Способ устранения дефекта стенок трахеи и гортани

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии, в частности к способу устранения дефекта стенок трахеи и гортани. Сущность способа состоит в том, что на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов подготавливаемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее забранных фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами, в средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг, в сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже и ушивают рану, во втором этапе операции - свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща после 4-недельного перерыва, после чего фрагменты хряща и соединительнотканную капсулу вокруг них фиксируют швами к коже аутотрансплантата, аутотрансплантат помещают в дефект с последующей фиксацией швами фрагментов хряща в составе аутотрансплантата и соединительнотканной капсулы вокруг них к хрящам трахеи и/или гортани. Использование данного изобретения позволит повысить эффективность хирургического лечения, улучшить функциональные результаты, уменьшить хирургический риск. 10 ил.

 

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии, в частности к способу устранения дефекта стенок трахеи и гортани. Может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной микрохирургии и торакальной хирургии.

В реконструктивной хирургии известен способ устранения дефектов трахеи и гортани, когда из собственных тканей формируют кожно-костный свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат на сосудистой ножке. Затем прошивают его отдельными узловыми швами, проводя их над костью с одной стороны и через дерму кожи с другой. Вшивают лоскут в дефект, после чего сосудистую ножку проводят в ранее сформированный подкожный туннель, соединяющий рану в области трахеи и выделенные реципиентные сосуды. Накладывают анастомоз "конец в конец" между сосудами лоскута, ветвями сонной артерии и яремной вены (RU, Патент РФ №2125415, А 61 В 17/00, 1999, БИ №3 - 1999. Дата подачи 12.02.97).

Однако известный способ имеет существенные недостатки:

1. Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат с костным фрагментом располагается между краями дефекта в виде паруса, т.е формирует новую практически плоскую стенку трахеи или две плоских стенки под углом друг к другу в зависимости от величины дефекта колец трахеи с отсутствием физиологической части окружности. При замещении обширных дефектов передней и боковых стенок, кожная часть аутотрансплантата, занимающая кратчайшее направление между культями колец, может сузить просвет трахеи и привести к затруднению дыхания.

2. Отсутствие фиксации костного фрагмента в составе свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата с хрящами колец трахеи и/или гортани может привести к смещению тканей в раннем послеоперационном периоде. В последующем возможно смещение за счет растяжения мягкотканного рубца.

3. Включение в состав свободного реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата костного фрагмента, увеличивает толщину комплекса тканей, что в условиях дефицита мягких тканей реципиентной области в результате травм, операций, может затруднить закрытие раны местными тканями и в последующем привести к образованию пролежня с обнажением костного фрагмента вследствие его избыточного давления изнутри.

4. Включение костного фрагмента в состав свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата может привести к снижению прочности донорской кости и потребовать иммобилизации на ранних сроках, а в последующем ограничения физических нагрузок на длительный срок.

Задачей предлагаемого способа устранения дефекта стенок трахеи и гортани является повышение эффективности хирургического лечения за счет максимально возможного восстановления физиологичного просвета трахеи, улучшения функциональных результатов, снижения хирургического риска.

Поставленная задача в способе устранения дефекта стенок трахеи и гортани, включающем формирование и забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата и вшивание его в дефект кожей внутрь с опорой жесткого компонента на передние и боковые стенки дефекта, восстановление кровоснабжения в аутотрансплантате достигается тем, что на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов подготавливаемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее забранных фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами, в средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг, в сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже и ушивают рану, свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща после 4-недельного перерыва, после чего фрагменты хряща и соединительнотканную капсулу вокруг них фиксируют швами к коже аутотрансплантата, аутотрансплантат помещают в дефект с последующей фиксацией швами фрагментов хряща в составе аутотрансплантата и соединительнотканной капсулы вокруг них к хрящам трахеи и/или гортани.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов подготавливаемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее забранных фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами, в средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг, в сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже и ушивают рану, свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща после 4-недельного перерыва, после чего фрагменты хряща и соединительнотканную капсулу вокруг них фиксируют швами к коже аутотрансплантата, аутотрансплантат помещают в дефект с последующей фиксацией швами фрагментов хряща в составе аутотрансплантата и соединительнотканной капсулы вокруг них к хрящам трахеи и/или гортани.

