Способ проведения анестезиологического пособия при выполнении операции в офтальмохирургии
Владельцы патента RU 2288721:
Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при проведении анестезиологического пособия при офтальмохирургических вмешательствах. Для этого в премедикацию и в схему анестезии во время офтальмологической операции включают введение бензодиазепинов короткого действия. При этом введение осуществляют непрерывно внутривенно дозированно в 0,9% растворе NaCl. Скорость и дозировку рассчитывают по формуле С=К·1000/V·М·60, где С - количество препарата в мкг/кг/мин, соответствующее скорости шприцевого дозатора в 1 мл/час, К - количество препарата БКД в мг, растворенного в 0,9% растворе NaCl, 1000 - коэффициент перевода мг в мкг, V - объем 0,9% раствора NaCl в мл, М - масса тела пациента, 60 - коэффициент перевода 1 часа в минуты. Способ обеспечивает подбор оптимальной дозировки бензодиазепинов короткого действия для достижения необходимого клинического эффекта, а также оперативное изменение вводимого количества препарата в любой момент времени, что позволяет избежать кумуляции препарата и связанных с этим побочных действий.
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при проведении анестезиологического пособия при офтальмо-хирургических операциях.
Существуют способы анестезиологического пособия при офтальмо-хирургических вмешательствах, состоящие в том, что проводят общее обезболивание (эндотрахеальный или внутривенный наркозы), а так же атаралгезию (седация и аналгезия) в сочетании с регионарной анестезией, при которых проводят общую анестезию способом внутривенного введения анестезирующих препаратов (Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил «Клиническая анестезиология». - Перевод с англ. - Издательство «БИНОМ». - Москва. - 2004 г.).
Но недостатками этих способов являются:
- неуправляемость глубиной седации пациентов, что может приводить к депрессии сердечно-сосудистой системы, угнетению дыхания;
- «эффект присутствия» пациента во время операции по причине недостаточной седации;
- необходимость большого медикаментозного и специального технического обеспечения при проведении общего обезболивания;
- риск общего обезболивания в офтальмологии у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями значительно превышает риск оперативного вмешательства.
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ болюсного введения бензодиазепинов короткого действия (БКД) в премедикации и в процессе офтальмологической операции, состоящий в том, что БКД во время операции вводят фракционно, многократно (Белов С.М., Пьянков А.Г. Использование мидазолама и анексата при анестезии в хирургии катаракты // Современные технологии хирургии катаракты. - 2003. Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции. - Москва. - 21-22 ноября. - 2002. - Под редакцией Х.П.Тахчиди).
Недостатками прототипа являются:
неравномерность поступления препарата и его действие в виде «всплесков»;
- невозможность подбора минимальной, эффективной дозы препарата и обеспечения ее непрерывного, равномерного действия;
- опасность возникновения кумуляции препарата, а вследствие этого - депрессии сердечно-сосудистой системы и дыхания, особенно у пациентов с тяжелой соматической патологией;
- необходимость применения антагониста бензодиазепинов (например, анексата) в случае кумуляции или остаточного действия препарата.
Задача: создать способ безопасного анестезиологического пособия в офтальмохирургии.
Техническим результатом является возможность управления глубиной седации путем непрерывного внутривенного дозированного введения БКД.
Технический результат достигается тем, что во время премедикации вводят внутривенно бензодиазепины длительного действия (например, сибазон), затем применяют наркотические аналгетики (например, фентанил), при артериальной гипертензии добавляют нейролептики (например, дроперидол). Затем проводят регионарное обезболивание местными анестетиками ретробульбарно (например, бупивакаином), а также обеспечивают блокаду крыло-небного ганглия и акинезию круговых мышц глаза (например, лидокаином).
В процессе выполнения офтальмохирургического вмешательства проводят непрерывную внутривенную управляемую и дозированную инфузию БКД, например, дормикума или фулседа (0,8-2,5 мкг/кг/мин), 0.9% растворе NaCl с помощью шприцевого дозатора. Дозировки и скорость инфузии раствора в зависимости от возраста, тяжести соматического состояния и полиорганной патологии подобраны опытным путем.
