Способ выполнения лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций на желудке
Изобретение относится к медицине, конкретно к лапароскопической хирургии, может быть использовано для оптимизации выполнения лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций на желудке - резекций и гастрэктомий. Мобилизацию желудка начинают по ходу малой его кривизны. Проводят клипирование и пересечение левой желудочной артерии у ее основания. Поднимают желудок пищеводным ретрактором. Входят в сальниковую сумку со стороны малого сальника. Под визуальным контролем осуществляют клипирование коротких желудочных артерий и левых желудочно-сальниковых сосудов у места отхождения от селезеночных сосудов. Способ позволяет уменьшить мобилизацию желудка при клипировании сосудов во время гастрэктомии или резекции желудка.
Изобретение относится к медицине, конкретно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано для оптимизации выполнения лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций на желудке - резекций и гастрэктомий.
В хирургической практике для остановки кровотечения используют перевязку (лигирование) сосудов хирургической нитью. Однако при проведении лапароскопических операций вследствие опосредованного через видеокамеру визуального контакта с тканями возникают трудности при ушивании и лигировании сосудов.
Известен способ выполнения лапароскопической операции по поводу рака нижней трети желудка, включающий дистальную субтотальную резекцию желудка с удалением большого и малого сальников, пересечение желудочной артерии у места ее отхождения и лимфодиссекцию D1 (Ballesta-Lopez С., Bastida-Vila X., Catarci M., Mato R., Ruggerio R. "Laparoscopic Billroth II distal subtotal gastrectomy with gastric stump suspension for gastric malignancies". Am. J.Surg., 1996, 171, 282-292).
К недостаткам известного способа относятся трудности при ушивании и лигировании сосудов.
Изобретение решает задачу оптимизации выполнения лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций на желудке (резекций и гастрэктомий).
Поставленная задача решается за счет того, что в способе проведения лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций на желудке, включающих резекции желудка или гастрэктомий, мобилизацию желудка начинают по ходу малой его кривизны, проводят клипирование и пересечение левой желудочной артерии у ее основания, поднимают желудок пищеводным ретрактором, входят в сальниковую сумку со стороны малого сальника и под визуальным контролем осуществляют клипирование из сальниковой сумки коротких желудочных артерий и левых желудочно-сальниковых сосудов у места отхождения от селезеночных сосудов.
По сути, пересечение указанных артерий осуществляется за желудком (лапароскоп и инструментарий вводятся со стороны пересеченного малого сальника под отведенный ретрактором желудок) без значительной мобилизации последнего.
Технический результат предлагаемого изобретения состоит в следующем:
1. Способ позволяет клипировать сосуды желудка при меньшей мобилизации последнего, при этом уменьшается травматичность этапа лапароскопической резекции желудка.
2. Клипирование и пересечение коротких желудочных артерий происходит под прямым визуальным контролем и гораздо удобнее, чем при любых других способах.
3. Сокращается общая продолжительность мобилизации желудка в сравнении с классическим лапароскопическим доступом к сосудам спереди.
Способ осуществляют следующим образом.
В работе использованы видеокомплекс и инструменты НПФ «МФС»: лапароскоп с 10 мм 30° оптикой, диссектор, анатомические зажимы, ретрактор, пищеводный ретрактор, аспиратор-ирригатор, иглодержатель, ножницы, два 5 мм, два 10 мм и 12 мм клапанные троакары с соответствующими стилетами. А также сшивающие аппараты Endo Flex 45, Endo GIA.
Под ЭТН в околопупочной области устанавливается 10 мм порт. Карбоксиперитонеум, ревизия органов брюшной полости. В правом подреберье по переднее подмышечной линии 10 мм порт субксифоидально и в правом мезогастрии 5 мм порты, в левой подвздошной области 15 мм порт. В левые желудочные сосуды раздельно выделены, клипированы, пересечены у чревного ствола. Правая желудочная артерия выделена, с передним листком печеночно-12-перстной связки. Клипирована, пересечена у места отхождения от собственно-печеночной артерии. Когда явно визуализируется правая ножка диафрагмы, ориентируясь на ее восходящий пучок, двигаясь кзади (к позвоночнику), частично мобилизуют доступную часть нижней порции заднего средостения. Стволы переднего и заднего n. vagus находятся под контролем зрения и сохраняются интактными. Пищевод может быть мобилизован как латерально, так и медиально от переднего n. vagus. Двигаясь сзади пищевода, вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы вперед, завершают мобилизацию пищевода, мышечной петли вокруг него и заднего средостения. В пищевод вводят 22 мм зонд, берут пищевод на держалку (или ретрактор) и поднимают вперед и влево. В образовавшемся окне (относительно оператора: верхняя стенка - пищевод, правая - кардиальный отдел и часть дна желудка, нижняя - желудочно-диафрагмальная связка, левая - медиальный пучок правой ножки и левая ножка диафрагмы) ориентируясь на желудок, при этом желудочно-диафрагмальная связка не пересекается, а отходит кверху, четко разделяя желудок на переднюю и заднюю стенки. Пальпируя зонд, продвигаясь кзади, входят в сальниковую сумку. Пищеводным ретрактором желудок поднят кпереди и в сальниковую сумку со стороны малого сальника вводится лапароскоп и рабочие инструменты. Левые желудочно-сальниковые сосуды клипированы, пересечены у места отхождения от селезеночных сосудов. Правые желудочно-сальниковые сосуды выделены с передним листком брыжейки ободочной кишки, клипированы, пересечены. Большой сальник отсечен от поперечно-ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка пересечена аппаратом. Желудок мобилизован по большой и малой кривизнам, левая желудочная артерия и вена клипированы, пересечены. Правая желудочная желудочно-сальниковые сосуды пересечены между клипсами. 12 п.к. пересечена аппаратом Endo GIA 60 зеленой кассетой. Желудок пересечен аппаратом Endo Flex 45 синими кассетами от середины желудочно-селезеночной связки до абдоминального отдела пищевода. Гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустьем выполнен аппаратами Endo Flex 45 синими кассетами. Контроль гемостаза. Препарат удален из брюшной полости через доступ в левой подвздошной области в контейнере. Места стояния аппаратов ушиты интракорпоральным швом нитью Полисорб 00. Желудок эвакуирован из расширенного 15 мм порта. Контроль гемостаза, дренирование подпеченочного пространства, швы на троакарные раны.
