Способ лечения врожденной варусной деформации шейки бедра

Изобретение относится к медицине, более конкретно к ортопедии, и может быть использовано при лечении врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, сопровождающейся дисплазией вертлужной впадины и дислокацией головки бедра, с помощью средств чрескостной фиксации. Сущность изобретения заключается в следующем: осуществляют нарушение целостности бедренной и подвздошной костей, используют чрескостное устройство для фиксации сегментов костей, производят дозированное перемещение проксимального отдела бедра и тракцию костных фрагментов. При этом выполняют: перемещение головки бедра до нижнего края вертлужной впадины, подвертельную остеотомию бедра, отведение дистального фрагмента бедра, дозированное погружение головки бедра в вертлужную впадину, наружную периацетабулярную остеотомию подвздошной кости, фиксацию дистального фрагмента подвздошной кости к чрескостному устройству спицами. Использование изобретения позволяет восстановить пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе, а также улучшить конгруэнтность суставных поверхностей. 8 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и используется при лечении врожденной варусной деформации шейки бедра, сопровождающейся дисплазией вертлужной впадины и дислокацией головки бедренной кости, с помощью средств чрескостной фиксации.

Известен способ коррекции шеечно-диафизарного угла и крыши вертлужной впадины при варусной деформации шейки бедра, когда производят подвертельную остеотомию бедренной кости и остеотомию подвздошной кости с последующим наклоном периферического фрагмента таза кнаружи и введением в образованный дефект трансплантата (а.с. 757155, МПК 3 А 61 В 17/00. Способ коррекции шеечно-диафизарного угла и крыши вертлужной впадины при варусной деформации шейки бедра, опубл. 23.08.80).

Известен способ лечения вывиха бедра, когда производят артротомию, межвертельную укорачивающую остеотомию бедра, вправление головки во впадину, периацетабулярную остеотомию подвздошной кости, фиксируют образованный фрагмент стержнями и производят его дозированную тракцию до полного покрытия головки бедра (а.с. 1792324 СССР, МПК 6 А 61 В 17/56. Способ лечения врожденного вывиха бедра, опубл. 30.01.93).

Однако известный способ предполагает устранение дислокации головки бедренной кости посредством артротомии и укорачивающей остеотомии бедра, кроме того, не позволяет улучшить конгруэнтность суставных поверхностей сочленения в связи с несоответствием размера головки объему объему ацетабулярной ямки, а дозированная тракция фрагмента подвздошной кости создает компрессию в тазобедренном суставе и, следовательно, способствует прогрессированию дистрофических изменений в тазобедренном суставе.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения врожденной варусной деформации шейки бедра, позволяющего осуществлять постепенное закрытое устранение дислокации головки бедренной кости и последующую коррекцию шеечно-диафизарного угла и недоразвитой вертлужной впадины для восстановления пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе и улучшения конгруэнтности суставных поверхностей.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения врожденной варусной деформации шейки бедра, включающем нарушение целостности бедренной и подвздошной костей, использование чрескостного устройств для фиксации сегментов костей, дозированное перемещение проксимального отдела бедра и тракцию костных фрагментов, согласно изобретению перемещают головку бедренной кости до нижнего края вертлужной впадины, производят подвертельную остеотомию бедра, одномоментно устраняют варусную деформацию шейки бедренной кости, затем осуществляют дозированное перемещение головки бедра в ацетабулярную ямку, выполняют периацетабулярную остеотомию подвздошной кости, фиксируют спицами ее дистальный фрагмент, одновременно с приведением бедра осуществляют его дозированный наклон кнаружи и вниз, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.

Изобретение поясняют подробным описанием, конкретным примером его выполнения и прилагаемыми схемами и копиями рентгенограмм, на которых:

Фиг.1 - схема остеосинтеза при низведении головки бедра до нижнего края вертлужной впадины (опора на дистальном метафизе бедра не показана),

Фиг.2 - схема остеосинтеза при погружении головки бедра во впадину после выполнения подвертельной остеотомии и коррекционного разворота фрагментов бедренной кости (опора на дистальном метафизе бедра не показана),

Фиг.3 - схема положения остеотомированных фрагментов бедренной и подвздошной костей после коррекционного разворота и фиксация их чрескостным устройством (опора на дистальном метафизе бедра не показана),

Фиг.4 - копия рентгенограммы пациентки до лечения,

Фиг.5 - копия рентгенограммы пациентки после перемещения головки бедра до нижнего края вертлужной впадины,

Фиг.6 - копия рентгенограммы пациента после выполнения подвертельной остеотомии бедра и периацетабулярной остеотомии подвздошной кости,

Фиг.7 - копия рентгенограммы пациентки после окончания коррекционного разворота фрагментов подвздошной кости,

