Способ прогнозирования церебральных нарушений у новорожденных от матерей из группы высокого риска

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии. Сущность способа заключается в том, что у беременных женщин группы риска с верифицированной урогенитальной инфекцией и/или наличием фетоплацентарной недостаточности осуществляют забор околоплодных вод в родах и определяют ФНО-α и неоптерина. При значении ФНО-α выше 88,1±7,9 пг/мл и неоптерина выше 17,3±1,6 нг/мл прогнозируют гипоксически-ишемическое поражение ЦНС новорожденного. Технический результат заключается в повышении точности прогнозирования церебральных нарушений для наиболее раннего назначения лечебных мероприятий. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и может быть использовано для прогнозирования перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных от матерей с инфекционной патологией и фетоплацентарной недостаточностью.

Проблема перинатального гипоксически-ишемического поражения нервной системы у новорожденных сохраняет свою актуальность по причине высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных и детей раннего возраста (Зайцева Н.С., Долгина Е.Н, Непокульчицкая Н.В. Некоторые показатели иммунитета у новорожденных с перинатальной гипоксией. Педиатрия, №4, 1994, с.20).

Наиболее частой причиной развития гипоксии плода является хроническая фетоплацентарная недостаточность. Особое место в этиологии хронической плацентарной недостаточности принадлежит острой и хронической урогенитальной инфекции. Легкая и даже бессимптомная инфекция беременной может привести к выраженной недостаточности плаценты вплоть до гибели и тяжелой инвалидизации ребенка. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода являются идеальной средой для размножения микроорганизмов (Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфологические изменения в плаценте, вызванные смешанной инфекцией. - Сб. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза. - М., 1998, с.222).

Сочетание хронической плацентарной недостаточности и инфекции отягощает гестационный процесс, повышает риск заболевания плода и новорожденного.

При инфекционном процессе в репродуктивном тракте беременной женщины происходит стимуляция провоспалительных цитокинов, которые являются посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать - плацента - плод. Материнская инфекция повышает риск прерывания беременности, что, в свою очередь связано с нарушением фетоплацентарного кровообращения и увеличением риска внутрижелудочковых геморрагий, повреждением белого вещества мозга. (Dammann O., Leviton A. Maternal intrauterine infection, cytokines and brain damage in the preterm newbonr. - Pediatr Res, №42, 1997, p.1).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме, в центре внимания акушеров-гинекологов и невропатологов остаются такие вопросы, как определение степени риска перинатальных повреждений ЦНС плода у беременных с урогенитальной инфекцией и фетоплацентарной недостаточностью. Выявление достоверных маркеров прогнозирования развития перинатальных повреждений ЦНС позволит своевременно выделить новорожденных от этих матерей в группу риска для раннего проведения лечебных и профилактических мероприятий, что поможет снизить частоту неврологической заболеваемости у детей раннего возраста.

В настоящее время в современной литературе широко обсуждаются различные методы диагностики и прогнозирования состояния плода и фетоплацентарной системы. Одни из них непосредственно регистрируют гипоксические поражения ЦНС плода (допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, ультразвуковая фето- и плацентометрия) (Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991, с.272). Другие выявляют функциональные и биохимические маркеры нарушения развития ЦНС плода и определение их значения для прогноза степени неврологических нарушений у новорожденных (Значение функциональных и биохимических маркеров развития центральной нервной системы в антенатальном периоде для прогноза тяжести неврологических нарушений у новорожденного. - Павлова Н.Г., Фоменко Б.А.,. Русина Е.И., 2002 г.).

Известен способ прогнозирования состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (Патент №2232394 от 07.10.2004 г.) путем определения уровня фосфолипидов в периферической крови беременных. При уровне фосфатидилэтаноламина менее 22%, фосфатидилхолина более 4%, фосфатидилсерина менее 4% прогнозируют формирование патологии дыхательной системы, возникновение аутоаллергических процессов у детей. Однако способ не позволяет прогнозировать неврологические нарушения у детей до их рождения.

