Способ одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с открыто- или узкоугольной глаукомой, с использованием единого операционного доступа и имплантацией интраокулярной линзы

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения катаракты, сочетанной с открыто- или узкоугольной глаукомой, с имплантацией интраокулярной линзы. После проведения конъюнктивального разреза формируют лоскут трапециевидной формы из поверхностных слоев склеры на 1/2-1/3 ее толщины с захватом корнеосклеральной зоны и роговицы. Большее основание лоскута обращено к лимбу. После откидывания склерального лоскута на роговицу на его внутренней стороне производят вкол копьевидным ножом на 1/2-1/3 толщины поверхностного склерального лоскута, отступая 1.0-1.5 мм от большего основания. Лезвие ножа продвигают в толще лоскута по направлению к роговице, минуя лимб, вводят его в строму роговицы на 1.0-1.5 мм далее сосудистых аркад и вскрывают переднюю камеру. Выполняют роговичный парацентез. Производят передний непрерывный круговой капсулорексис и через сформированный описанным способом самогерметизирующийся туннельный разрез проводят факоэмульсификацию и имплантируют ИОЛ. Поверхностный склеральный лоскут откидывают на роговицу и проводят разрез глубоких слоев склеры, отступая на 0.4-0.5 мм кнутри от границ зоны выкроенного поверхностного склерального лоскута. Расслаивают глубокие слои склеры на 3/4-4/5 глубины в сторону лимба с захватом роговицы и удаляют глубокий склеральный лоскут с обнажением трабекуло-десцеметовой мембраны. Удаляют наружную стенку трабекулы и юкстаканаликулярную ткань. После проведения контроля фильтрации камерной влаги поверхностный склеральный лоскут возвращают на место и его края фиксируют в углах меньшего основания двумя узловыми швами. Накладывают 2 узловых шва 8/0 на конъюнктиву у лимба, под конъюнктиву вводят раствор антибиотика с дексазоном. Способ обеспечивает стойкую и длительную компенсацию ВГД, профилактику избыточной фильтрации ВГЖ и гипотонии за счет изменения профиля операционного разреза и шовной фиксации поверхностного лоскута. Кроме того, за счет формирования 2 раздельных разрезов в глубине общего лоскута предупреждается интраоперационная разгерметизация раны, предотвращается послеоперационная гипотония и обратный астигматизм. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с открытоугольной (о/у) и узкоугольной (у/у) глаукомой.

Проблема патологии хрусталика, сочетанной с глаукомой, занимает одно из ведущих мест в офтальмологии. Оба заболевания наиболее часто встречаются у пациентов старшей возрастной группы. Большую долю в лечении данной патологии занимает хирургия, в связи с чем вопрос выбора оптимальной тактики является актуальным.

Известен способ хирургического лечения катаракты, сочетанной с открытоугольной глаукомой и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), включающий проведение конъюнктивального разреза; формирование склерального кармана в этой зоне, проведение разреза под корнеосклеральным карманом с выходом в роговицу минуя лимб; выполнение роговичного парацентеза; вскрытие капсулы хрусталика методом переднего непрерывного кругового капсулорексиса; удаление естественного хрусталика глаза путем факоэмульсификации; имплантацию ИОЛ; выкраивание глубокого склерального лоскута, включая наружную стенку Шлеммова канала, строму роговицы вплоть до обнажения десцеметовой оболочки; проверку фильтрации; укладывание поверхностного склерального лоскута на место и наложение непрерывного шва 8/0 на конъюнктиву (Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов С.И. и соавт. Патент РФ №2155566 С2 от 10.09.2000 г.)

