Способ дистальной резекции желудка

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний дистального отдела желудка. После удаления дистальной части желудка из большой кривизны культи желудка формируют желудочную трубку. Пересекают первую петлю тощей кишки, с двенадцатиперстной кишкой анастомозируют дистальный конец пересеченной тощей кишки. Делают "окно" между прямыми сосудами брыжейки анастомозированной с двенадцатиперстной кишкой петли. Через окно проводят желудочную трубку. Фиксируют ее швами за брыжейку и стенку кишечной петли. Дугообразно вскрывают просвет петли кишки вокруг дистального конца желудочной трубки. Прилежащие друг к другу стенки кишки и желудочной трубки сшивают серозно-мышечно-подслизистыми швами, наружные края кишечной раны сшивают однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом. Отводящее колено петли тощей кишки укладывают по ходу вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки, параллельно ее горизонтальной ветви, и фиксируют в этом положении за брыжейку тонкой и толстой кишки. Под толстокишечной брыжейкой отводящее колено петли тощей кишки укладывают по ходу приводящего горизонтально до связки Трейца. Отводящую кишку и проксимальный отдел пересеченной тощей кишки фиксируют между собой отдельными серозно-серозными швами за брыжеечные края. Формируют концево-боковой энтеро-энтероанастомоз однорядным прецизионным монолитным серозно-мышечно-подслизистым швом между проксимальным концом тощей кишки и отводящей кишкой. Способ обеспечивает профилактику развития постгастрорезекционных синдромов, порционную эвакуацию пищи из культи желудка, исключает рефлюкс в культю желудка. 11 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний дистального отдела желудка, преимущественно при поражении привратника и антрального отдела желудка.

Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при доброкачественных и злокачественных заболеваниях этого органа (Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С., 2002). Однако у 15-40% больных, перенесших резекции желудка, развиваются постгастрорезекционные синдромы, которые в значительной степени ухудшают качество жизни, снижают работоспособность и нередко приводят к инвалидности (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 1996). Наиболее частым из них является рефлюкс-гастрит, встречаясь у 35-40% оперированных (Лохвицкий С. В., Прошин А.В., Тургунов Е.М., 2001), поэтому проблема пострезекционного дуодено(еюно)гастрального рефлюкса по-прежнему остается актуальной, так как его наличие обуславливает развитие атрофического гастрита с последующей метаплазией и дисплазией слизистой оболочки культи желудка, что служит морфологическим субстратом для возникновения рака культи желудка. В последние годы развитие хирургии желудочно-кишечного тракта характеризуется стремлением разработать конструкции анастомозов, позволяющих создать условия для нормального продвижения пищи по пищеварительному тракту и восстановить арефлюксную функцию утраченного клапанного аппарата. В связи с этим разработка и внедрение новых хирургических технологий дистальной резекции желудка направлена на профилактику постгастрорезекционных болезней, являясь актуальным и приоритетным направлением хирургической гастроэнтерологии./

Известен способ традиционной дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера (Т.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина, 1998. - с.591-599). Способ осуществляют следующим образом: выполняют верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют желудок по малой и большой кривизне, выполняют дистальную резекцию желудка, ушивают культю двенадцатиперстной кишки, ушивают верхнюю часть культи желудка со стороны малой кривизны и накладывают позадиободочный гастроэнтероанастомоз по типу "конец в бок", используя первую петлю тощей кишки, отступя 8-10 см от дуоденоеюнального перехода.

Способ имеет существенные недостатки. При данном способе отмечается высокая частота несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и развития постгастрорезекционных болезней: рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, пептической язвы гастроэнтероанастомоза, синдрома приводящей петли.