Известен способ скриннингового обследования женщин детородного возраста с помощью тест-системы ELI-P для прогноза развития эмбриона/плода и рождения здорового либо аномального ребенка (Патент №2107913 от 27.03.1998 г.) путем определения иммунореактивности сывороточных антител организма женщины, оказывающих существенное влияние на нормальный эмбриофетогенез и направленных к антигенам, участвующих в процессах развития органов и тканей плода.

Известен способ прогнозирования течения беременности и определения степени риска развития эмбриона/плода и рождения ребенка с различными отклонениями (Патент №2233121 от 27.07.2004 г.) с использованием тест-системы для ИФА. Если интенсивность реакций выходит за пределы нормы, ее относят к группе отклонений и прогнозируют риск неблагоприятного течения беременности и нарушений развития эмбриона/плода. Недостатком данных способов является определение уже сформировавшейся органической патологии плода.

Известен способ диагностики осложнений беременности и прогнозирования состояния плода и новорожденного (Патент №2120636 от 20.10.1998 г.) путем определения концентрации иммунокомпетентных белков сыворотки крови матери, связанного альфа 2-глобулина (СБАГ) и трофобластического бетаглобулина (ТБГ), по уровню которых судят о наличии осложнений беременности с последующим прогнозированием состояния новорожденного (гестоз, гипоксия плода, синдром дезадаптации новорожденного).

Известен способ определения состояния плода (Заявка №93036133/14 от 20.05.97 г.) путем определения в эритроцитах концентрации креатинина и при увеличении ее от 51 мкмоль/л и выше определяют нарушения состояния плода. Однако недостатком данного способа являются как большие индивидуальные колебания концентрации креатинина, не позволяющие судить о развитии плода, так и недостаточная информативность метода.

Прототипом изобретения выбран способ оценки риска антенатального повреждения головного мозга, описанный (Yoon B.N., Park C.W., Chaiworapongsa Т., "Intrauterine infection and the development of cerebral palcy". - BJOG, 2003, v.110, p.122). Авторы исследовали уровень фактора некроза опухоли альфа, ИЛ-6, ИЛ-8 в амниотической жидкости беременных с признаками угрозы прерывания беременности и лабораторными маркерами инфекции. Ими была установлена взаимосвязь концентрации уровня провоспалительных цитокинов в амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминального амниоцентеза и повышением риска церебральных повреждений у новорожденных.

Он обладает рядом недостатков:

1) Способ требует забора околоплодных вод при помощи амниоцентеза, что является травматичным, сопровождается высоким риском осложнений.

2) Определение концентрации только цитокинов не может считаться адекватным подходом к оценке активации клеточного иммунитета, это связано с коротким периодом полужизни цитокинов. В связи с этим оптимальным является дополнительное измерение более инертного продукта, например неоптерина.

3) В исследовании не приводятся данные по определению конкретных показателей неоптерина и ФНО в околоплодных водах, позволяющих акушеру-гинекологу сделать вывод об отборе новорожденных в группу риска.

Указанные недостатки устраняются в данном заявляемом способе.

Задача изобретения: повышение точности прогнозирования церебральных нарушений, а именно перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией и фетоплацентарной недостаточностью для наиболее раннего назначения лечебных и профилактических мероприятий.

Поставленная задача решается тем, что у беременных женщин группы риска с верифицированной урогенитальной инфекцией и/или наличием фетоплацентарной недостаточности в родах проводят одновременное определение ФНО-α и неоптерина в околоплодных водах и при значении ФНО-α выше 88,1±7,9 пг/мл и неоптерина выше 17,3±1,6 нг/мл прогнозируют гипоксически-ишемические поражения ЦНС новорожденного.

Данный способ позволяет определить с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью риск развития церебральных нарушений, а именно гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных с целью проведения ранней адекватной терапии, что поможет значительно снизить частоту неврологической заболеваемости у детей раннего возраста.