Дозировку БКД рассчитывают на килограмм веса и интервал времени (мкг/кг/мин) с перерасчетом на скорость инфузии шприцевого насоса в мл/час, что позволяет подобрать оптимальную дозировку для получения необходимого клинического эффекта, избежать кумуляции препарата, возможного побочного действия и осложнений (Йен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия. - Клиническое руководство. - Перевод с англ. - Москва. - 2004. - С. - 114 -122.).
Расчет клинической дозы БКД с учетом скорости шприцевого дозатора.
Так как скорость подачи шприцевого дозатора измеряется в мл/час, то рассчитывают дозу препарата в мкг/кг/мин, соответствующую скорости дозатора в 1 мл/час, что вычисляют по формуле, выведенной эмпирическим путем,
С=К·1000/V·М·60,
где
С - количество препарата в мкг/кг/мин, соответствующее скорости шприцевого дозатора в 1 мл/час,
К - количество препарата БКД в мг, растворенного в 0.9% растворе NaCl,
1000 - коэффициент перевода мг в мкг,
V - объем 0.9% раствора NaCl в мл,
М - масса тела пациента,
60 - коэффициент перевода 1 часа в минуты,
Вводят 30 мг БКД (например, дормикума) в 400 мл 0.9% раствора NaCl. При весе пациента 82 кг «цена» 1 мл/час скорости дозатора равна 0.015 мкг/кг/мин (по формуле). Путем регулирования скорости подачи шприцевого дозатора проводят насыщение пациента БКД до достижения медикаментозного сна или близкого к нему состояния. Затем скорость дозатора снижают до минимальной, когда достигнутый клинический эффект (медикаментозный сон) будет поддерживаться в течение всего оперативного вмешательства.
Данный способ работы путем регулирования скорости подачи шприцевого дозатора и знания «цены» 1 мл/час позволяет оперативно ориентироваться в дозировке БКД (мкг/кг/мин) и фиксировать ее в данный момент времени, а также способ позволяет более точно и оперативно подобрать необходимую минимальную дозировку.
| Таблица | |||||||
| Патология (n=120) | ср.дозы БКД | ср.систолическое А/Д | Ср.частота дыхания за 1 мин. | Sat O2 (пульс-оксиметр)% | время пробуждения в мин | ||
| Насыщение мкг/кг/мин | осн. этап мкг/кг/мин | Исходное мм рт.ст. | осн. этап мм рт.ст. | ||||
| Без сопутствующей патологии (n=50) | 2,5 | 1,3 | 153,6 | 117,6 | 13 | 98,9 | 4 |
| Сахарный диабет средне тяжелого течения (n=50) | 1,9 | 1,0 | 183,7 | 123,7 | 14 | 98,3 | 4 |
| Сопутствует патология 2-3-х систем организма (n=20) | 1,8 | 1,1 | 191,2 | 131,6 | 15 | 97,8 | 5 |
Где «Sat O2» - насыщение гемоглобина кислородом по показаниям пульсоксиметра
По представленным в таблице данным следует:
- с усугублением тяжести соматической патологии пациента уменьшается доза насыщения БКД в единицу времени (2.5-1.8 мкг/кг/мин);
- при исходной артериальной гипертензии (153.6-191.2 мм рт.ст.) в процессе инфузии в принятых дозировках БКД способствуют стабилизации среднего систолического артериального давления (117.6 -131.6 мм рт.ст. соответственно);
- непрерывная внутривенная управляемая и дозированная инфузия БКД не вызывает депрессии дыхательных функций (частота дыхания в среднем 14 циклов в 1 минуту во всех группах больных, Sat 02=99-98%);
- время пробуждения после окончания операции существенно не пролонгируется даже в случае наличия тяжелой сопутствующей соматической патологии у пациента и составляет 3-5 минут.