Однако такой разрез для проведения факоэмульсификации и непроникающей склерэктомии при иссечении глубоких слоев склеры может быть причиной разгерметизации раны во время операции, привести к избыточной фильтрации камерной влаги и соответственно к гипотонии, отсутствие склеральных швов индуцирует обратный астигматизм в послеоперационном периоде, а малая ширина разреза не обеспечивает должного объема интрасклеральной декомпрессионной полости и, следовательно, приводит к нестойкому гипотензивному эффекту операции.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка безопасного и эффективного способа одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с о/у или у/у глаукомой, с использованием единого операционного доступа и имплантацией ИОЛ с достижением стойкого гипотензивного эффекта и высоких зрительных функций.

Техническим результатом согласно изобретению является стойкая и длительная компенсация внутриглазного давления (ВГД), профилактика избыточной фильтрации влаги передней камеры из раны и гипотонии за счет изменения профиля операционного разреза и шовной фиксации поверхностного склерального лоскута, а также предупреждение интраоперационной разгерметизации раны за счет формирования двух раздельных разрезов в глубине общего склерального доступа, предотвращение послеоперационной гипотонии и обратного астигматизма в послеоперационном периоде за счет наложения на поверхностный лоскут склеры швов и максимально длительного сохранения интрасклерального пространства за счет имплантации дренажа.

Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с о/у или у/у глаукомой, с использованием и имплантацией ИОЛ, включающем проведение конъюнктивального разреза, роговичного парацентеза, вскрытие передней капсулы естественного хрусталика глаза методом переднего непрерывного кругового капсулорексиса, факоэмульсификацию катаракты, имплантацию ИОЛ и непроникающую склероктомию, после проведения конъюнктивального разреза формируют лоскут трапециевидной формы из поверхностных слоев склеры на 1/2-1/3 ее толщины с захватом корнеосклеральной зоны и роговицы, большим основанием обращенным к лимбу, затем лоскут откидывают на роговицу, после чего на внутренней его поверхности, отступая 1,0-1,5 мм от большего основания, производят вкол копьевидным ножом на 1/2 толщины склерального лоскута, далее лезвие ножа продвигают в толще склерального лоскута по направлению к роговице, минуя лимб, вводят его в строму роговицы на 1,0-1,5 мм далее сосудистых аркад, после чего вскрывают переднюю камеру и через этот сформированный самогерметизирующийся туннельный разрез проводят факоэмульсификацию и имплантацию ИОЛ, далее поверхностный склеральный лоскут берут на шов-держалку и откидывают на роговицу, отступая на 0,4-0,5 мм кнутри от границ зоны выкроенного поверхностного склерального лоскута, проводят разрез глубоких слоев склеры, расслаивают их на 3/4-4/5 глубины в сторону лимба с захватом роговицы, удаляют глубокий склеральный лоскут с обнажением трабекулярно-десцеметовой мембраны, пинцетом удаляют наружную стенку трабекулы и юкстаканаликулярную ткань, проводят контроль фильтрации камерной влаги, после чего поверхностный склеральный лоскут возвращают на место и его края фиксируют в углах меньшего основания двумя узловыми швами, накладывают 2 узловых шва 8/0 на конъюнктиву у лимба, под конъюнктиву вводят раствор антибиотика с дексазоном. При необходимости дренаж, конгруэнтный по форме и размеру выкроенному глубокому лоскуту, укладывают на ложе.

Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 изображена схема формирования поверхностного склерального лоскута, на фиг.2 - схема операционного доступа для факоэмульсификации и имплантации ИОЛ и формирования склерального ложа, а на фиг.3 - то же, но с имплантацией дренажа. Зрачок обозначен позицией 1, роговица - 2, лимб - 3, поверхностный склеральный лоскут - 4, путь оттока внутриглазной жидкости - 5, разрез для проведения экстракции катаракты - 6, трабекуло-десцеметова мембрана - 7, дренаж в интрасклеральном ложе - 8, конъюнктивальный лоскут - 9.

