Способ оценки состояния больного после коронарной ангиопластики

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии. Больному после достижения послеоперационной стабилизации после коронарной ангиопластики при стабильных клинических параметрах в период от одного до шести месяцев осуществляют забор крови и определяют уровень тропонина-I в покое и через 6-12 часов после нагрузочной пробы, При отсутствии тропонина I до нагрузочной пробы и появления его после нее судят о наличии рестеноза. При отсутствии тропонина I как до нагрузочной пробы, так и после нее судят об отсутствии рестеноза на данный период. Использование способа позволяет повысить точность диагностики состояния больного после коронарной ангиопластики.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и кардиохирургии, и может быть использовано для оценки состояния кардиологического больного после ангиопластики и диагностики рестеноза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца ИБС.

Коронарная ангиопластика КА является одним из современных методов лечения ИБС. Однако вслед за восстановлением диаметра просвета сосуда нередко следует его локальное сужение - рестеноз, формирующийся в течение первых 6 месяцев у 30-40% больных [Libby P., Ganz P. Restenosis revisited - new targert, new therapies. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 418-419]. При этом считается, что более ранние сроки возобновления коронарной недостаточности чаще обусловлены тромбозом дилатированного участка [Каллинан Д.Д., Сингх Д.П., Вуд Д.Л. Ингибирование пролиферации клеток гладкой мускулатуры и рестеноза. Патент RU 2154475 от 20.08.2000], а появление стенокардии в срок более 6 мес обычно определяется поражением интактных или незначительно стенозированных на момент проведения коронарной ангиопластики участков артерий [A Report of the American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Amer. Coll. Card. 2001; v.37, N 8, 2239 v].

Известен способ оценки состояния больного после ангиопластики по возобновлению клинической симптоматики ИБС - приступов стенокардии [Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison of ballon-expandable-stent implantation with ballon angioplasty in patients with coronary artery disiease. N.Engl.J.Med. 1994; 331: 489-495]. При этом больной предъявляет жалобы на боли давящего, сжимающего характера с локализацией в загрудинной области, часто с распространением на прекардиальную область с иррадиацией в левую руку, челюсть, возникающие при психоэмоциональной или физической нагрузке, длящиеся 1-10 минут, исчезающие в покое или после приема нитроглицерина через 2-5 минут.

Существенным недостатком данного способа является необъективность оценки больным своих ощущений и вследствие этого недостаточная объективность получаемой информации. Кроме того, известно, что примерно в одной трети случаев рестеноз протекает без адекватной клинической симптоматики.

Известен также способ оценки состояния больного после ангиопластики [Hecht H.S., Shaw R.E., Bruce T.R. et al. Usefulness of tomographic thallium-201 imaging for detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am.J.Cardiol. 1990; 66: 1314-1318], заключающийся в выполнении перфузионной сцинтиграфии миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой. Способ основан на оценке распределения в сердечной мышце внутривенно введенного радиофармпрепарата РФП, которое происходит пропорционально коронарному кровотоку и позволяет выявлять области относительного снижения кровотока во время нагрузки вследствие стеноза (рестеноза) артерии, питающей данную область миокарда и, как следствие, развитие ишемии.

Недостатками способа является зависимость дефектов перфузии от локализации коронарного стеноза, степени и числа атеросклеротически стенозированных коронарных артерий, возможность появления дефектов перфузии РФП при других формах ишемии - кардиомиопатии и микроангиопатии, лучевая нагрузка на пациента, ограничивающая кратность проведения исследования в динамике, необходимость применения специализированного дорогостоящего устройства - гамма-камеры.

Известен способ диагностики рестеноза после ангиопластики [Foley D.P., Escaned J., Strauss B.H. et al. Quantitative coronary angiography (QCA) in interventional cardiology: clinical application of QCA measuremets. Progr.Cardivasc.Dis. 1994; 36: 363-384], основанный на использовании ангиографических показателей. Однако определение рестеноза с помощью использования критерия относительного уменьшения просвета артерии (по аналогии с определением значимости или гемодинамической незначимости первичного стеноза) не всегда адекватно отражает патофизиологические процессы в миокарде. При реализации данного способа используются сравнительно простые ангиографические показатели с присущими им недостатками, главный из которых - субъективность определения контура сосудов, а следовательно, степени стеноза.

