено в баллах, а именно [Руководство по цитологической диагностике опухолей человека. / Под ред. проф. Петровой А.С., проф. Птохова М.П. - М.: Медицина, 1976]:

малая насыщенность - 1-2 балла,

средняя насыщенность - 3-4 балла,

сплошь все поле зрения - от 5 и более баллов.

Для цифровой обработки клеточного материала степень пролиферации эпителиальных клеток молочных желез мы также оценивали по системе баллов наряду с описательными заключениями цитологов, а именно [Руководство по цитологической диагностике опухолей человека. / Под ред. проф. Петровой А.С., проф. Птохова М.П. - М.: Медицина, 1976]:

небольшие комплексы клеток - 3 балла;

пласты эпителия без признаков атипии - 4 балла;

пласты, группы эпителия с выраженной пролиферацией, с

признаками клеточной атипии - 5 баллов;

высокая насыщенность мазка клеточными элементами:

без признаков атипии - 6 баллов,

с признаками атипии - 7 баллов.

Для удобства применения в практической медицине нами предложен и около 10 лет успешно используется протокол цитологического исследования молочной железы (приложение 1).

Заявляемый способ базируется на результатах цитологических обследований шести тысяч женщин в течение десяти лет. Для наглядности и удобства подсчета из общей массы нами отобрано 100 женщин с доброкачественными патологическими изменениями тканей молочных желез. Цитологические исследования, наряду с другими, выполнялись до и после лечения (методика описана выше, она общепринятая). При подсчете баллов в случае наличия бесклеточных белковых масс, пролиферативных клеток и количества клеток с пенистой цитоплазмой в поле зрения получили результаты, отраженные в таблице (Суммарные показатели цитологии молочных желез).

Таблица
Вид клеток молочной железы	Пролиферативные формы	Непролиферативные формы
Клетки с пенистой цитоплазмой	141-38,2%	360-61,8%
Бесклеточные белковые массы	59-39,4%	91-60,6%
Пролиферация	159	-

На чертеже представлено графическое изображение таблицы.

Результаты прямого подсчета показателей дают возможность констатировать общую закономерность, а именно: при увеличении пролиферативных клеток уменьшается количество клеток с пенистой цитоплазмой и бесклеточных белковых масс. Таблица отражает общую тенденцию в группе.

Приводим конкретные примеры из клинической практики, наиболее ярко демонстрирующие выявленную закономерность и подтверждающие необходимость принятия во внимание (наряду с пролиферативными клетками) клеток с пенистой цитоплазмой и бесклеточных белковых масс при цитологических исследованиях.

Пример 1. Больная Б., 65 лет. Клинический диагноз: на фоне неравномерной инволюции тканей молочных желез участки выраженного фиброза с явлениями мастопатии.

До лечения выполнено цитологическое исследование: клеточных элементов не получено, т.е. мазок пустой. Бесклеточных структур также нет.

После курса консервативного лечения по настоянию больной цитологическое исследование повторили.

Цитологическое заключение: бесклеточные белковые массы (Приложение 2).

Комментарий: отсутствие признаков секреторной функции лактоцита расценивается как норма.

Появление минимальных количеств бесклеточных белковых масс после специального лечения еще раз говорит о потенциальных возможностях лактоцитов в любом возрасте женщины.

Пример 2. Больная О., 41 год. Клинический диагноз: диффузный вариант фиброзно-кистозной мастопатии обеих молочных желез с преимущественным поликистозным поражением левой молочной железы.

Перед началом лечения по вышеописанной методике была выполнена пункционная биопсия "проблемного участка" верхнего наружного квадранта слева.

Получено цитологическое заключение: в окрашенных препаратах сплошь пласты, скопления из клеток кубического эпителия, группы, структуры, пласты из клеток уплощенного эпителия с пролиферацией. Обращает внимание наличие комплексов клеток с резко выраженной пролиферацией (Приложение 3 а).

Комментарий: отсутствие в мазке бесклеточных белковых масс, даже в минимальных количествах, дает повод предполагать депрессию секреторной функции лактоцитов. Отсутствие "клеток-защитников" с пенистой цитоплазмой также расценивается как негативный прогностический признак.

Больной было предложено лечение по ранее разработанному нами способу [патент №2146925 от 27 марта 2000 г.], и по окончании лечения вновь выполнена пункционная биопсия.

Цитологическое заключение: элементы периферической крови, бесклеточные белковые массы, клетки с пенистой цитоплазмой, слущенные эпителиальные клетки без атипии (Приложение 3 б).