Фиг.8 - копия рентгенограммы пациентки через 2 года после лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Через крыло подвздошной кости проводят не менее четырех спиц, фиксируют их в дуговой опоре с помощью спицезажимов и натягивают. Через дистальный метафиз бедренной кости проводят три спицы, фиксируют их в 3/4 кольца с помощью спицезажимов и натягивают. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проводят две перекрещивающиеся под углом 30-35° спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксируют к дуге и натягивают. Дугу соединяют с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Бедро устанавливают в положение приведения, разгибания 180° и наружной ротации, соответствующей величине ретроверзии проксимального отдела бедра. При наличии у пациента избыточной антеверзии конечность устанавливают в положение внутренней ротации. Угол приведения определяют таким образом, чтобы ось шейки была параллельна линии, касательной к плоскости входа во впадину. Тазовую и бедренную опоры соединяют стержнями с шарнирными устройствами. На места выхода спиц накладывают асептические повязки.

На 3-4 день начинают дистракцию с темпом 1,0 мм в сутки для низведения проксимального отдела бедра, величину которого контролируют с помощью рентгенографии (Фиг.1). После перемещения головки бедренной кости до нижнего края вертлужной впадины производят дополнительное вмешательство. Под наркозом в вертельную область вдоль оси шейки снаружи кнутри вводят два резьбовых стержня, которые перекрещиваются под углом 20-30°. Резьбовые стержни закрепляют в секторе дуги, который соединяют стержнями с шарнирными устройствами с тазовой опорой. Через разрез 2-3 см по наружной поверхности бедра выполняют подвертельную остеотомию. Осуществляют коррекцию варусной деформации шейки путем отведения дистального фрагмента бедренной кости. При наличии сопутствующей торсионной деформации проксимального отдела бедра ее корригируют посредством наружного или внутреннего дистального фрагмента бедренной кости. Опору в вертельной области соединяют с опорой, установленной на границе верхней и средней трети бедра с помощью стержней с шарнирными устройствами. Через большой вертел в сагиттальной плоскости проводят спицу, которую дугообразно изгибают, фиксируют с помощью спицезажимов к опоре, установленной на границе верхней и средней трети бедра, и натягивают. Тазовую дугу соединяют направляющими стержнями с шарнирными устройствами с дугой, расположенной на границе верхней и средней трети бедра (Фиг.2). Удаляют стержни, соединяющие тазовую дугу с вертельной опорой. Посредством нейтрализации дистракционных усилий на направляющих стержнях осуществляют погружение головки бедра во впадину, степень которого контролируют с помощью рентгенографии. Через передний косопоперечный разрез производят частичную остеотомию подвздошной кости, которую начинают снаружи на 1,0-1,5 см выше края вертлужной впадины и заканчивают на уровне U-образного хряща, оставляя неповрежденной внутреннюю кортикальную пластинку. Через дистальный фрагмент тазовой кости спереди кзади сверху вниз под углом 20-30°, изнутри кнаружи под углом 10-15° проводят две спицы. Путем Z-образного изгиба передних концов спиц формируют упорные площадки, которые затем погружают до упора в кость. Концы спиц спереди оставляют свободными, по задней поверхности их фиксируют в дуговой опоре на бедре (Фиг.3 - показана одна спица). Ниже на 0,5-1,0 см через дистальный фрагмент подвздошной кости в направлении спереди назад снизу вверх под углом 20-30°, изнутри кнаружи под углом 10-15° проводят две спицы. После выхода спиц на задней поверхности бедра путем Z-образного изгиба формируют упорные площадки, которые затем погружают до упора в дистальный фрагмент тазовой кости. Концы этих спиц спереди фиксируют к дуговой опоре на бедре, сзади - оставляют свободными (Фиг.3 - показана одна спица). В направлении снаружи кнутри снизу вверх через большой вертел и дистальный фрагмент подвздошной кости проводят 2-3 спицы, свободные концы которых фиксируют к дуговой опоре на бедре (Фиг.3 - показана одна спица). На уровне головки бедра во фронтальной плоскости устанавливают шарнир. Накладывают швы на раны. Места выхода спиц и швы закрывают асептическими повязками. Через 5-6 дней после операции начинают дистракцию по наружным стержням между тазовой и бедренной опорами 1,5 мм в сутки, в результате чего осуществляют дозированный наклон дистального фрагмента подвздошной кости с одновременным приведением бедра (Фиг.3).

Пример выполнения способа.

Пациентка 10 лет, ист. бол. №28971. Диагноз: врожденная варусная деформация шейки правой бедренной кости, маргинальный вывих правого бедра, укорочение правой нижней конечности 13 см. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости 70°, во фронтальной - 25°. По данным рентгенографии: варусная деформация шейки правого бедра 40°, ретроверзия проксимального отдела бедра 10°. Головка правого бедра резко уменьшена в размерах, расположена у верхненаружного края вертлужной впадины, образуя неартроз. Отношение протяженности входа в вертлужную впадину к диаметру головки бедра 2,6. Вертлужная впадина плоской формы, ацетабулярный индекс 40°, угол вертикальной инклинации впадины - 26° (Фиг.4).

Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом через крыло правой подвздошной кости проведено 6 спиц, которые фиксированы в дуге и натянуты. Через дистальный метафиз бедренной кости проведено три спицы, которые фиксированы в 3/4 кольца и натянуты. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проведены две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксированы и натянуты в дуге, которую соединили с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Бедро установили в положение приведения 85°, разгибания 180° и наружной ротации 10°. Тазовую и бедренную опоры соединили стержнями с шарнирными устройствами. В течение 18 дней производили дистракцию с темпом 1,0 мм в сутки для низведения проксимального отдела бедра (фиг5). После перемещения головки бедренной кости до нижнего края вертлужной впадины выполнено дополнительное вмешательство. Под наркозом в вертельную область вдоль оси шейки снаружи кнутри введены два резьбовых стержня, которые закреплены в секторе дуги. Опора в вертельной области соединена стержнями с шарнирными устройствами с тазовой опорой. Через разрез 3 см по наружной поверхности бедра выполнена подвертельная остеотомия. Дистальный фрагмент бедренной кости отведен на 60° и ротирован кнутри на 20°. Опоры на бедре соединены стержнями с шарнирными устройствами. Через большой вертел в сагиттальной плоскости проведена спица, которая фиксирована и натянута в опоре на дистальном фрагменте бедренной кости. Тазовую дугу соединили направляющими стержнями с дугой, расположенной на границе верхней и средней трети бедра. Демонтированы стержни, соединяющие тазовую дугу с вертельной опорой. Посредством нейтрализации дистракционных усилий на направляющих стержнях осуществлено погружение головки бедра во впадину. Через передний косопоперечный разрез 5 см произведена периацетабулярная остеотомия. Через дистальный фрагмент тазовой кости проведены четыре спицы с упорными площадками, концы которых со стороны, противоположной упору, фиксированы в дуговой опоре на бедре. В направлении снаружи кнутри снизу вверх через большой вертел и дистальный фрагмент подвздошной кости проведены три консольные спицы, свободные концы которых фиксированы к дуговой опоре на бедре (Фиг.6). На уровне головки бедра во фронтальной плоскости установлен шарнир. Наложены швы на раны. В течение 22 дней производили дистракцию по наружным стержням между тазовой и бедренной опорами 1,5 мм в сутки (Фиг.7). Фиксацию костных фрагментов в корригированном положении осуществляли в течение 82 дней. После демонтажа аппарата и удаления спиц проведен курс восстановительного лечения.

Через 2 года после лечения пациентка ходит с полной нагрузкой на правую ногу. Болей в суставе нет. Относительное укорочение правой нижней конечности 7 см. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости 80°, во фронтальной - 35°. По данным рентгенографии: головка правого бедра центрирована во впадине, степень покрытия ее крышей впадины 100%, угол Виберга 40°, шеечно-диафизарный угол составляет 100°, угол антеверзии 10°, форма вертлужной впадины близка к сферичной, угол вертикальной инклинации впадины 50°, отношение протяженности входа в вертлужную впадину к диаметру головки бедра 1,5. (Фиг 8).

Применение данного способа, предполагающее раздельную поэтапную коррекцию компонентов патологии, позволяет, не прибегая к артротомии и укорочению бедра, устранить дислокацию головки бедренной кости и осуществить погружение ее в вертлужную впадину. Дозированный наклон дистального фрагмента подвздошной кости, который выполняют при центрированном положении головки во впадине, дает возможность уменьшить характерную для указанного заболевания дисконгруэнтность суставных поверхностей, обусловленную несоответствием размеров головки бедра объему вертлужной впадины. Используемый способ фиксации сформированного отщепа подвздошной кости и его перемещение одновременно с приведением бедра исключает компрессию головки бедренной кости, что предупреждает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в суставе

Предлагаемый способ применяют в отделении патологии крупных суставов РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова.

Способ лечения врожденной варусной деформации шейки бедра, включающий нарушение целостности бедренной кости, периацетабулярную остеотомию подвздошной кости, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированное перемещение проксимального отдела бедра и тракцию костных фрагментов, отличающийся тем, что перемещают головку бедренной кости до нижнего края вертлужной впадины, производят подвертельную остеотомию бедра, одномоментно устраняют варусную деформацию шейки путем отведения дистального фрагмента бедренной кости, затем осуществляют дозированное погружение головки бедра в вертлужную впадину, а периацетабулярную остеотомию подвздошной кости выполняют снаружи выше края вертлужной впадины и заканчивают на уровне U-образного хряща, оставляя неповрежденной внутреннюю кортикальную пластинку, проводят спицы через дистальный фрагмент подвздошной кости с фиксацией их свободных концов к чрескостному устройству, одновременно с приведением бедра осуществляют дозированный наклон дистального фрагмента подвздошной кости, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.