За ближайший аналог принят "Способ наложения гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильроту-II" (RU (2143852) С1 99105466/14 10.01.2000). Способ заключается в следующем. После удаления дистальной части желудка ушивают культю двенадцатиперстной кишки создают соустье между культей желудка и начальным отделом тощей кишки, приводящую часть тощей кишки фиксируют к верхней части малой кривизны, не доходя 3-4 см до нижнего края, делают изгиб петли тощей кишки в виде "колена" длиной 20-25 см. Накладывают соустье путем подшивания последующего участка тощей кишки к нижней части малой кривизны и к краю культи желудка, накладывают межкишечный анастомоз бок в бок между "коленом" изгиба приводящей кишки и отводящей кишкой. Фиксируют друг к другу приводящие петли "колена" и отводящую кишку. По мнению авторов, способ позволяет снизить травматичность резекции желудка. Однако при анализе способа выявляются существенные недостатки: выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки ведет к нарушению пристеночного и полостного пищеварения; наличие дополнительных изгибов тощей кишки перед желудочно-кишечным соустьем создает условия для застоя пищи и пищеварительных соков с развитием синдрома приводящей петли; простая конструкция гастроэнтероанастомоза обеспечивает рефлюкс кишечного содержимого и желчи в культю желудка с последующим развитием рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, метаплазии и дисплазии желудочного эпителия, рака культи желудка; утрата привратника, антрального отдела и широкое соединение культи желудка с тощей кишкой приводит к ускоренной эвакуации и к исчезновению порционного характера поступления пищи в нижележащие отделы пищеварительного тракта с развитием демпинг-синдрома; ушивание культи двенадцатиперстной кишки таит в себе высокий риск несостоятельности.

Задачи:

1. Создание конструкции желудочно-кишечного анастомоза, обеспечивающей порционное опорожнение культи желудка и одновременно полностью исключающей рефлюкс кишечного содержимого в желудок;

2. Включение в пассаж пищевых масс двенадцатиперстной кишки;

3. Улучшение качества жизни больных после дистальной резекции желудка за счет уменьшения частоты и тяжести постгастрорезекционных синдромов.

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение состоятельности швов анастомозов, обеспечение порционной эвакуации пищи из культи желудка, включение в пассаж пищи двенадцатиперстной кишки, исключение рефлюкса в культю желудка, чем достигается первичная профилактика развития постгастрорезекционных патологических синдромов.

Существенная новизна способа заключается в следующем: после удаления дистальной части желудка из его культи формируют желудочную трубку, с двенадцатиперстной кишкой анастомозируют дистальный конец пересеченной тощей кишки, делают "окно" между прямыми сосудами брыжейки анастомозированной с двенадцатиперстной кишкой петли, через которое проводят желудочную трубку, фиксируют ее формообразующими швами за брыжейку и стенку кишечной петли, дугообразно вскрывают просвет петли кишки вокруг дистального конца желудочной трубки, прилежащие друг к другу стенки кишки и желудочной трубки сшивают серозно-мышечно-подслизистыми швами, наружные края кишечной раны сшивают однорядным серозно-мышечно-подслизистыми швом, отводящее колено петли тощей кишки укладывают по ходу приводящего колена, вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки, параллельно ее горизонтальной ветви, фиксируют в этом положении за брыжейку тонкой и толстой кишки, под толстокишечной брыжейкой отводящее колено петли тощей кишки укладывают горизонтально до связки Трейца, отводящую кишку и проксимальный отдел пересеченной тощей кишки фиксируют между собой отдельными серозно-серозными швами за брыжеечные края, формируют концево-боковой энтеро-энтероанастомоз однорядным прецизионным монолитным серозно-мышечно-подслизистым швом между проксимальным концом тощей кишки и отводящей кишкой.

Для наглядности способ иллюстрирован фиг.1-11, на которых:

1 - двенадцатиперстная кишка;

2 - желудочная трубка;

3 - диафрагмальные ножки;

4 - культя желудка;

5 - пищевод;

6 - восьмиобразные лавсановые швы;

7 - петля тощей кишки;

8 - брыжейка петли тощей кишки;

9 - энтеродуоденоанастомоз конец в конец;

10 - прямые сосуды брыжейки;

11 - "окно" в брыжейке;

12 - восьмиобразные фиксирующие швы;

13 - серозно-мышечные швы (1-й ряд);

14 - серозно-мышечные швы (2-й ряд);

15 - мышечный жом из петли тощей кишки;

16 - линия рассечения петли кишки;

17 - стенка кишки;

18 - стенка желудочной трубки;

19 - серозно-мышечно-подслизистые швы;

20 - наружные края кишечной раны;

21 - концево-боковой энтеро-энтероанастомоз.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ: расширенная верхняя срединная лапаротомия с вывихиванием левой реберной дуги и коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала-Кабанова. После ревизии брюшной полости определяют объем операции.