Кроме того, при проведении повторной коронароангиографии больные подвергаются дополнительному рентгеновскому облучению. Немаловажным является также возможность развития непосредственных осложнений процедуры вследствие ее инвазивности.

Наиболее близким аналогом заявляемому способу является способ оценки состояния кардиологического больного на наличие рестеноза, изложенный в обзоре В.П.Лупанова Методы объективной оценки результатов баллонной ангиопластики коронарных артерий. Ж. Терапевтический архив, 1998, №4 с.75, заключающийся в выполнении ступенчато возрастающей физической нагрузки на велоэргометре - ВЭП.

Патофизиологической основой способа является тот факт, что при формировании рестеноза разрастание клеток неоинтимы приводит к существенному сужению просвета одной или нескольких артерий. И если в покое сниженный из-за сужения просвета артерий коронарный кровоток еще может обеспечить работу сердца, доставку достаточного количества кислорода и метаболизм миокарда не страдает, то при физической нагрузке, когда работа сердца возрастает и увеличивается потребность миокарда в кровоснабжении, суженные коронарные артерии не могут обеспечить достаточный кровоток. В участках миокарда, где коронарные артерии поражены, в это время возникает преходящая ишемия миокарда с развитием клинических признаков приступа стенокардии или ЭКГ признаков депрессии в виде сегмента ST.

Суть этого способа заключается в проведении ступенчато возрастающей нагрузки на велоэргометре начиная с 25 Вт с последующим увеличением ее через 3 минуты на 25 Вт до достижения субмаксимального числа сердечных сокращений для данного возраста или объективных критериев ишемии миокарда. ВЭП зарекомендовала себя в клинической практике как надежный неинвазивный метод оценки коронарного резерва, поскольку при ее использовании выявляются изменения ЭКГ, не обнаруживаемые в покое. Чувствительность ВЭП по данным разных авторов составляет 45-81%, специфичность - 61-90% и зависит от тяжести поражения коронарных артерий и системы регистрации ЭКГ.

ВЭП, проведенная у больного после ангиопластики, позволяет оценить функциональное состояние коронарного кровотока и миокарда левого желудочка, степень реваскуляризации миокарда, особенно у больных с неполной реваскуляризацией, прогнозировать исход заболевания и отдаленные результаты ангиопластики. Существенным недостатком данного способа является его низкая чувствительность и специфичность для выявления "немого"рестеноза через 3 месяца после ангиопластики у больных с поражением одного сосуда, что является препятствием его использования в качестве раннего предиктора рестеноза коронарной артерии.

Задачей изобретения является разработка способа оценки состояния кардиологического больного после ангиопластики, простого в использовании при высокой точности диагностики, не требующего уникального ангиографического комплекса.

Сущность заявляемого решения заключается в том, что в способе оценки состояния больного после коронарной ангиопластики, включающем исследование клинических симптомов и значимых функциональных параметров, включая ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой - ВЭП или тредмил, больному после достижения послеоперационной стабилизации при стабильных клинических параметрах в период от одного до шести месяцев - по достижении ремоделирования интимы артерии, осуществляют забор крови на тропонин-I и определяют наличие его как в покое, так и при нагрузке, а степень нагрузки определяют достижением при ней общепринятых критериев, и по наличию тропонина-I при нагрузке при условии его отсутствия в покое судят о наличии рестеноза реконструированного сегмента коронарной артерии, а в случае отсутствия тропонина I как в покое, так и при нагрузке, судят об отсутствии рестеноза на данный период.

Технический результат заявляемого изобретения объясняется совершенствованием способа оценки состояния кардиологических больных после перенесенной коронарной ангиопластики. В связи с повышением ежегодного количества проведенных в мире коронарных ангиопластик, в том числе и в России, возникает необходимость упорядочить тактику послеоперационного обследования больных после ангиопластики для выявления возможного рестеноза реконструированной коронарной артерии, то есть для оценки эффективности проведенной ангиопластики. Наряду с рестенозом, проявляющимся клинически, существует бессимптомный, так называемый «немой» рестеноз, выявление которого в одних случаях затруднено, в других не представляется возможным неинвазивными методами исследования. Единственный точный метод исследования - коронарография - не может быть использован для частого применения ввиду инвазивности, опасности осложнений, лучевой нагрузки, высокой стоимости процедуры и т.д. Замена коронарографии предлагаемым способом безусловно прогрессивна по ряду вышеизложенных причин с учетом точности способа.

