Способ хирургического лечения отслойки сетчатки

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Проводят субтотальную витрэктомию и отслаивают заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела до уровня разрыва сетчатки. Наконечником витреотома выкраивают лоскут из задней гиалоидной мембраны основанием к центральному краю разрыва сетчатки. Диаметр лоскута на 1/3 превышает разрыв сетчатки. Отслаивают и удаляют заднюю гиалоидную мембрану на остальном протяжении сетчатки. Интравитреально дренируют субретинальную жидкость и выполняют пластику разрыва сетчатки лоскутом задней гиалоидной мембраны до полной герметизации разрыва сетчатки. Заполняют витреальную полость перфторорганическим соединением и проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки. Замену перфторорганического соединения на силиконовое масло проводят одномоментно или через 7-10 дней. Способ позволяет эффективно и безопасно герметизировать разрыв сетчатки любой локализации у больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, а также сохранить анатомическое прилежание сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией.

Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки, заключающийся в проведении субтотальной витрэктомии, тампонады витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), проведении эндолазеркоагуляции сетчатки с одномоментной или через 7-10 дней заменой ПФОС на газ или силиконовое масло (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - стр.75-86).

Недостатком данного способа является то, что при выраженных пролиферативных изменениях сетчатки есть опасность попадания заместителей стекловидного тела (ПФОС, силиконовое масло) через имеющийся разрыв под сетчатку во время их интравитреального введения или после операции.

Наиболее близким по технической сущности является способ хирургического лечения отслойки сетчатки, включающий проведение субтотальной витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны, интравитреальное дренирование субретинальной жидкости, заполнение витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) до полного прилегания сетчатки, проведение эндолазеркоагуляции сетчатки с одномоментной или через 7-10 дней заменой ПФОС на газ или силиконовое масло, герметизацию разрыва сетчатки путем имплантации в разрыв сетчатки пломбы из коллагенновой гемостатической губки, пропитанной аутокровью (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - стр.99-100).

Существенным недостатком указанного способа является разбухание пломбы во время ее контакта с влагой, что может увеличить размеры разрыва сетчатки, смещение пломбы с разгерметизацией разрыва сетчатки и развитием рецидива отслойки сетчатки. К тому же, в состав пломбы входят компоненты (коллагеновая ткань, кровь), обладающие антигенной активностью, что может вызвать локальную реакцию тканевой несовместимости и прогрессирование в послеоперационном периоде пролиферации в области краев разрыва сетчатки.

Технический результат изобретения - безопасная и надежная герметизация разрывов сетчатки любой локализации у больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией путем пластики разрыва сетчатки местными тканями.

Технический результат достигается способом хирургического лечения отслойки сетчатки, включающим проведение субтотальной витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, интравитреальное дренирование субретинальной жидкости, герметизацию разрыва сетчатки, заполнение витреальной полости ПФОС до полного прилегания сетчатки, проведение эндолазеркоагуляции сетчатки с одномоментной или через 7-10 дней заменой ПФОС на силиконовое масло, отличающийся тем, что после проведения витрэктомии отслаивают заднюю гиалоидную мембрану (ЗГМ) стекловидного тела до уровня разрыва сетчатки, выкраивают лоскут из ЗГМ основанием к центральному краю разрыва сетчатки диаметром на 1/3 больше диаметра разрыва сетчатки, выполняют пластику разрыва сетчатки выкроенным лоскутом ЗГМ до полной герметизации разрыва сетчатки, затем отслаивают и удаляют ЗГМ на остальном протяжении сетчатки.

Пластика разрыва сетчатки аутотканью способствует надежной герметизации разрывов сетчатки любой локализации, препятствует распространению пролиферативных клеток из субретинального пространства и попадания заместителей стекловидного тела (ПФОС, силиконовое масло) под сетчатку, а применение в качестве пластического материала местных тканей (задней гиалоидной мембраны стекловидного тела) исключает развитие локальных пролиферативных реакции тканевой несовместимости и рецидива отслойки сетчатки у больных с пролиферативной витреоретинопатией.