Преимущества предлагаемого способа:
- обеспечение улучшения структуры интраоперационного сна, приближенного к физиологическому;
- обеспечение антеградной амнезии;
- уменьшение суммарной медикаментозной нагрузки, так как взаимодействие БКД с внутривенными анестетиками является синергическим, а с центральными анальгетиками - аддитивным (Боувилл Дж.Г. Взаимодействие препаратов для анестезина // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Выпуск-8. Перевод с англ. Под ред. проф. Э.В.Недашковского. - Архангельск. - 2003. - С. - 19-25);
- обеспечение психофизиологического и эмоционального комфорта, быстрого пробуждения, отсутствие остаточных явлений после медикаментозного сна, так как БКД обладают выраженным анксиолитическим действием, коротким периодом полувыведения и не имеют активных метаболитов;
- возможность подбора минимальной непрерывно вводимой дозы препарата, которая позволяет получить необходимый клинический эффект: седацию и глубокий сон без депрессии дыхания и гемодинамических расстройств, так как водорастворимость препарата позволяет с большей точностью «титровать» его;
- снижение риска возможных осложнений со стороны жизненно важных функций организма и побочных реакций на медикаменты у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, обеспечение стабильности показателей работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как будучи «чистыми» гипнотиками БКД не угнетают ноцицептивные гемодинамические реакции, снижают потребность миокарда и головного мозга в кислороде (Йен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия.- Клиническое руководство. - Перевод с англ. - Москва. - 2004. - С. - 62);
- предлагаемый способ не приводил к передозировке БКД, так как не наблюдалось его кумуляции, а поэтому не возникало необходимости применения препаратов - антагонистов;
способ не требует специального обучения врачей анестезиологов-реаниматологов. Пример 1.
Больной К., 35 лет, вес 78 кг, без сопутствующей соматической патологии. Оперирован по поводу посттравматической отслойки сетчатки. Премедикация проведена сибазоном и фентанилом, а регионарная анестезия глаза - анекаином и лидокаином. Вводят 30 мг БКД (например, дормикума) в 400 мл 0.9% раствора NaCl. При весе пациента 78 кг «цена» 1 мл/час скорости дозатора равна 0.016 мкг/кг/мин (по формуле). В процессе оперативного вмешательства дополнительно проводилась непрерывная дозированная инфузия раствора дормикума в средней дозе 1.3 мкг/кг/мин (см. данные таблицы).
Дозировка БКД, необходимая для насыщения при подготовке к операции, в данном примере составила 2.45-2.55 мкг/кг/мин, что соответствовало скорости дозатора в 153-159 мл/час. Насыщение проводят 7-12 мин. После достижения медикаментозного сна или близкого к нему состояния скорость дозатора снижают до оптимальной, которая поддерживает этот состояние до конца оперативного вмешательства. В процессе выполнения операции у пациента К. подобрана поддерживающая доза БКД в 1.3 мкг/кг/мин, что соответствовало скорости шприцевого дозатора 81 мл/час.
Продолжительность операции 90 мин. Исходное А/Д 150/90, а после стабилизации 115/60 мм рт.ст. Насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметра в среднем до 98.9%. Частота дыхания на основном этапе стабильная в среднем до 13 циклов в 1 минуту.
После операции пробуждение через 4 минуты. Осложнений и побочных реакций не отмечено.
Пример 2.
Больная С., 45 лет, вес 68 кг, страдает инсулинзависимым сахарным диабетом средне тяжелого течения в течение 18 лет. Сопутствует диабетическая ангиопатия с преимущественным поражением сосудов центральной нервной системы, дисциркуляторная энцефалопатия, гипертоническая болезнь 2 ст. Операция по поводу отслойки сетчатки. Премедикация - сибазон, фентанил. Регионарная анестезия глаза - анекаин, лидокаин. Вводят 30 мг БКД (например, дормикума) в 400 мл 0.9% раствора NaCl. При весе пациентки 68 кг «цена» 1 мл/час скорости дозатора равна 0.018 мкг/кг/мин (по формуле). В процессе оперативного вмешательства дополнительно проводилась непрерывная дозированная инфузия раствора дормикума в дозе 1.0 мкг/кг/мин.