Именно формирование ложа для фрагментов хряща на поверхностной фасции в виде отдельных каналов в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата, с сохранением между ними перегородок, содержащих перфорантные сосуды, позволяет забрать единый комплекс тканей с сохранным кровоснабжением, включающий фрагменты хряща, расположенные между фасцией и кожей аутотрансплантата. Выполнение клиновидных резекций в средней части фрагментов хряща с сохранением одной из поверхностей, сближение краев хряща в области резекции путем наложения швов, формирование трансплантатов в виде дуг, укладка трансплантатов в сформированные ложа выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже позволяет максимально возможно восстановить анатомические соотношения тканей и физиологический просвет трахеи. Расположение фрагментов хряща в ложе между прочными тканевыми структурами - фасцией и кожей - является как элементом стабилизации положения фрагментов хряща, так и профилактикой образования пролежня с обнажением хряща. В то же время формирование сращения между соседствующими тканями - кожей, хрящом, фасцией - является залогом стабильного положения фрагментов хряща и препятствует пролабированию кожи в просвет трахеи.

Если даже при обширных по протяженности дефектах трахеи в пределах одной стенки возможно формирование комплекса тканей и устранение дефекта в ходе одной операции, то при устранении обширных дефектов передней и боковых стенок трахеи и/или гортани необходимо учитывать вероятность взаимного смещения кожи аутотрансплантата и фрагментов хряща.

Именно фактор сращения фрагментов хряща с тканями аутотрансплантата имеет существенное значение при устранении обширных дефектов передней и боковых стенок трахеи и/или гортани, позволяя восстановить максимально возможно физиологический просвет трахеи.

За период времени более 4-х недель формируется достаточно прочное рубцовое сращение фрагментов хряща и тканей свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. В эти сроки вокруг фрагментов хряща формируется плотно окружающая их соединительнотканная капсула, связанная с окружающими тканями. В такой ситуации фиксация к хрящам трахеи фрагментов хряща в составе единого комплекса тканей и соединительнотканной капсулы вокруг них, позволяет создать стабильную пространственную ориентации жестких опорных компонентов и, соответственно, кожи аутотрансплантата, являющейся новой внутренней выстилкой в области устраненного дефекта трахеи.

Сочетание этих факторов не только снижает хирургический риск и риск послеоперационных осложнений, но и повышает эффективность хирургического лечения, улучшает функциональные результаты.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами.

Фиг.1 - Дефект мягких тканей шеи, передней и боковых стенок трахеи.

Фиг.2 - Разметка кожной порции свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. Забраны фрагменты хряща.

Фиг.3 - Фрагменты хряща в виде дуг уложены на поверхностную фасцию в проекции питающих сосудов в сформированные отдельные ложа с сохранением между ними перегородок с перфорантыми сосудами. Этап ушивания донорской раны.

Фиг.4 - Вид донорской области через 6 месяцев после укладки фрагментов хряща в сформированные ложа.

Фиг.5 - Компьютерная томограмма донорской области через 6 месяцев после укладки фрагментов хряща в сформированные ложа. Видны фрагменты хряща, расположенные на поверхностной фасции под кожей.

Фиг.6 - Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат в едином комплексе с фрагментами хряща поднят на сосудистой ножке. Фрагменты хряща фиксированы швами к коже аутотрансплантата. Через фрагменты хряща и соединительнотканную капсулу вокруг них проведены шовные нити для фиксации к хрящам трахеи.

Фиг.7 - Забранный единый комплекс тканей перенесен в реципиентную область. Этап фиксации кожи аутотрансплантата эпителиальной выстилкой внутрь просвета трахеи.

Фиг.8 - Единый комплекс тканей фиксирован в реципиентной области. Фрагменты хряща и соединительнотканная капсула вокруг них фиксированы к хрящам трахеи.

Фиг.9 - Компьютерная томограмма шеи после устранения дефекта трахеи. Видны фрагменты хряща виде дуг, расположенные в проекции устраненного дефекта.

Фиг.10 - Вид шеи после устранения дефекта трахеи.

