Способ расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации
Изобретение относится к области медицины, а именно к экстренной абдоминальной хирургии, и может быть использовано при расширяющей дуоденопластике пилородуоденальных язв, осложненных перфорацией и стенозом. Проводят продольную дуоденотомию до слизистой оболочки через центр перфоративного отверстия через стеноз. Производят разрезы серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам. Через разрезы в мышечном слое тупо осуществляют туннелизацию. Выкраивают серозно-мышечный лоскут на ножке из серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка. Проводят лоскут через туннель. Накладывают лоскут на язву серозной оболочкой. Путем натяжения лоскута в дистальном направлении преобразуют продольную дуоденотомию в поперечную до соприкосновения краев. В таком положении лоскут фиксируют. Дефект желудка закрывают подшиванием пряди большого сальника. Продольную дуоденотомию выполняют длиной 2-4 см. Разрезы серозной оболочки располагают, отступив от края дуоденотомии 0,5-1 см вверх и вниз. Способ позволяет устранить сужение двенадцатиперстной кишки, повысить надежность и герметичность швов, улучшить кровоснабжение в данной зоне, исключить деформации стенки органа и нарушение эвакуаторной функции желудка. 2 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к экстренной абдоминальной хирургии, и может быть использовано при расширяющей дуоденопластике пилородуоденальноых язв, осложненных перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации.
Известен способ расширяющей дуоденопластики при выраженных постъязвенных дуоденальных стенозах, по которому производят продольную дуоденотомию 1,5-2 см через стеноз, затем продольный разрез ушивают в поперечном направлении, тем самым устраняя сужение двенадцатиперстной кишки (см. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни, г.Краснодар, 1995 г.)
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что на слизистой двенадцатиперстной кишки остаются лигатуры, которые препятствуют регенерации. Данный способ вызывает деформацию, нарушает перистальтику и эвакуаторную функцию желудка.
Наиболее близким способом того же назначения к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ пластики перфоративной гастродуоденальной язвы путем туннелизации, при котором производят разрезы серозной оболочки длиной 2-3 см, через которые тупо осуществляют туннелизацию до перфоративной гастродуоденальной язвы, производят по два разреза серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам, выкраивают лоскут на ножке из серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка, отпрепаровывают упомянутый лоскут, проводят его через туннель и накладывают на перфоративную гастродуоденальную язву серозной оболочкой, затем фиксируют лоскут на ножке с серозно-мышечной оболочкой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки узловыми швами по краям серозных разрезов и по краю перфорации, а дефект стенки желудка, образовавшийся в результате отпрепаровывания, закрывают прядью большого сальника и подшивают узловыми серозно-мышечными швами (см. патент РФ №2251984, опубл. 20.05.2005), принятый за прототип.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что он не применим при сочетанных осложнениях перфорации и стенозе пилородуоденальной зоны, так как не устраняет сужения двенадцатиперстной кишки.
Задачей изобретения является создание способа расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в устранении сужения двенадцатиперстной кишки, повышении надежности и герметичности швов, улучшении кровоснабжения в данной зоне, исключения деформации стенки органа и нарушения эвакуаторной функции желудка, причем на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки не остается ни одной лигатуры, которая препятствовала бы регенерации.
Указанный технический результат в способе расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации, достигается тем, что производят разрезы серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам, через которые в мышечном слое тупо осуществляют туннелизацию до края разреза, выкраивают серозно-мышечный лоскут на ножке из серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка, отпрепаровывают упомянутый лоскут, проводят его через туннель и накладывают на пилородуоденальную язву серозной оболочкой, фиксируют серозно-мышечный лоскут на ножке, а дефект стенки желудка, образовавшийся в результате отпрепаровывания, закрывают путем подшивания пряди большого сальника.
Особенность заключается в том, что предварительно делают продольную дуоденотомию через центр перфоративного отверстия пилородуоденальной язвы до слизистой оболочки через стеноз с экономным иссечением некротизированных краев перфорации, после наложения серозно-мышечного лоскута на ножке на продольную дуоденотомию путем его натяжения в дистальном направлении преобразовывают продольную дуоденотомию в поперечную до соприкосновения краев и в таком положении серозно-мышечный лоскут фиксируют.
Кроме того, особенность способа заключается в том, что делают продольную дуоденотомию длиной 2-4 см.
Также особенность способа заключается в том, что разрезы серозной оболочки производят, отступив 0,5-1 см вверх и вниз от края дуоденотомии.
Сущность изобретения поясняется фиг.1 и 2.
Фиг.1 иллюстрирует выкраивание серозно-мышечного лоскута на ножке и продольную дуоденотомию через перфоративное отверстие, фиг.2 - серозно-мышечный лоскут проведен в туннель и фиксирован, а продольная дуоденотомия обращена в поперечную до соприкосновения краев разреза, при этом дефект передней стенки желудка закрыт прядью большого сальника.
Способ осуществляют следующим образом.
Через центр перфоративного отверстия 1 пилородуоденальной язвы (фиг.1) делают продольную дуоденотомию 2 до слизистой оболочки длиной от 2 до 4 см через стеноз с экономным иссечением некротизированных краев перфорации. Отступив 0,5-1 см вверх и вниз от края дуоденотомии 2, производят разрезы 3 серозной оболочки длиной 2-3 см параллельно циркулярным волокнам. Через разрезы 3 в мышечном слое тупо осуществляют туннелизацию до края разреза. Выкраивают из стенки желудка серозно-мышечный лоскут 4 на ножке так, чтобы ножка была на 1 см выше верхнего разреза, отпрепаровывают его, проводят через туннель (фиг.2) и накладывают на продольную дуоденотомию 2 серозной оболочкой. Серозно-мышечный лоскут 4 натягивают в дистальном направлении до соприкосновения краев, в результате чего продольная дуоденотомия 2 становится поперечной 5. В таком положении серозно-мышечный лоскут 4 на ножке фиксируют по краям рассеченной серозной оболочки. После этого серозно-мышечный лоскут 4 на ножке сшивают по периметру со стенкой двенадцатиперстной кишки узловыми швами, не захватывая слизистую и подслизистую оболочки. Затем укрывают дефект на месте выкроенного серозно-мышечного лоскута 4 на ножке путем подшивания пряди большого сальника 6.