В предложенном способе одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с о/у или у/у глаукомой, с использованием единого операционного доступа и имплантацией ИОЛ начало катарактального разреза располагается на внутренней стенке поверхностного склерального лоскута, отступая 1.0-1.5 мм от лимба. При этом раздельное расположение катарактального и антиглаукоматозного разрезов позволяет избежать гиперфильтрации и гипотонии при оттягивании поверхностного склерального лоскута на антиглаукоматозном этапе операции во время выкраивания глубокого склерального лоскута.

Согласно изобретению в способе одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с о/у или у/у глаукомой, с использованием единого операционного доступа и имплантацией ИОЛ с раздельным расположением каналов катарактального самогерметизирующегося туннельного и антиглаукоматозного разрезов является профилактической мерой разгерметизации раны во время операции, избыточной фильтрации влаги передней камеры в послеоперационном периоде, применение дренажа позволяет избежать гипотонии глаза в послеоперационном периоде и достичь стойкой и длительной компенсации ВГД на оптимальном уровне, а фиксация поверхностного склерального лоскута предупреждает появление обратного астигматизма, что является достаточным и эффективным и позволяет избежать лишних оперативных вмешательств, что является актуальным у пациентов пожилого возраста.

При этом в качестве дренажей могут использоваться коллаген, гидрогель и сополимеры гиалуроновой кислоты или другие биополимеры.

Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией производят разрез конъюнктивы пружинными ножницами у лимба длиной 3-4 мм, конъюнктиву тупо отсепаровывают от лимба на 4 мм в сторону верхнего свода. После диатермокоагуляции сосудов формируют лоскут трапециевидной формы из поверхностных слоев склеры на 1/2-1/3 ее толщины, захватывая корнеосклеральную зону и роговицу (длина большего основания 4.0-4.5 мм, длина меньшего основания 3.0-3.5 мм, высота 2.0-2.5 мм) с большим основанием, обращенным к лимбу. Склеру расслаивают по направлению к лимбу. Далее лоскут откидывают на роговицу и на внутренней стенке поверхностного склерального лоскута, отступая 1.0-1.5 мм от большего основания, производят вкол копьевидным ножом (алмазным или металлическим шириной 2.8-3.0 мм) на 1/2 толщины склерального лоскута, далее лезвие ножа продвигают в толще склерального лоскута по направлению к роговице, минуя лимб, вводят в строму роговицы на 1.0-1.5 мм далее сосудистых аркад, после чего вскрывают переднюю камеру. Туннельный самогерметизирующийся катарактальный разрез выполняют копьевидным ножом. На 3 часах выполняют роговичный парацентез дозированным копьевидным ножом шириной 1.0 мм. В камеру вводят мидриатик (0.1% раствор мезатона) и вискоэластик. Ирригационным цистотомом вскрывают переднюю капсулу хрусталика путем непрерывного кругового капсулорексиса, выполняют гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика глаза. С помощью факоэмульсификатора удаляют ядро, хрусталиковые массы аспирируют аспирационно-ирригационной канюлей. Имплантируют ИОЛ. Поверхностный склеральный лоскут берут на шов-держалку и откидывают на роговицу. Отсупая на 0.4-0.5 мм кнутри от границ зоны выкроенного поверхностного склерального лоскута, металлическим лезвием проводят разрез глубоких слоев склеры, расслаивают их на 3/4-4/5 глубины в сторону лимба с захватом роговицы и удаляют глубокий склеральный лоскут с обнажением трабекуло-десцеметовой мембраны, пинцетом удаляют наружную стенку трабекулы и юкстаканаликулярную ткань, проверяют уровень фильтрации камерной влаги. На сформированное ложе укладывают дренаж, сверху его укрывают поверхностным склеральным лоскутом, края которого фиксируют двумя узловыми швами в углах меньшего основания. Накладывают 2 узловых шва 8/0 на конъюнктиву у лимба. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика с дексазоном.

По известному ранее способу нами прооперировано 10 пациентов, 12 глаз с различными степенями помутнения хрусталика и различными стадиями глаукомы. Во время операции у 3 пациентов развилась гипотония, в послеоперационном периоде у 6 из них также наблюдалась гипотония, у 3 - обратный астигматизм до 1.5 дптр, что обусловило более длительную послеоперационную реабилитацию и недостаточно высокие функциональные результаты.

