Способ предоперационного планирования хирургического лечения грубых форм идиопатического сколиоза

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, для предоперационного планирования при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза с применением сегментарных эндокорректоров и интраоперационного скелетного вытяжения. Для достижения оптимальной коррекции деформации позвоночника при определении объема, этапности и характера хирургического вмешательства дополнительно выполняют фасные рентгенограммы позвоночника в условиях вертикальной тракции за голову пациента с полным весом тела с клиническим неврологическим мониторингом, проводят оценку функциональной мобильности позвоночника и оценивают динамику неврологического статуса. При полном отсутствии мобильности деформации позвоночника и появлении неврологического дефицита при тракционном воздействии интраоперационную тракцию не применяют и после установки инструментария проводят тест с пробуждением для интраоперационного неврологического мониторинга для исключения неврологических осложнений. При незначительной мобильности (величина остаточной деформации более 80 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение, включающее мобилизующую дискэктомию на протяжении грудной сколиотической дуги, наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием и задний спондилодез, при этом проводят интраоперационный тест с пробуждением. При умеренной мобильности (величина остаточной деформации более 60 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение без теста с пробуждением. При выраженной мобильности (величина остаточной деформации менее 60 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют двухэтапное оперативное лечение, включающее наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию сегментарным инструментарием и задний спондилодез.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для предоперационного планирования при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза с использованием сегментарных эндокорректоров и интраоперационного скелетного вытяжения для стандартизации предоперационного обследования, достижения оптимальной коррекции, снижения риска неврологических осложнений.

Известен способ предоперационного планирования при идиопатическом сколиозе, описанный King Н.А. в 1983 году (King Н.А., Мое J.H., Bradford D.S., Winter R.B. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis // J. Bone Joint Surg. Am. 1983. Vol.65. P.1302-1313). Автор разделил все сколиотические деформации по типам в зависимости от их структуры. Поясничная дуга с грудным противоискривлением была отнесена к первому типу, грудная с поясничным противоискривлением - ко второму, грудная без противоискривления - к третьему, длинная грудопоясничная - к четвертому и грудная с верхнегрудным ригидным противоискривлением - к пятому. Кроме того, при разделении сколиотических деформаций на типы проводилось определение индекса их мобильности. При сравнении рентгенограмм позвоночника в прямой проекции в положении стоя с функциональными снимками при наклоне в сторону дуги определялся процент изменения каждой из сколиотических дуг и на основании разницы мобильности поясничной и грудной дуг определялся индекс мобильности.

Однако данный способ предоперационного планирования предназначался для хирургической коррекции деформаций позвоночника инструментарием Harrington с двумя точками опоры и одноплоскостной коррекцией деформации позвоночника. Его применение при грубых формах идиопатического сколиоза у подростков, величина дуг искривления которых превышает 80 градусов, было технически проблематичным из-за невозможности многоточечной фиксации, сегментарной коррекции и надежной стабилизации достигнутой коррекции деформации позвоночника.

Известен способ предоперационного планирования, описанный в 1984 году Y.Cotrel и J.Dubousset на основании применения сегментарного инструментария собственной конструкции (Cotrel Y., Dubousset J. Nouvelle technique d'osteosynthese rachidiene segmentaire par voie posterieure // Rev. Chirurg. Orthop. 1984. №70. P.489-494). Все данные получаются и анализируются на основании рентгенограмм позвоночника в положении стоя в двух проекциях (прямой и боковой), а также функциональных рентгенограмм с боковыми наклонами в сторону уменьшения сколиотических дуг или их полудуг в парагиббарных отделах. Полученные данные позволяют определить структуру сколиотической деформации позвоночника и ее протяженность (единственная грудная или грудопоясничная дуга, поясничная или грудная дуга с противоискривлением, двойная грудная и т.п.). На основании изучения спондилограмм определяются зоны деформации. Например, это зона вершины (так называемая апикальная зона), переходная зона или соединительная, концевая зона. При анализе функциональных спондилограмм в прямой и боковой проекции определяется мобильность деформации позвоночника и сохранность функции парагиббарных отделов. Большое значение уделяется определению наиболее ригидной апикальной зоны, на границах которой дивергентно (с вогнутой стороны в грудном отделе) или конвергентно (с выпуклой стороны в поясничном отделе) устанавливаются крючки инструментария Cotrel-Dubousset для проведения коррекции деформации позвоночника.