Известно, что микробная инвазия активирует синтез ФНО-α клетками амниона, хориона децидуальными и плодовыми тканями, что приводит к нарушениям системы гемостаза, дисфункции эндотелия клеток плаценты, изменениям маточно-плацентарного кровообращения, усилению проницаемости плаценты и, следовательно, к внутриутробному страданию плода. Повышение уровня ФНО-α в околоплодных водах отражает нарушение функции плаценты. Высокий уровень ФНО-α может являться пусковым фактором воспалительных деструктивных реакций в плаценте, приводящих к ишемии ее участков. Кроме того, повышение уровня провоспалительных цитокинов в среде, окружающей эмбрион, может иметь существенное воздействие на развивающийся мозг (Uracubo A., Jarskog L.F., Lieberman J.A., "Prenatal exposure to maternal infection alters cytokine exspression in the placenta, amniotic fluid, and fetal brain". - Schizofrhr Res, 2001, №47, p.27), приводить к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера и появлению неврологической симптоматики в раннем периоде новорожденности (Дегтярева М.В., Дегтярев Д.Н., Володин Н.Н., Ковальчук Л.В. "Роль интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей у новорожденных детей в норме и патологии". - Педиатрия, №1, 1996, с.93).

Неоптерин является маркером активации клеточного иммунитета. Увеличение его концентрации связано с интенсивностью воспалительного процесса. Совместное действие ФНО-α и неоптерина усиливает апоптоз клеток плаценты за счет действия активного кислорода (Baier-Bitterlich G., Fuchs D., "Effect of neopterin and 7, 8 dihidroneopterin on tumor necrosis factor induced programmed cell death". - FEBS Lett, №2, 1995. p.234). Неоптерин играет значительную роль в механизмах цитотоксического действия активированных макрофагов. Определение концентрации неоптерина играет прогностическую роль при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях, однако в литературе не встречается примеров использования этого показателя для прогнозирования степени тяжести патологического процесса плаценты и, следовательно, гипоксических нарушений ЦНС плода. Уровень неоптерина по данным (Юдиной С.М., Степаненко Й.В., Поповцевой О.Н. Диагностика и прогнозирование внутриутробных инфекций плода. - Российский журнал иммунологии, т.9, №2, 2005, с.278) у беременных женщин с урогенитальными инфекциями значительно повышается в сыворотке крови и амниотической жидкости, что авторы использовали для прогнозирования внутриутробной инфекции.

Все вышеуказанное явилось основанием для изучения нами изменения уровня ФНО-α и неоптерина в околоплодных водах для прогнозирования гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией и фетоплацентарной недостаточностью. Наши исследования позволили установить очень важные количественные величины ФНО-α и неоптерина, которые являются показательными для отбора новорожденных в группу риска по развитию церебральных нарушений.

Технический результат, получаемый в результате реализации предложенного способа, состоит в том, что заявляемый способ является неинвазивным, позволит прогнозировать степень риска перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденного. Сочетание тестов ФНО-α и неоптерин в околоплодных водах позволит повысить точность и эффективность прогнозирования перинатального гипоксически-ишемического поражения мозга новорожденного.

Способ осуществляется следующим образом:

Материально-техническое обеспечение метода.

1) Мультискан ORGANON TEHNIKA, Финляндия.

2) Диагностические тест-системы для определения ФНО-α-фирмы "Протеиновый контур", Санкт-Петербург.

3) Диагностические тест-системы для определения неоптерина - фирмы IBL, Германия.

4) Центрифуга (рег. №93/199-262).

У беременной в родах исследуют околоплодные воды. Околоплодные воды собирают в сухую центрифужную пробирку, центрифугируют при 1500 оборотах в минуту в течение 20 минут. Надосадок отбирают в пробирки типа Ependorf. Определение уровня ФНО-α проводят методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем "Протеиновый контур", Санкт-Петербург. Определение уровня неоптерина проводят методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы IBL (Германия). Учет реакции проводят на мультискане при длине волны 450 нм. При получении уровня ФНО-α в околоплодных водах выше 88,1±7,9 пг/мл и уровня неоптерина в околоплодных водах выше 17,3±1,6 нг/мл прогнозируют перинатальное гипоксическое поражение мозга новорожденного.

Пример 1.