Предложенным нами способом выполнена операция 10 пациентам, 11 глаз с достижением стойкого гипотензивного эффекта и высоких зрительных функций во всех случаях.

Пример 1.

Пациентка О., 66 лет. Диагноз OD: открытоугольная II в глаукома, осложненная катаракта. Острота зрения 0.1, не корригирует. Офтальмометрия 75° - 44.25, 165° - 45.00. Топография - Ро 25.00, С - 0.14, F - 2.3, Po/C - 139. Поле зрения сужено на 10° с носовой стороны. Длина глаза 23.14. Пациентке была предложена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и одномоментной непроникающей склерэктомией предложенным способом. Местная анестезия проводилась 2% раствором лидокаина. Разрез конъюнктивы на 12 часах у лимба длиной 4 мм. Конъюнктиву отсепаровали на 3.5 мм от лимба. Алмазным ножом выкроили лоскут трапециевидный формы из поверхностных слоев склеры на 1/3 ее толщины размерами 4.0×2.5×3.0 мм, большим основанем обращенным к лимбу. С внутренней стороны склерального лоскута в 1 мм от его большего основания произвели вкол копьевидным ножом (ширина лезвия 3 мм) на 1/2 толщины лоскута. Лезвие ножа продвинули в толще лоскута к его большему основанию, далее - в строму роговицы на 1.5 мм далее сосудистых аркад, после чего вскрыли переднюю камеру. На 3 часах выполнили роговичный парацентез дозированным копьевидным ножом шириной 1 мм. В переднюю камеру ввели 0.1% раствор мезатона. Ирригационным цистотомом вскрыли переднюю капсулу хрусталика методом непрерывного кругового капсулорексиса. Произвели гидродиссекцию ядра хрусталика. Ядро и эпинуклеус удалили факоэмульсификатором. Хрусталиковые массы удалили автоматизированной ирригационно-аспирационной системой. Имплантировали мягкую модель ИОЛ. Поверхностный склеральный лоскут взяли на шов-держалку и в месте обнаженной части корнеосклеральной зоны выполнили непроникающую склерэктомию по описанному нами ранее способу. С поверхностного склерального лоскута сняли шов-держалку, лоскут вернули в исходное положение и края его фиксировали 2 узловыми швами в углах меньшего основания. Операция прошла без осложнений. Через месяц после операции острота зрения составила 0.5 sph-0.5=0.7-0.8. Офтальмометрия 85° - 45.25, 175° - 45.00. Тонография Po=18.9, C=0.17, F=1/5, Po/C=111.

Пример 2.