Однако данный способ предоперационного планирования при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза у подростков не учитывает:

1) дополнительную мобильность основной сколиотической дуги при тракционном воздействии на пациента, что имеет определяющее значение при выборе этапности оперативного лечения;

2) не позволяет оценить наличие у пациента латентного неврологического дефицита, выявляемого при тракционном воздействии;

3) не учитывает невозможность проведения при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза подростков стандартного деротирующего маневра;

4) не учитывает возможности и эффективность интраперационного скелетного вытяжения.

Наиболее близким к заявляемому является способ предоперационного планирования, предложенный Davis В.J. и др. (Davis В.J., Gadgil A., Trivedi J., et al. Traction radiography performed under general anaesthetic for assessing scoliosis curves determining the surgical approach and predicting postoperative correction // J. Bone Joint Surg. Br. 2004. Vol.86. Supp. II. P.113). Авторы проводят рентгенологическое исследование пациентов с идиопатическим сколиозом подростков под наркозом в условиях тракции и, в зависимости от выявленной мобильности, планируют оперативное вмешательство с применением или без применения вентральной мобилизации. Достоинством данного способа является наиболее адекватная оценка мобильности деформации позвоночника, что имеет важное значение при хирургической коррекции грубых форм идиопатического сколиоза у подростов, и возможность определения адекватной тактики оперативного лечения с или без применения вентральной мобилизации.

Однако данный способ имеет ряд недостатков:

1) инвазивность предоперационного обследования (обследование в условиях наркоза с риском осложнений);

2) не учитывается наличие латентной неврологической симптоматики;

3) отсутствует стандартизация мобильных и ригидных деформаций позвоночника;

4) отсутствует связь между предоперационным обследованием в условиях тракции и показаниями для интраоперационной тракции.

Задачей изобретения является определение объема, этапности и характера хирургического вмешательства для достижения оптимальной коррекции деформации позвоночника при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза у подростков с применением сегментарного инструментария.

При решении поставленной задачи повышается качество хирургического лечения пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза подростков с использованием сегментарных эндокорректоров (достигается оптимальная коррекция, снижается риск неврологических осложнений); сокращается время пребывания пациента в стационаре и снижаются материальные затраты за счет исключения избыточных этапов оперативного вмешательства и реопераций, связанных с неадекватностью планирования; происходит быстрая послеоперационная реабилитация пациентов, повышение качество их жизни и оптимальная адаптация к жизни в обществе.

Технический результат достигается за счет того, что при оценке мобильности позвоночника у пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза используется вертикальное тракционное вытяжение с оценкой неврологического статуса, что позволяет определить количество этапов оперативного вмешательства, их характер, величину тракционного интраоперационного воздействия.

Поставленная задача решается за счет того, что дополнительно выполняют фасные рентгенограммы позвоночника в условиях вертикальной тракции за голову пациента с полным весом тела и клиническим неврологическим мониторингом, производят оценку функциональной мобильности позвоночника и оценивают динамику неврологического статуса, и при полном отсутствии мобильности деформации позвоночника и появлении неврологического дефицита при тракционном воздействии - интраоперационную тракцию не применяют и после установки инструментария производят тест с пробуждением для интраоперационного неврологического мониторинга с целью исключения неврологических осложнений; при незначительной мобильности (величина остаточной деформации более 80 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение, включающее мобилизующую дискэктомию на протяжении грудной сколиотической дуги, наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием и задний спондилодез. При этом производят интраоперационный тест с пробуждением; при умеренной мобильности (величина остаточной деформации более 60 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение без теста с пробуждением; при выраженной мобильности (величина остаточной деформации менее 60 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют двухэтапное оперативное лечение, включающее наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию сегментарным инструментарием и задний спондилодез.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводится стандартное клинико-рентгенологическое обследование пациента с грубой формой идиопатического сколиоза подростков. Выполняется рентгенография позвоночника от седьмого шейного до первого поясничного позвонков в положении стоя в прямой и боковой проекциях и фасная рентгенография в положении лежа при максимальном сгибании в сторону основной сколиотической дуги и дуги противоискривления. Пациент осматривается невропатологом с целью выявления возможного неврологического дефицита.

После стандартной клинико-рентгенологической оценки деформации позвоночника производится так называемая «тракционная проба», заключающаяся в тракционном воздействии на пациента при помощи специального приспособления в вертикальном положении с тягой за голову при помощи петли Глиссона с приложением тракционных усилий, соответствующих массе тела пациента. При этом выполняется фасная рентгенография основной сколиотической дуги и клинический осмотр невропатологом для выявления латентного неврологического дефицита.