Способ осуществляют следующим образом.

Сначала, при достижении устойчиво-стабильного состояния после ангиопластики коронарных сосудов по данным клинико-инструментальных и биохимических методов исследования, больному непосредственно до проведения ВЭП осуществляют забор крови в состоянии покоя на тропонин I, проводят измерения его уровня и фиксируют полученные значения. Затем проводят ВЭП на велоэргометре в положении испытуемого сидя при ступенчатом непрерывном увеличении нагрузки. Исследование начинают с 25 Вт, в последующем нагрузку увеличивают на 25 Вт каждые 3 минуты. Пробу доводят до стандартных критериев прекращения: появление признаков ишемии миокарда - депрессия сегмента ST по ишемическому типу, равная 1 мм и более, возникновение типичного приступа стенокардии или его эквивалентов (одышка), достижение субмаксимального числа сердечных сокращений для данного возраста, появление желудочковых или наджелудочковых аритмий, повышение АД выше 220/130 мм рт.ст., отказе больного продолжать нагрузку. Регистрацию ЭКГ осуществляют до, в конце каждой ступени и после нагрузки, а в случае развития ишемических изменений с депрессией сегмента ST - до возвращения его к изолинии - в 12 общепризнанных отведениях, во время нагрузки - в отведениях по Нэбу (модифицированные отведения V2, V4-V6). Регистрацию АД осуществляют до, в конце каждой ступени и после выполнения нагрузки. Это важно для исключения развития острой коронарной патологии и фиксации безболевой ишемии миокарда. Поскольку ВЭП проводится больным с различной выраженностью коронарного стеноза, необходимо тщательно контролировать самочувствие пациента и прекращать нагрузку при его малейших жалобах. Результат ВЭП считают положительным при выявлении признаков ишемии миокарда, отрицательным - при их отсутствии или достижении субмаксимальной ЧСС. При невозможности достижения субмаксимальной ЧСС, нарушениях ритма, внутрижелудочковой проводимости и выраженных изменениях конечной части желудочкового комплекса в покое, затрудняющих интерпретацию ЭКГ при нагрузке, результат ВЭП-пробы расценивают как сомнительный. После окончания ВЭП через 6-12 часов осуществляют забор крови на тропонин I, проводят измерения его уровня и фиксируют полученные значения.

Затем через 3-6 месяцев после выполнения ангиопластики для оценки состояния кардиологического больного на наличие рестеноза пациента готовят к повторной велоэргометрической пробе. Непосредственно до проведения велоэргометрической пробы в состоянии покоя осуществляют забор крови на тропонин I, осуществляют измерение его уровня и фиксируют полученные значения. Затем проводят ВЭП на велоэргометре, в положении испытуемого сидя при ступенчатом непрерывном увеличении нагрузки. Исследование начинают со снятия ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерения уровня АД. Первая ступень нагрузки равна 25 Вт, в последующем нагрузку увеличивают на 25 Вт каждые 3 минуты, причем уровень максимальной нагрузки устанавливают не выше достигнутого при первой ВЭП, которую осуществляли после выздоравливания пациента после ангиопластики. В том случае, если на промежуточной ступени нагрузки отмечается появление признаков ишемии миокарда - на мониторе наблюдается депрессия сегмента ST по ишемическому типу, равная 1 мм и более, развивается типичный приступ стенокардии или его эквивалент, появляются желудочковые или наджелудочковые аритмии, повышается АД выше 220/130 мм рт.ст. или больной отказывается от продолжения стресс-теста, - ВЭП немедленно прекращают. После окончания ВЭП через 6-12 часов осуществляют забор крови на тропонин I, проводят измерения его уровня и фиксируют полученные значения.