Дозировка БКД, необходимая для насыщения при подготовке к операции, в данном примере составила 1.87-1.92 мкг/кг/мин, что соответствовало скорости дозатора в 104-107 мл/час. Насыщение проводят 7-12 мин. После достижения медикаментозного сна или близкого к нему состояния скорость дозатора снижают до оптимальной, которая поддерживает этот состояние до конца оперативного вмешательства. В процессе выполнения операции у пациентки С. подобрана поддерживающая доза БКД в 1.0 мкг/кг/мин, что соответствовало скорости шприцевого дозатора 55 мл/час.
Продолжительность операции 45 мин. Исходное А/Д 185/95, а после стабилизации 121/75 мм рт.ст. Насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметра наблюдалось в среднем до 98.3%. Частота дыхания на основном этапе стабильная в среднем до 14 циклов в 1 минуту.
После операции пробуждение через 4 минуты. Побочных реакций и осложнений не отмечено.
Пример 3.
Больной М., 68 лет, вес 82 кг. Сопутствующая патология: хроническая ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., постоянная форма мерцательной аритмии, сердечно-легочная и дыхательная недостаточность 1 ст., нефропатия 2 ст., цереброваскулярное заболевание, смешанная энцефалопатия. Операция по поводу отслойки сетчатки. Премедикация - сибазон, фентанил. Регионарная анестезия глаза - анекаин, лидокаин. Вводят 30 мг БКД (например, дормикума) в 400 мл 0.9% раствора NaCl. При весе пациента 82 кг «цена» 1 мл/час скорости дозатора равна 0.015 мкг/кг/мин (по формуле). В процессе оперативного вмешательства дополнительно проводилась непрерывная дозированная инфузия раствора дормикума в физиологическом растворе 0.9% NaCl в дозе 1.0 мкг/кг/мин.
Дозировка БКД, необходимая для насыщения при подготовке к операции, в данном примере составила 1.79-1.87 мкг/кг/мин, что соответствовало скорости дозатора в 119-125 мл/час. Насыщение проводят 7-12 мин. После достижения медикаментозного сна или близкого к нему состояния скорость дозатора снижают до оптимальной, которая поддерживает этот состояние до конца оперативного вмешательства. В процессе выполнения операции у пациента М. подобрана поддерживающая доза БКД в 1.05 мкг/кг/мин, что соответствовало скорости шприцевого дозатора 70 мл/час.
Продолжительность операции 60 мин. Исходное А/Д 195/100, а после стабилизации 135/90 мм рт.ст. Насыщение гемоглобина кислородом наблюдалось в среднем до 97.8%. Частота дыхания на основном этапе стабильная до 15-16 циклов в 1 минуту.
После операции пробуждение через 5.5 минут. Побочных реакций и осложнений не отмечено.
Способ проведения анестезиологического пособия при выполнении операций в офтальмологии, включающий введение бензодиазепинов короткого действия в процессе премедикации и во время офтальмологической операции, отличающийся тем, что бензодиазепины короткого действия вводят непрерывно внутривенно дозированно в 0,9%-ном растворе NaCl, при этом скорость инфузии и дозировку рассчитывают по формуле
С=К·1000/V·М·60,
где С - количество препарата, мкг/кг/мин, соответствующее скорости шприцевого дозатора, 1 мл/ч;
К - количество препарата БКД, мг, растворенного в 0,9%-ного растворе NaCl;
1000 - коэффициент перевода мг, мкг;
V - объем 0,9%-ного раствора NaCl, мл;
М - масса тела пациента;
60 - коэффициент перевода 1 ч в минуты.