Беременная Д-к, 26 лет. Поступила в родильное отделение НИИАП 18.05.04 с диагнозом: беременность 38-39 недель, фетоплацентарная недостаточность, крупный плод, эндоцервицит, кольпит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Первобеременная. В анамнезе до беременности лечение уреаплазмоза, трихомониаза и генитального герпеса. В ранние сроки беременности отмечалась угроза ее прерывания, риск низкой плацентации по данным ультразвукового исследования, терапию не получала. В 21 неделю отмечалось многоводие, дисбиоз влагалища, обострение хронического пиелонефрита. Беременная была госпитализирована по месту жительства для проведения антибактериальной терапии. С 29-30 недель беременности УЗИ -признаки фетоплацентарной недостаточности. При ПЦР-диагностике выявлена Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis, проведена антибактериальная терапия, санация влагалища. Родоразрешение произведено через естественные родовые пути с дородовым излитием мекониально окрашенных околоплодных вод. Родился мальчик массой 4400, длиной 56 см, с двухкратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи, с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов, с явлениями кефалогематомы. В родах произведен забор околоплодных вод, выявивший уровень ФНО-α 88,1 пг/мл и неоптерина 17,3 нг/мл, что позволило отнести новорожденного в группу высокого риска развития перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС. В первые сутки состояние новорожденного оценено неонатологом как средне тяжелое. На 2 сутки ребенок консультирован невропатологом: выставлен диагноз - церебральная ишемия II степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром и с рекомендациями по дальнейшей терапии он переведен в отделение патологии новорожденных. В отделении ребенок был обследован. Нейросонограмма: размеры мозга 90,8 мм. Боковые желудочки S:D=3,4:4,4 (вытянутой формы). 3 желудочек 3,9 мм, желудочковый индекс 37%. Сильвиев водопровод открыт, полости 3 и 4 желудочков свободны. Сосудистые сплетения обычной эхоплотности, неоднородные, контуры слева неровные. В парасагитальной проекции слева на сосудистом сплетении (передний отдел) лоцируются две псевдокисты размерами 3,3 и 2,8 мм. Справа на сосудистом сплетении псевдокиста размерами до 2,0 мм, признаки умеренной внутричерепной гипертензии. При УЗДГ церебральной гемодинамики выявлены признаки ангиодистонии с явлениями венозной дисгемии I-II степени. Таким образом, по данным динамического клинического наблюдения и дополнительного исследования диагноз был подтвержден. Прогноз по предлагаемому способу подтвердился.

Пример 2.

Беременная Д-ко, 25 лет, поступила в родильное отделение НИИАП 11.11.03 с диагнозом: беременность 38-39 недель, кольпит, фетоплацентарная недостаточность, сочетанный поздний гестоз на фоне гестационного пиелонефрита в стадии ремиссии, гипоталамический синдром, симптоматическая гипертензия. Первобеременная. В анамнезе до наступления беременности лечение хламидийной, трихомонадной и герпетической инфекции. В сроке 7-8 недель отмечены явления угрозы прерывания беременности (боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, по данным УЗИ участок отслойки хориона), явления раннего гестоза, получала комплексную терапию в условиях отделения патологии беременных НИИАП. В 29-30 недель беременности повторная госпитализация в отделение патологии беременных с признаками фетоплацентарной недостаточности по данным УЗИ и доплерометрического исследования. При ПЦР и ИФА-диагностике выявлены маркеры реактивации хламидийной и герпетической инфекции. Родоразрешение произведено через естестественные родовые пути в плановом порядке. Родился живой доношенный ребенок массой 3250 г., длиной 50 см. В родах произведен забор околоплодных вод, выявивший уровень неоптерина - 24,3 нг/мл, ФНО-α - 100,2 пг/мл, что позволило отнести данного новорожденного в группу риска по клинической манифестации гипоксически-ишемического поражения ЦНС. При осмотре неонатологом и невропатологом в родильном отделении патологии не выявлено. Однако в возрасте 20 суток отмечались симптомы неврологических нарушений и поставлен диагноз церебральная ишемия II степени, синдром вегетовисцеральных дисфункций с назначением соответствующей медикаментозной терапии. Амбулаторно при дополнительном исследовании на нейросонограмме выявлено: размеры мозга 82 мм. Боковые желудочки S:D 2,4:2,7 мм, 3 желудочек 3,5 мм, желудочковый индекс 26,5%. В паренхиме мозга мелкозернистые сосудистые сплетения обычной эхоплотности. Однородные, контуры четкие. В парасагитальной проекции справа лоцируется эхопозитивное образование до 2 мм, ближе к заднему рогу в толще сосудистого сплетения эхопозитивное образование до 3,4 мм. При УЗДГ церебральной гемодинамики определялись косвенные признаки внутричерепной гипертензии в стадии субкомпенсации, что позволило подтвердить прогноз по предлагаемому способу.