После прекращения тракционного воздействия производится повторный осмотр невропатологом для оценки регресса неврологической симптоматики (если она имеет место). При полном отсутствии мобильности деформации позвоночника и появлении неврологического дефицита во время тракционного воздействия интраоперационную тракцию не применяют и после установки инструментария производят тест с пробуждением для интраоперационного неврологического мониторинга с целью исключения неврологических осложнений. При незначительной мобильности (величина остаточной деформации более 80 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение, включающее мобилизующую дискэктомию на протяжении грудной сколиотической дуги, наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием и задний спондилодез; при этом проводят интраоперационный тест с пробуждением. При умеренной мобильности (величина остаточной деформации более 60 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение без теста с пробуждением. При выраженной мобильности (величина остаточной деформации менее 60 градусов) и отсутствии неврологической симптоматики планируют двухэтапное оперативное лечение, включающее наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию сегментарным инструментарием и задний спондилодез.

Примеры клинического применения.

Пациент З, 18 лет. История болезни №4524. При стандартном обследовании величина правосторонней грудной сколиотической дуги в положении стоя 114 градусов при наклоне в сторону дуги в положении лежа уменьшается до 93 градусов. Проведен тракционный тест с полным весом тела. Величина дуги уменьшилась до 61 градуса, при этом появилась неврологическая симптоматика в виде клонусов обеих стоп и патологических рефлексов.

Проведено трехэтапное оперативное вмешательство с проведением интраоперационного теста с пробуждением. После коррекции величина дуги 65 градусов, неврологического дефицита нет. Получена оптимальная коррекция и стабилизация деформации позвоночника, удалось избежать появления неврологического дефицита.

Пациент М. 23 года. История болезни №4014. При стандартном обследовании величина правосторонней грудной сколиотической дуги в положении стоя 99 градусов при наклоне в сторону дуги в положении лежа уменьшается до 85 градусов. Проведен тракционный тест с полным весом тела. Величина дуги уменьшилась до 75 градусов, при этом патологическая неврологическая симптоматика отсутствовала. Проведено трехэтапное оперативное лечение, включающее мобилизующую дискэктомию на протяжении грудной сколиотической дуги, наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием и задний спондилодез. При этом тест с пробуждением не проводился. После коррекции величина дуги 55 градусов, неврологического дефицита нет. Получена значительная коррекция деформации позвоночника без неврологического дефицита.

Пациентка Г. 18 лет. История болезни №4026. При стандартном обследовании величина правосторонней грудной сколиотической дуги в положении стоя 78 градусов, при наклоне в сторону дуги в положении лежа уменьшается до 50 градусов. Проведен тракционный тест с полным весом тела. Величина дуги уменьшилась до 37 градусов, при этом патологическая неврологическая симптоматика отсутствовала. Проведено двухэтапное оперативное лечение, включающее наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием и задний спондилодез. При этом тест с пробуждением не проводился. После коррекции величина дуги 27 градусов, неврологического дефицита нет. Получена значительная коррекция деформации позвоночника без неврологического дефицита и излишних этапов оперативного вмешательства.

Способ планирования оперативного лечения пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза подростков с использованием сегментарного инструментария путем проведения рентгенографического обследования с исследованием мобильности позвоночника, отличающийся тем, что дополнительно выполняют фасные рентгенограммы позвоночника в условиях вертикальной тракции за голову пациента с полным весом тела с клиническим неврологическим мониторингом, проводят оценку функциональной мобильности позвоночника и оценивают динамику неврологического статуса, при полном отсутствии мобильности деформации позвоночника и появлении неврологического дефицита при тракционном воздействии интраоперационную тракцию не применяют и после установки инструментария проводят тест с пробуждением для интраоперационного неврологического мониторинга для исключения неврологических осложнений, при мобильности с величиной остаточной деформации более 80° и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение, включающее мобилизующую дискэктомию на протяжении грудной сколиотической дуги, наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием и задний спондилодез, при этом проводят интраоперационный тест с пробуждением, при мобильности с величиной остаточной деформации более 60° и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение без теста с пробуждением, при мобильности с величиной остаточной деформации менее 60° и отсутствии неврологической симптоматики планируют двухэтапное оперативное лечение, включающее наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию сегментарным инструментарием и задний спондилодез.