Способ осуществляют следующим образом:

У больного с дефектом передней и боковых стенок трахеи и/или гортани по краям дефекта мягкие ткани мобилизуют. Культи хрящей трахеи и/или гортани обнажают. Забирают фрагменты хряща длиной, соответствующей дуге расстояния между культями колец трахеи и/или хрящей гортани. Количество фрагментов хряща определяют величиной дефекта. В донорской области на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата формируют отдельные ложа для фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами. В средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг. Фрагменты хряща укладывают в сформированные ложа выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой, с клиновидной резекцией, к коже и фиксируют. Рану донорской области ушивают. Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща после 4-недельного перерыва. Фрагменты хряща фиксируют швами к коже аутотрансплантата. Аутотрансплантат помещают в дефект. Кожу аутотрансплантата фиксируют по краям дефекта трахеи и/или гортани эпителиальной выстилкой внутрь. Фрагменты хряща в составе единого комплекса тканей и соединительнотканную капсулу вокруг них фиксируют к хрящам трахеи и/или гортани. Кровообращение в аутотрансплантате восстанавливают. Раны ушивают и дренируют.

Клинический пример: Больная Г-а О.В. 20 лет, и/б №603414. Клинический диагноз: Обширный дефект передней и боковых стенок трахеи.

Из анамнеза: Около четырех лет назад перенесла острое отравление, в связи с чем находилась на длительной искусственной вентиляции легких через трахеостому. В последующем сформировался трахеопищеводный свищ с рубцовым стенозом трахеи. Неоднократно оперирована. Трахеопищеводный свищ разобщен. Сформировался дефект передней и боковых стенок трахеи размерами 5×2,5 см с деформацией просвета трахеи.

14.04.2004 г. выполнена операция: формирование единого комплекса тканей на основе лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата, включающего фрагменты хряща, т.е. по предлагаемому нами способу, по краям дефекта трахеи мягкие ткани мобилизованы. Культи хрящей трахеи обнажены. Забраны три фрагмента реберного хряща длиной, соответствующей расстоянию между культями колец трахеи. В донорской области по внутренней поверхности левого предплечья на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата сформированы отдельные ложа в виде каналов для фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами.

В средней части фрагментов хряща выполнены клиновидные резекции с сохранением одной из поверхностей, затем путем наложения швов края хряща в области резекции сближены. Трансплантаты сформированы в виде дуг. Фрагменты хряща уложены в сформированные ложа выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой, с клиновидной резекцией, к коже и фиксированы к окружающим тканям. Рана донорской области ушита. Через 6 месяцев свободный реваскуляризируемый кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат забран в едином комплексе с фрагментами хряща. Фрагменты хряща фиксированы швами к коже аутотрансплантата. Через хрящи и соединительнотканную капсулу вокруг них проведены нити для последующей фиксации к культям хрящей трахеи и/или гортани. Свободный реваскуляризируемый кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат в едином комплексе с фрагментами хряща помещен в дефект. Кожа аутотрансплантата фиксирована по краям дефекта трахеи эпителиальной выстилкой внутрь. Фрагменты хряща в составе единого комплекса тканей и соединительнотканная капсула вокруг них фиксированы к хрящам трахеи. Кровообращение в аутотрансплантате восстановлено. Раны ушиты. Аутотрансплантат прижил. Нарушений дыхания нет.

Предложенный способ реализован в РНЦХ РАМН и найдет широкое применение в клинической практике.

Использование предлагаемого способа устранения дефекта стенок трахеи и гортани позволяет:

1) повысить эффективность хирургического лечения,

2) улучшить функциональные результаты,

3) Уменьшить хирургический риск.

Способ устранения дефекта стенок трахеи и гортани, включающий формирование и забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата и вшивание его в дефект кожей внутрь с опорой жесткого компонента на передние и боковые стенки дефекта, восстановление кровоснабжения в аутотрансплантате, отличающийся тем, что на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов подготавливаемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее забранных фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами, в средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг, в сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой - к коже, и ушивают рану, свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща после 4-недельного перерыва, после чего фрагменты хряща и соединительнотканную капсулу вокруг них фиксируют швами к коже аутотрансплантата, аутотрансплантат помещают в дефект с последующей фиксацией швами фрагментов хряща в составе аутотрансплантата и соединительнотканной капсулы вокруг них к хрящам трахеи и/или гортани.