Забор крови и определение уровня тропонина I осуществляют следующим образом. Кровь берут утром натощак путем пункции локтевой вены сухой острой иглой с широким просветом без шприца. Допускается создание кратковременного венозного стаза. Венозную кровь набирают в пустую стеклянную пробирку без антикоагулянта и оставляют на 30 минут при комнатной температуре. Через 30 минут центрифугируют при 1500 об/мин в течение 15 минут. Сыворотку отбирают в чистую пластиковую пробирку. Образец готов для исследования. Все реагенты перед определением должны быть доведены до температуры 20-25°С. Тропонин I из сыворотки или калибровочной пробы связывается с моноклональными антителами к тропонину I, нанесенными на поверхность лунки. С ними реагируют «вторые» моноклональные антитела к тропонину I, конъюгированные с пероксидазой хрома, образуя комплекс по типу «сэндвич». Связанный фермент определяется количественно с помошью цветной реакции с хромогенным субстратом. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации тропонина I в образце. Подсчет результатов производится с помощью многоканального планшеточного спектрофотометра STAT FAX 303 PLUS при длине волны 450 нм. В лунки вносится по 50 мкл образца исследуемых проб в двух параллелях. Среднее значение дублей рассчитывает сам прибор. Калибровочную кривую на основе концентрации калибраторов выстраивает прибор. Образцы измеряются в нг/мл. В норме тропонин I в крови отсутствует.

Примеры конкретного применения предлагаемого способа.

Пример 1. Больной С., 43 лет, поступил в клинику с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия напряжения. При проведении коронарографии выявлено стенозирующее поражение одной передней нисходящей артерии (ПНА), было решено провести коронарную ангиопластику. Выполнена ангиопластика ПНА с непосредственным ангиографическим успехом. В точном соответствии с вышеизложенной методикой больному осуществляли забор крови на тропонин I, измерение его уровня и фиксировали полученные результаты до физической нагрузки и после нее в различные сроки до 6 месяцев после выполнения коронарной ангиопластики. При исследовании крови пациента в покое и через 8 часов после нагрузочной ЭКГ-пробы через 1 месяц после ангиопластики повышения уровня тропонина I выявлено не было. При исследовании крови пациента, взятой до нагрузочной ЭКГ-пробы через 4 месяца после ангиопластики, тропонин I не обнаружен. При исследовании крови пациента, взятой через 8 часов после проведения нагрузочной ЭКГ-пробы через 4 месяца после ангиопластики, выявлено повышение уровня тропонина I до 0,4 нг/л, на основании чего диагностирован рестеноз ПНА в зоне проведенной коронарной ангиопластики. При проведении коронарографии подтвержден диагноз рестеноза ПНА, по поводу чего проведена повторная коронарная ангиопластика с непосредственным ангиографическим успехом.

Пример 2. Больной Н., 51 лет, поступил в клинику с диагнозом ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. При проведении коронарной ангиографии выявлено гемодинамически значимое стенозирующее поражение правой коронарной артерии (ПКА). Выполнена ангиопластика ПКА с непосредственным ангиографическим успехом. В точном соответствии с вышеизложенной методикой больному осуществляли забор крови на тропонин I, измерение его уровня, фиксировали полученные результаты до физической нагрузки и после нее в различные сроки до 6 месяцев после выполнения коронарной ангиопластики. При исследовании крови пациента, взятой в покое и через 6-12 часов после нагрузочной ЭКГ-пробы через 1 и 5 месяцев после ангиопластики, наличия тропонина I не было выявлено. Проведенная контрольная ангиография через 6 месяцев после ангиопластики подтвердила отсутствие рестеноза ПКА в зоне проведенной коронарной ангиопластики, т.е. успешный отдаленный результат процедуры.

Способ оценки состояния больного после коронарной ангиопластики, включающий исследование клинических симптомов и значимых функциональных параметров, включая ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой - ВЭП или тредмил, отличающийся тем, что больному после достижения послеоперационной стабилизации при стабильных клинических параметрах в период от одного до шести месяцев - по достижении ремоделирования интимы артерии, осуществляют забор крови на тропонин-I и определяют наличие его как в покое, так и через 6-12 ч после нагрузочной пробы, и по наличию тропонина-I после нагрузки при условии его отсутствия в покое судят о наличии рестеноза реконструированного сегмента коронарной артерии, а в случае отсутствия тропонина I как в покое, так и после нагрузки, судят об отсутствии рестеноза на данный период.