Способ осуществляют следующим образом.

После отсепаровки конъюнктивы в верхнем секторе глазного яблока осуществляют три склеротомических разреза в 4 мм от лимба (2 в наружном и 1 во внутреннем секторе глаза). Под офтальмоскопическим контролем к наружной склеротомии П-образным швом фиксируют инфузионную канюлю, через остальные разрезы вводят наконечники осветителя и витреотома. Проводят субтотальную витрэктомию, отслаивают заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела до уровня разрыва сетчатки, затем наконечником витреотома выкраивают лоскут из ЗГМ основанием к центральному краю разрыва сетчатки диаметром на 1/3 больше диаметра разрыва сетчатки, затем отслаивают и удаляют ЗГМ на остальном протяжении сетчатки. Интравитреально дренируют субретинальную жидкость, выполняют пластику разрыва сетчатки выкроенным лоскутом ЗГМ до полной герметизации разрыва сетчатки и заполняют витреальную полость ПФОС, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки с одномоментной или через 7-10 дней заменой ПФОС на силиконовое масло. Конъюнктивальные и склеротомические разрезы герметизируют узловым швом (8-0). Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика с дексазоном.

Пример 1. Больная Б., 54 года. Диагноз: ОИ - Пролиферативная диабетическая ретинопатия. ОД - Тракционно-регматогеная отслойка сетчатки. Частичный гемофтальм. Предъявляла жалобы на резкое ухудшение зрения левого глаза за 3 месяца до поступления в стационар. Проводилось рассасывающее лечение по месту жительства без положительного эффекта. Наблюдалась по поводу диабетической ретинопатии около 5 лет.

Острота зрения правого глаза: 0,005 н/к; левого глаза - 0,1 с/к + 2,0 = 0,2. Показатели электрочувствительности сетчатки ОД/OS: 190/120 мкА, электролабильности зрительного нерва: 21/25 Гц. Данные В-сканирования: ОД - Эхосигналы высокой амплитуды высотой 1-2 мм в верхнем, наружном и нижнем секторе (субтотальная отслойка сетчатки), частичная задняя отслойка стекловидного тела. OS - выявляются эхосигналы средней и высокой амплитуды во всех отделах стекловидного тела (гема), частичная задняя отслойка стекловидного тела в верхнем и наружном секторе глазного яблока, пролиферативные изменения сетчатки.

Глазное дно: ОД - Фиброваскулярная пролиферация вдоль височных аркад, субтотальная тракционно-регматогенная отслойка сетчатки с клапанным разрывом в верхнее-наружном квадранте. OS - Неоваскуляризация 1/2 диаметра ДЗН и сетчатки вдоль назальных сосудистых аркад, преретинальные кровоизлияния, микроаневризмы.

Под местной проводниковой анестезией отсепарована конъюнктива в верхнем секторе глазного яблока, сделаны три склеротомических разреза в 4 мм от лимба (2 в наружном и 1 во внутреннем секторе глаза). Под офтальмоскопическим контролем к наружной склеротомии П-образным швом фиксировали инфузионную канюлю, через остальные разрезы введены наконечники осветителя и витреотома. Проведена субтотальная витрэктомия, с помощью крючка отслоена ЗГМ до уровня разрыва сетчатки, наконечником витреотома выкроен лоскут из ЗГМ основанием к центральному краю разрыва сетчатки, диаметром на 1/3 больше диаметра разрыва сетчатки, остальная часть ЗГМ удалена витреотомом. Интравитреально дренирована субретинальная жидкость, выполнена пластика разрыва сетчатки лоскутом ЗГМ до полной герметизации разрыва сетчатки, витреальная полость заполнена ПФОС до полного прилегания сетчатки, проведена отграничивающая эндолазеркоагуляция сетчатки. Конъюнктивальный и склеротомический разрез герметизирован узловым швом (8-0). Под конъюнктиву введен раствор антибиотика с дексазоном. Вторым этапом через 10 дней произведена замена ПФОС на силиконовое масло. Осложнений во время и после операции не наблюдали.