При наличии злокачественной опухоли дистального отдела желудка как обязательный этап операции выполняют расширенную лимфаденэктомию по стандартизированной методике в объеме D₂, а при наличии показаний (прорастание серозной оболочки, метастазирование в лимфоузлы n₁ и n₂) объем лимфодиссекции расширяют до степени D_3-4. В случаях, если операцию выполняют по поводу доброкачественного процесса в антральном отделе (полипоз, язвенное поражение, рубцовый стеноз), мобилизацию удаляемой части осуществляют путем пристеночного лигирования концевых ветвей правой и левой сосудистых дуг желудка с целью максимального сохранения экстраорганной иннервации и кровоснабжения гастродуоднеального комплекса.

После завершения мобилизации и в случае необходимости лимфаденэктомии двенадцатиперстную кишку пересекают на уровне корпорального отдела ее луковицы.

Границы резекции желудка намечают таким образом, что из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2,0-2,5 см, длиной 6-8 см (фиг.1, 2). По намеченной линии резекции удаляемый участок желудка отсекают с предварительным прошиванием и лигированием сосудов подслизистого слоя по линии резекции. Ушивание культи желудка и трубки осуществляют однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом полипропиленовой мононитью.

Формируют арефлюксную кардию, для чего первым этапом накладывают три лавсановых 8-образных шва (фиг.2, 6), захватывающих диафрагмальные ножки, стенки культи желудка и пищевода (фиг.2). Выполняют формирование арефлюксного эзофаго-кардио-фундального клапана путем боковой инвагинации пищевода и кардии затягиванием предварительно наложенных швов-связок (фиг.3).

Далее, в брыжейке поперечно-ободочной кишки делают широкое окно, которое формируют у самого прикрепления mesocolon слева, на уровне дуоденоеюнального перехода. Для этого над связкой Трейца поперечно рассекают нижний брюшинный листок брыжейки, а верхний вскрывают по линии перехода брюшины с передней поверхности поджелудочной железы. На уровне 2-й тощекишечной артерии выбирают петлю тощей кишки, пересекают и проводят дистальный конец петли через "окно" в брыжейке поперечной ободочной кишки. Петлю кишки укладывают антиперистальтически, при этом брыжейка располагается с медиальной стороны. Однорядным прецизионным монолитным серозно-мышечно-подслизистым швом формируют энтеродуоденоанастомоз конец в конец (фиг.4, 9). Шов накладывается узлами наружу, используют рассасывающийся монофиламентный шовный материал на атравматических иглах (PDS 4/0-5/0).

Петлю тощей кишки, анастомозированную с ДПК, примеривают к культе желудка таким образом, чтобы свободно, без натяжения сформировать гастроэнтероанастомоз. Между прямыми сосудами брыжейки (фиг.4, 10) анастомозированной с ДПК петли делают "окно" (на расстоянии 6-10 см от дуоденоэнтероанастомоза) (фиг.4, 11), по ширине соответственно диаметру желудочной трубки. Желудочную трубку проводят через это окно. Края брыжеечного "окна" в бессосудистых зонах фиксируют к основанию желудочной трубки 8-образными лавсановыми швами (фиг.5, 12). Если промежуток между сосудами узкий и трудно захватить край брыжеечного окна, то швы накладывают через соседние межсосудистые промежутки, но строго с таким расчетом, чтобы при затягивании этих швов не сдавились питающие кишку сосуды.

Стенку желудочной трубки и прилегающую к ней стенку кишечной петли сшивают между собой 6-8-узловыми швами, вовлекающими желудочную трубку, кишку и брыжейку кишки так, чтобы ее брюшина плотно прилегала к стенкам трубки (фиг.6, 13). Несколькими серо-серозными швами, захватывающими и брюшину брыжейки, сшивают между собой оба колена петли кишки. На 1,5-2,0 см выше первого ряда швов накладывают второй ряд узловых швов (6-8 швов) (фиг.7, 14), адаптирующих серозные поверхности желудочной трубки и петли кишки. Таким образом, выше зоны соустья на желудочной трубке формируют мышечный жом из петли тощей кишки шириной 1,5-2 см (фиг.8, 15).