Изобретение иллюстрирует пример.
Пример.
Пациентка К, 44 года, дата поступления: 09.11.2004
Диагноз. Рак желудка T4N2M0.
Поступила с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота после приема пищи, чувство переполнения после приема незначительного количества пищи, отрыжку, изжогу.
Anamnesis morbi. Считает себя больной на протяжении 3 недель, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В амбулаторном порядке больной выполнена ЭГДС, на которой выявлен пилоростеноз, обусловленный, вероятно, рубцовым процессом.
На момент поступления состояние пациентки средней тяжести. Ориентирована в месте и времени. Активна. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Зев чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. В легких при аускультации дыхание везикулярное, проводиться над всеми отделами, хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. Пульс на лучевой артерии удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Склонна к гипотонии. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Перкуторно печеночная тупость сохранена, притуплений в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии, где определяется плотный инфильтрат размерами около 8×7 см. Перитонеальных симптомов нет. Мочится самостоятельно. Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул - в норме.
9.11.04. Эзофагогастродуоденоскопия. Пилоростеноз, обусловленный, вероятно, рубцовым процессом. Нельзя исключить подслизистый рост злокачественного образования. Гистология: Полиповидые кусочки гипертрофированной слизистой желудка с хроническим воспалением и перестройкой желез по кишечному типу.
10.11.04 рентгенография желудка - декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нельзя исключить злокачественность происхождения.
С целью предоперационной подготовки больная была переведена в отделение реанимации 12.11.04, где проводилась инфузионная терапии с целью коррекции электролитного, белкового баланса.
15.11.04. Лапароскопическая субтотальная резекция желудка по Бильрот II выполнена на длинной петле из лапароскопического доступа аппаратом Endo Flex 45 синими кассетами. Во время гастрэктомии анастомоз накладывают на толстом зонде ручным интракорпоральным швом. При этом (и при субтотальной резекции желудка, и при гастрэктомии) после доступа и ревизии брюшной полости первым этапом производят клипирование и пересечение левой желудочной артерии и вены, дренирование брюшной полости.
Биопсия (п/и 11314-31 от 15.11.04): 1) 11314-21 - опухолевая ткань, 2) 11322-23, 11322-31, 11324-27.
Макроскопическое исследование: желудок по б/к 17 см; м/кр 10 см, поперечник - см. На разрезе, отступя 3 см от линии резекции кардиального отдела желудка имеются разрастания опухолевых тканей с тотальным поражением всех стенок желудка; ткань плотная, прорастает все слои желудка толщиной до 3 см. Ткань плотная, белесоватая с кровоизлияниями и некрозом со стороны слизистой. Пилорический отдел резко сужен разросшейся опухолевой тканью из-за концентрического разрастания. 2) Край резекции со стороны пилоруса и со стороны кардии: пилорус (11322-23), кардиальный отдел (11324-27). Имеются небольшие лимфоузлы по б/кр. и м/крив. и в сальн.
Микроскопия: дифференцированная аденокарцинома, но на большом протяжении недифференцированный и низкодифференцированный рак, местами с наличием перстневидных клеток с диффузным ростом по типу скирра с прорастанием всех слоев и прилежащей клетчатки. Mts в регионарные л/узлы, желудок резецирован в пределах здоровой ткани.
Послеоперационный период протекает гладко. Раны зажили первичным натяжением.
Анализы:
12/11.2004. СА 19-9 antigen 3 u/ml (N 0,1-37).
Во время планового обследования через 3 мес продолженного роста, метастазов в лимфатические узлы, отдаленных метастазов не выявлено. Состояние больной удовлетворительное.
Способ проведения лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций на желудке, включающих резекции желудка или гастрэктомии, состоящий в том, что мобилизацию желудка начинают по ходу малой его кривизны, проводят клипирование и пересечение левой желудочной артерии у ее основания, поднимают желудок пищеводным ретрактором, входят в сальниковую сумку со стороны малого сальника и под визуальным контролем осуществляют клипирование из сальниковой сумки коротких желудочных артерий и левых желудочно-сальниковых сосудов у места отхождения от селезеночных сосудов.