Пациент Н., 78 лет. Диагноз OS: осложеннная неполная катаракта, оперированная открытоугольная II а-в глаукома. Острота зрения 0.03 sph-2.5 дптр=0.07. Офтальмометрия 168° - 43.75, 78° - 42.75. Топография (на фоне гипотензивной терапии) Ро=25.5, С=0.12, F=1.88, Po/C=212. Поле зрения левого глаза сужено с носовой стороны на 15°. Пациенту предложена операция факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и одномоментной непроникающей склерэктомией и имплантацией дренажа. Местную анестезию проводили 2% раствором лидокаина. Разрез конъюнктивы проводили на 10 часах у лимба длиной 4 мм. Конъюнктиву тупо отсепаровали от лимба на 3.5 мм. Металлическим ножом выкроили лоскут трапециевидной формы из поверхностных слоев склеры на 1/3 ее толщины размерами 4.0×2.5×3 мм с большим основанием, обращенным к лимбу. С внутренней стороны склерального лоскута в 1 мм от его большего основания произвели вкол копьевидным ножом на 1/2 толщины лоскута, размер лезвия 2.8 мм. Лезвие ножа продвинули в толще лоскута к его большему основанию, далее в строму роговицы на 1.5 мм выше сосудистых аркад, после чего вскрыли переднюю камеру. Роговичный парацентез выполнили дозированным копьевидным ножом шириной 1 мм. В переднюю камеру ввели 0.1% раствор мезатона. Ирригационным цистотомом вскрыли переднюю капсулу хрусталика методом непрерывного кругового капсулорексиса, произвели гидродиссекцию ядра хрусталика. Ядро и эпинуклеус удалили факоэмульсификатором. Хрусталиковые массы вымыли автоматизированной ирригационно-аспирационной канюлей. Имплантировали мягкую модель ИОЛ. Поверхностный склеральный лоскут взяли на шов-держалку и в месте обнаженной части корнеосклеральной зоны выполнили непроникающую склерэктомию по описанному ранее способу. В образованное ложе уложили дренаж из сополимера гиалуроновой кислоты (SKGEL). С поверхностного склерального лоскута сняли шов-держалку. Лоскут вернули в исходное положение, края лоскута фиксировали 2 узловыми швами в углах меньшего основания, на конъюнктиву у лимба наложили 2 узловых шва. Операция прошла без осложнений. Через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза составила 0.5-0.6 sph-0.5=0.8. Офтальмометрия 173° - 43.25, 83° - 44.00. Топография (без гипотензивной терапии) Ро=18.6, С=0.16, F=1.37, Po/C=98.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой эффективности предложенного метода. Данная методика одномоментного хирургического лечения глаукомы и катаракты позволяет сократить количество хирургических вмешательств и добиться высоких и стойких результатов в послеоперационном периоде, сократить количество интра- и послеоперационных осложнений.

1. Способ одномоментного хирургического лечения катаракты, сочетанной с открыто- или узкоугольной глаукомой, с использованием единого операционного доступа и имплантацией интраокулярной линзы, включающий проведение конъюнктивального разреза, роговичного парацентеза, вскрытие передней капсулы естественного хрусталика глаза методом переднего непрерывного кругового капсулорексиса, факоэмульсификацию катаракты, имплантацию интраокулярной линзы и непроникающую склерэктомию, отличающийся тем, что после проведения конъюнктивального разреза формируют лоскут трапециевидной формы из поверхностных слоев склеры на 1/2-1/3 ее толщины с захватом корнеосклеральной зоны и роговицы, большим основанием обращенный к лимбу, затем лоскут откидывают на роговицу, после чего на внутренней его стороне, отступая 1.0-1.5 мм от большего основания, производят вкол копьевидным ножом на 1/2-1/3 толщины склерального лоскута, далее лезвие ножа продвигают в толще склерального лоскута по направлению к роговице, минуя лимб, вводят его в строму роговицы на 1.0-1,5 мм далее сосудистых аркад, после чего вскрывают переднюю камеру и через этот сформированный самогерметизирующийся туннельный разрез проводят факоэмульсификацию и имплантируют ИОЛ, далее поверхностный склеральный лоскут берут на шов-держалку и откидывают на роговицу, отступая на 0.4-0.5 мм кнутри от границ зоны выкроенного поверхностного склерального лоскута, проводят разрез глубоких слоев склеры, расслаивают их на 3/4-4/5 глубины в сторону лимба с захватом роговицы, удаляют глубокий склеральный лоскут с обнажением трабекуло-десцеметовой мембраны, пинцетом удаляют наружную стенку трабекулы и юкстаканаликулярную ткань, проводят контроль фильтрации камерной влаги, после чего поверхностный склеральный лоскут возвращают на место и его края фиксируют в углах меньшего основания двумя узловыми швами, накладывают 2 узловых шва 8/0 на конъюнктиву у лимба, под конъюнктиву вводят раствор антибиотика с дексазоном.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в сформированное склеральное ложе укладывают дренаж, конгруэнтный по форме и размеру выкроенному глубокому склеральному лоскуту.