Дугообразно вскрывают просвет петли кишки вокруг дистального конца желудочной трубки (фиг.8, 16). Сшитые между собой параллельно колена кишечной петли вскрывают на протяжении не более чем 1 см, т.е. широкий резервуар не формируют. Прилежащие друг к другу по кругу стенки кишки (фиг.9, 77) и желудочной трубки (фиг.9, 75) сшивают серозно-мышечно-подслизистыми швами (фиг.9, 19) открытым способом. Для наложения швов используют рассасывающийся шовный материал на атравматических иглах (PDS 4/0-5/0). Наружные края кишечной раны (фиг.10, 20) сшивают однорядным серозно-мышечно-подслизистыми швом. Таким образом формируют арефлюксный гастроэнтероанастомоз.

Отводящее колено петли тощей кишки укладывают по ходу приводящего колена, вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки и параллельно ее горизонтальной ветви и фиксируют в этом положении за брыжейку тонкой и толстой кишки. Далее, под толстокишечной брыжейкой отводящее колено петли тощей кишки укладывают горизонтально до связки Трейца. Отводящую кишку и проксимальный отдел пересеченной тощей кишки фиксируют между собой отдельными серозно-серозными швами за брыжеечные края. Таким образом, ход отводящего колена максимально повторяет ход двенадцатиперстной кишки. В нижнем этаже брюшной полости формируют концево-боковой энтеро-энтероанастомоз (фиг.11, 27) однорядным прецизионным монолитным серозно-мышечно-подслизистым швом.

Способ апробирован на 47 больных.

Больная К., 53 лет поступила в отделение хирургии желудка РЦФХГ 17.06.2003 г. с жалобами на боли и тяжесть в эпигастральной области ноющего характера, возникающую после приема пищи, периодическую тошноту, похудание на 7 кг в течение двух месяцев. Считает себя больной в течение 5 месяцев. При обследовании в клинике: эндоскопическая картина гигантской язвы до 2,5 см в нижней трети желудка по малой кривизне, ПГИ - аденокарцинома умеренной степени дифференцировки. По результатам рентгенографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за диссеминацию опухолевого процесса не получено. 24.06.03 оперирована с диагнозом: рак дистального отдела желудка, II кл.гр. Расширенная верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала-Кабанова. Интраоперационное исследование: желудок обычных размеров; в антральном отделе имеется опухоль диаметром около 5 см в диаметре, подвижная; отдаленных метастазов не выявлено; определяются увеличенные плотные лимфатические узлы в области левой желудочной артерии. Решено выполнить субтотальную дистальную резекцию желудка с расширенной лимфаденэктомией в объеме D₂. Мобилизован панкреато-дуоденальный комплекс на фоне гидропрепаровки парапанкреатической клетчатки 0,5% раствором новокаина. Выполнена лимфаденэктомия в объеме D₂. Левая желудочная артерия прошита, перевязана и пересечена непосредственно у места ее отхождения от чревного ствола. Левая желудочная вена прошита и перевязана у верхнего края поджелудочной железы. Правая желудочная артерия и вена перевязаны в ходе лимфаденэктомии у места их отхождения. Мобилизована большая кривизна желудка путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки с сохранением кровоснабжения дна желудка за счет коротких сосудов желудка. Перевязаны и пересечены левые желудочно-сальниковые сосуды. Правые желудочно-сальниковые сосуды перевязаны и пересечены у места их отхождения, непосредственно у передней поверхности головки поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка пересечена на уровне корпорального отдела ее луковицы. Выполнена углообразная дистальная резекция желудка с формированием из большой кривизны желудочной трубки диаметром 2,5 см, длиной 6 см. Сформирован связочный аппарат пищевода и культи желудка путем наложения трех вшивных 8-образных швов, прошивающих диафрагмальные ножки, культю желудка и пищевод. Путем боковой инвагинации сформирована арефлюксная кардия. В брыжейке поперечно-ободочной кишки сформировано широкое окно. На уровне 2-й тонкокишечной артерии выбирана петля тощей кишки, пересечена и проведена через "окно" в брыжейке поперечно-ободочной кишки в верхний этаж брюшной полости. Однорядным прецизионным монолитным серозно-мышечно-подслизистым швом сформирован энтеродуоденоанастомоз конец в конец. Между прямыми сосудами брыжейки на расстоянии 10 см от анастомозированной с двенадцатиперстной кишкой петли сделано "окно" соответственно диаметру желудочной трубки. Через это "окно" проведена желудочная трубка, к которой фиксированы края брыжеечного окна 4-мя формообразующими лавсановыми швами. Далее стенки петли и желудочной трубки сшиты 2-мя рядами серозно-мышечных швов, после чего дугообразно вскрыт просвет петли кишки. Прилежащие друг к другу стенки кишки и желудочной трубки по кругу сшиты серозно-мышечно-подслизистыми швами, наружные края кишечной раны сшиты аналогичным швом. Отводящее колено петли тощей кишки уложено по ходу приводящего колена, вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки, параллельно ее горизонтальной ветви и фиксировано в этом положении. Далее, под толстокишечной брыжейкой отводящее колено петли тощей кишки уложено горизонтально до связки Трейца. Отводящая кишка и проксимальный отдел пересеченной тощей кишки фиксировали между собой отдельными серозно-серозными швами за брыжеечные края. Сформирован концево-боковой энтеро-энтероанастомоз однорядным прецизионным монолитным серозно-мышечно-подслизистым швом. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства и малого таза. Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на 6 сутки. С 6 суток удален зонд, разрешен прием жидкости через рот, с 8 суток разрешено питание жидкой пищей. Заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии на 11 сутки после операции. ПГИ - аденокарцинома умеренной степени дифференцировки, метастазов в лимфоузлах не обнаружено. Диагноз после операции - Рак желудка, T3N0M0, 3 стадия, после хирургического лечения. Больная обследована через 1 год и 3 месяца. Жалоб не предъявляет, особой диеты не придерживается. Результат операции оценивает как хороший. Эндоскопических признаков рецидива заболевания не выявлено, кардия сомкнута, свободно проходима, признаков желудочно-кишечного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита не выявлено. Рентгенологически проходимость анастомозов свободная, эвакуация через гастроэнтероанастомоз порционного характера, регургитации контрасной взвеси в положении Тренделенбурга не отмечается.