Комментарий: Результат расценили как хороший с выходом из депрессии лактоцитов и минимальным количеством клеток с пенистой цитоплазмой при полном отсутствии пролиферативных клеток.

Пример 3. Больная М., 20 лет. Клинический диагноз: диффузный фиброаденоматоз обеих молочных желез с преобладанием аденоматозного компонента.

Из «проблемного» участка верхненаружного квадранта левой молочной железы по вышеописанной методике взят цитологический материал.

Цитологическое заключение (Приложение 4):

элементы периферической крови;

бесклеточные белковые массы - 1-2 балла;

клетки с пенистой цитоплазмой (разрозненно) - до 5 в поле зрения.

Простая пролиферация: небольшие комплексы клеток - 3 балла.

Данное заключение неоднозначно по вариантам прогноза, а именно:

1) учитывая возраст (и день menses) - это норма;

2) рост пролиферативных клеток будет подавлен за счет (в том числе) нарастания количества клеток с пенистой цитоплазмой;

3) «мощность» клеток с пенистой цитоплазмой недостаточна;

эти клетки будут подавлены активно прогрессирующими пролиферативными клетками.

Наличие бесклеточных белковых масс в небольших количествах у 20-летней, ранее не кормившей женщины - норма.

Женщина взята на диспансерный учет.

Из приведенных примеров следует, что клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы не могут относиться к разряду "малоинформативных", в связи с чем этот термин в протоколах дальнейших цитологических исследованиях предлагаем заменить на понятие "исходный фон".

В настоящее время при цитологических исследованиях "проблемных" участков МЖ и постановке диагноза основное внимание обращается на наличие или отсутствие пролиферативных клеток, хотя могут быть выявлены и другие клеточные формы, например клетки с пенистой цитоплазмой, а также бесклеточные белковые массы (см. приложение 1-4).

Клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы обнаруживаются в содержимом молочной железы при беременности и при различных фазах менструального цикла, что можно расценить как нормальную реакцию МЖ на данные состояния.

Заявителю удалось выявить закономерность изменения состава клеточного материала и "бесклеточных белковых масс" на этапе до пролиферативной патологии: при увеличении пролиферативных клеток уменьшается количество клеток с пенистой цитоплазмой и бесклеточных белковых масс. При этом установлено, что для своевременной дифференциальной диагностики и оптимальной врачебной тактики при лечении патологии МЖ необходимо принимать во внимание не только пролиферативные клетки, но и клетки с пенистой цитоплазмой и "бесклеточные белковые массы", что не известно из уровня техники и позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого способа критерию "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ позволяет быстро, достаточно объективно в количественно сравнимых величинах диагностировать:

- здоровое состояние тканей молочных желез;

- различные степени патологических изменений тканей молочных желез доброкачественного характера;

- неустойчивое состояние тканей молочных желез.

Заявляемый способ может быть использован (наряду с УЗИ, маммографией и пр.) как:

1) диагностирующий состояние молочных желез;

2) контролирующий эффективность лечения;

3) прогнозирующий возможные варианты исхода.

Поскольку методы цитологического исследования клеточного материала общеизвестны и применяются десятилетиями, при реализации заявляемого способа не требуется дополнительных затрат.

Способ характеризуется возможностью многократного исследования, проведения исследования в реальном масштабе времени, не требует специального обучения медицинского персонала и дополнительного лабораторного оборудования. Все это позволяет рекомендовать предложенный способ в широкую лечебную сеть.

1. Способ диагностики доброкачественной патологии молочной железы, включающий забор клеточного материала проблемного участка, цитологическое исследование полученного материала, принятие решения о наличии или отсутствии патологии тканей молочной железы по наличию или отсутствию пролиферативных клеток, отличающийся тем, что о состоянии молочной железы судят еще и по наличию или отсутствию клеток с пенистой цитоплазмой и бесклеточных белковых масс, при этом, если пролиферативные клетки отсутствуют, клетки с пенистой цитоплазмой также отсутствуют или их мало, и обнаруживают бесклеточные белковые массы, диагностируют отсутствие патологии, если пролиферативные клетки присутствуют, а клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы отсутствуют, состояние расценивают как патологическое, если присутствуют пролиферативные клетки, клетки с пенистой цитоплазмой и бесклеточные белковые массы, состояние расценивают как неустойчивое, требующее контроля.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что забор клеточного материала осуществляют методом пункционной биопсии или при наличии свободного отделяемого из сосков эксфолиативным способом.