Пример 3.

Беременная В-ф., 35 лет, поступила в родильное отделение НИИАП с диагнозом беременность 38-39 недель, ОАА, кольпит, хронический тонзиллит, ремиссия, повторнобеременная, повторнородящая. В анамнезе эрозия шейки матки, хронический сальпингоофорит. В сроке 13-14 недель была выявлена хламидийная и уреа-микоплазменная инфекция, проведена антибактериальная терапия. В 23-24 недели беременность осложнилась нарушением маточно-плацентарной гемодинамики, по поводу чего получала метаболическую терапию. В сроке 38 недель беременности при ПЦР диагностике выявлена Ureaplasma urealiticum. Роды программированные. Родился живой доношенный ребенок массой 3500 г., длиной 53 см. В родах произведен забор околоплодных вод, выявивший уровень ФНО-α 48,1 пг/мл, уровень неоптерина 10,0 нг/мл, что позволило прогнозировать отсутствие неврологических расстройств у новорожденного. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Ребенок выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра. Дальнейшее клиническое наблюдение не выявило неврологических нарушений у новорожденного. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Достоверность способа подтверждена клинико-лабораторными исследованиями. По заявляемому способу было обследовано 50 беременных женщин в сроке 38-40 недель беременности с маркерами урогенитальной инфекции и/или наличием фетоплацентарной недостаточности. У 33 из них уровень неоптерина в околоплодных водах составил 17,3±1,6 нг/мл и выше, уровень ФНО-α 88,1±7,9 пг/мл и выше, что свидетельствовало о риске развития гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных, что и было подтверждено в процессе дальнейшего клинико-лабораторного наблюдения. У 17 беременных данные показатели были ниже и у новорожденных, родившихся от них, поражения ЦНС не выявлено. Данные обследования приведены в таблице 1.

В результате проведенного статистического анализа с использованием критерия Mann-Whitny в среде пакета прикладных программ STATISTIKA 6 было установлено, что имеется обоснованное статистическое отличие в группах беременных с различными перинатальными исходами показателей ФНО-α с достоверностью Р=0,000003 и неоптерина с достоверностью Р=0,000021. Этот результат послужил основанием для разработки прогностического правила формирования групп риска новорожденных по развитию гипоксически-ишемического поражения ЦНС с использованием метода логитрегрессии (Ребров О.Ю. Статистический анализ медицинских данных, М.: Медиа сфера, 2003). Полученное правило обеспечивает высокую точность, чувствительность и специфичность метода.

Преимущество заявляемого метода состоит в том, что у беременных из группы высокого риска на основании высокочувствительных современных лабораторных маркеров производится прогнозирование церебральных нарушений у их новорожденных, а именно перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС, с целью раннего назначения адекватной терапии. В клинической практике это позволит снизить частоту неврологических расстройств и инвалидизирующих состояний у детей раннего возраста. Способ может быть рекомендован к широкому использованию в клинической практике.

Способ прогнозирования церебральных нарушений у новорожденных от матерей из группы риска с верифицированной урогенитальной инфекцией и/или наличием фетоплацентарной недостаточности путем исследования цитокинов в околоплодных водах, отличающийся тем, что осуществляют забор околоплодных вод в родах, исследуют уровень неоптерина и ФНО-α методом твердофазного иммуноферментного анализа и при концентрации неоптерина 17,3±1,6 нг/мл и выше и концентрации ФНО-α 88,1±7,9 пг/мл и выше прогнозируют перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС новорожденного.