Использование способа обеспечивает профилактику болезней и синдромов, связанных с утратой антрального отдела и привратника, что позволяет улучшить качество жизни больных, восстановить их трудоспособность, избежать повторных реконструктивных операций. Таким образом, использование способа позволяет добиться улучшения ближайших и отдаленных результатов дистальной резекции желудка при доброкачественной и злокачественной патологии этого органа.

Способ дистальной резекции желудка, включающий удаление дистальной части желудка и наложение соустья между культей желудка и тощей кишкой, отличающийся тем, что из большой кривизны культи желудка формируют желудочную трубку, пересекают первую петлю тощей кишки, анастомозируют дистальный конец пересеченной тощей кишки с двенадцатиперстной кишкой, делают "окно" между прямыми сосудами брыжейки анастомозированной с двенадцатиперстной кишкой петли, через которое проводят желудочную трубку и фиксируют ее швами за брыжейку и стенку кишечной петли, при этом края брыжеечного «окна» фиксируют к основанию желудочной трубки, стенку желудочной трубки сшивают с прилегающей к ней стенкой кишечной петли, дугообразно вскрывают просвет петли кишки вокруг дистального конца желудочной трубки, прилежащие друг к другу стенки кишки и желудочной трубки сшивают серозно-мышечно-подслизистыми швами, наружные края кишечной раны сшивают однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом, отводящее колено петли тощей кишки укладывают по ходу приводящего колена параллельно вертикальному и горизонтальному отделам двенадцатиперстной кишки и фиксируют в этом положении за брыжейку тонкой и толстой кишки, под толстокишечной брыжейкой отводящее колено петли тощей кишки укладывают по ходу приводящего колена горизонтально до связки Трейтца, отводящую кишку и проксимальный отдел пересеченной тощей кишки фиксируют между собой отдельными серозно-серозными швами за брыжеечные края и формируют концево-боковой энтеро-энтероанастомоз однорядным прецизионным монолитным серозно-мышечно-подслизистым швом между проксимальным концом тощей кишки и отводящей кишкой.