Клинический пример.
Больной Ж., 43 лет, поступил в 6-е хирургическое отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 12.11.2004 г. в 15 ч с диагнозом: "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией". При поступлении пациент предъявлял жалобы на "кинжальные" боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту (восемь раз) пищей. Болен в течение 26 часов. Последние два месяца после приема пищи беспокоили чувство переполнения, тяжести в желудке. Самостоятельно вызывал рвоту, которая приносила облегчение. За медицинской помощью не обращался. В 13 часов 11.11.2004 г. внезапно, после приема пищи появились кинжальные боли по всему животу (без четкой локализации), тошнота, рвота пищей. В качестве обезболивания принимал алкоголь. Обратился на скорую помощь в 15 ч 12.11.2004 г., был доставлен в приемное отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
С 1992 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, неоднократно проходил консервативное лечение в стационарах города. При осмотре: общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения 102 удара в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, чистый. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряженный и резко болезненный во всех отделах. Печеночная тупость отсутствует. Притупления в отлогих местах брюшной полости имеется. Перистальтика кишечника вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах брюшной полости. Произведена R-графия брюшной полости на наличие свободного газа, на латерограмме брюшной полости свободный газ не определяется. Выполнено - эзофагогастродуоденоскопия, протокол 12.11.2004 г. Пищевод свободно проходим. В полости желудка небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая розовая. Просвет двенадцатиперстной кишки сужен до 0,3 см. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется перфорация диаметром 1,0 см. Заключение: перфоративная язва и стеноз двенадцатиперстной кишки. Поставлен диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией и декомпенсированным стенозом. Вторичный распространенный перитонит.
В предоперационный период больному проведена инфузионная терапия, введено внутривенно 40 мг кваматела.
Операция: 12.11.2004 г. 16 ч 15 мин - 17 ч 20 мин. На операции обнаружена перфоративная язва на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см, рубцовая деформация и циркулярное сужение луковицы двенадцатиперстной кишки. В брюшной полости около одного литра желудочного содержимого с гноем, фибрином. Париетальная брюшина гиперемирована, отечна, покрыта фибрином во всех отделах. Петли тонкого кишечника расширены до 5,0 см, серозная оболочка гиперемирована, отечна, покрыта фибрином во всех отделах. Произведены расширяющая дуоденопластика серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и тунелизации, санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко, на всем протяжении больной получал общепринятую противоязвенную терапию.
Эзофагогастродуоденоскопия протокол 26.11.2004 г. Пищевод свободно проходим. В полости желудка небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая розовая. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована, свободно проходима, сужений нет. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется рубец, слизистая бледно-розового цвета. Биопсия. Заключение: Состояние после дуоденопластики, стадия булыжного рубца.
Патогистологическое исследование. Биопсийный материал. Стадия булыжного рубца, определяется большое количество псевдопилорических желез.
В удовлетворительном состоянии 26.11.2004 г. больной выписан из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Обследован 20.12.2004 г. Состояние хорошее. Жалоб не предъявляет. Работает на прежнем месте. Эзофагогастродуоденоскопия протокол 20.12.2004 г. Пищевод свободно проходим. В полости желудка небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая розовая. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована, свободно проходима, сужений нет. Заключение: Состояние после дуоденопластики.
Обследован 18.05.2005 г. Состояние хорошее. Жалоб не предъявляет. Работает на прежнем месте. Эзофагогастродуоденоскопия протокол 18.05.2005 г. Пищевод свободно проходим. В полости желудка небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая розовая. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована, свободно проходима, сужений нет. Заключение: Состояние после дуоденопластики.
Таким образом, использование предложенного способа расширяющей дуоденопластики пилородуоденальных язв, осложненных перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации обеспечивает:
устранение сужения двенадцатиперстной кишки,
повышение надежности и герметичности швов,
улучшение кровоснабжения в данной зоне,
исключение деформации стенки органа и нарушения эвакуаторной функции желудка,
на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки не остается ни одной лигатуры.
Способ расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации, заключающийся в том, что производят продольную дуоденотомию через центр перфоративного отверстия пилородуоденальной язвы и закрытие дефекта в поперечном направлении, отличающийся тем, что продольную дуоденотомию выполняют до слизистой оболочки через стеноз с экономным иссечением некротизированных краев перфорации, производят разрезы серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам, через которые в мышечном слое тупо осуществляют туннелизацию, выкраивают серозно-мышечный лоскут на ножке из серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка, отпрепаровывают упомянутый лоскут, проводят его через туннель и накладывают на пилородуоденальную язву серозной оболочкой, после наложения серозно-мышечного лоскута на ножке на продольную дуоденотомию путем его натяжения в дистальном направлении преобразовывают продольную дуоденотомию в поперечную до соприкосновения краев и в таком положении серозно-мышечный лоскут фиксируют, а дефект стенки желудка, образовавшийся в результате отпрепаровывания, закрывают путем подшивания пряди большого сальника, при этом продольную дуоденотомию выполняют длиной 2-4 см, а разрезы серозной оболочки производят отступив 0,5-1 см вверх и вниз от края дуоденотомии.