Послеоперационный период отличался ареактивным течением. Острота зрения через 1 месяц составила с коррекцией +6,0 Д = 0,1. Сетчатка прилежит, разгерметизации и пролиферации в области разрыва сетчатки не отмечали на протяжении 6 месяцев наблюдения.

Пример 2.

Больная Ш. 52 года. Диагноз: ОД - Субтотальная регматогенная отслойка сетчатки. Пролиферативная витреоретинопатия, стадия Д¹. Острота зрения правого глаза - 0,005 н.к., левого глаза - 1,0.

Данные В-сканирования: ОД эхосигналы высокой амплитуды высотой до 2-3 мм во всех секторах (отслойка сетчатки). OS - номограмма.

Электрочувствительность (ОД/OS)-210/100 мкА, электролабильность 21/30 Гц. Офтальмоскопически на глазном дне в правом глазу субтотальная регматогенная отслойка сетчатки, с клапанным разрывом на средней периферии глазного дна в меридиане 10 часов, фиброзная пролиферация в наружном секторе с захватом области разрыва. Глазное дно левого глаза без особенностей.

Под местной проводниковой анестезией отсепарована конъюнктива в верхнем секторе глазного яблока, сделаны три склеротомических разреза в 4 мм от лимба (2 в наружном и 1 во внутреннем секторе глаза). Под офтальмоскопическим контролем к наружной склеротомии П-образным швом фиксировали инфузионную канюлю, через остальные разрезы введены наконечники осветителя и витреотома. Проведена субтотальная витрэктомия, с помощью крючка отслоена ЗГМ до уровня разрыва сетчатки, наконечником витреотома выкроен лоскут из ЗГМ основанием к центральному краю разрыва сетчатки, диаметром на 1/3 больше диаметра разрыва сетчатки, остальная часть ЗГМ удалена витреотомом. Интравитреально дренирована субретинальная жидкость, выполнена пластика разрыва сетчатки лоскутом ЗГМ до полной герметизации разрыва сетчатки, витреальная полость заполнена ПФОС до полного прилегания сетчатки, цанговым пинцетом удалены эпиретинальные мембраны. Проведена отграничивающая эндолазеркоагуляция сетчатки вокруг разрыва и замена ПФОС на силиконовое масло. Конъюнктивальный и склеротомический разрез герметизирован узловым швом (8-0). Под конъюнктиву введен раствор антибиотика с дексазоном. Осложнений во время и после операции не наблюдали.

Послеоперационный период отличался ареактивным течением. Острота зрения после операции составила с коррекцией +4,0 Д = 0,1, через 1 месяц с коррекцией + 4,0 Д = 0,3. Сетчатка прилежит, разгерметизации и пролиферации в области разрыва сетчатки не отмечали на протяжении 12 месяцев наблюдения.

Предлагаемый способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, технически несложный, позволяет эффективно и безопасно герметизировать разрыв сетчатки любой локализации, а также сохранить анатомическое прилежание сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, включающий проведение субтотальной витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, интравитреальное дренирование субретинальной жидкости, герметизацию разрыва сетчатки, заполнение витреальной полости перфторорганическим соединением до полного прилегания сетчатки, проведение эндолазеркоагуляции сетчатки с последующей одномоментной или через 7-10 дней заменой перфторорганического соединения на силиконовое масло, отличающийся тем, что после проведения витрэктомии отслаивают заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела до уровня разрыва сетчатки, выкраивают из нее лоскут основанием к центральному краю разрыва сетчатки диаметром на 1\3 больше разрыва сетчатки, выполняют пластику разрыва сетчатки выкроенным лоскутом задней гиалоидной мембраны до полной герметизации разрыва сетчатки, затем отслаивают и удаляют заднюю гиалоидную мембрану на остальном протяжении сетчатки.