Способ прогнозирования эффективности стимуляции сперматогенеза при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии)
Владельцы патента RU 2302641:
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для диагностики и лечения мужского бесплодия. Сущность способа заключается в том, что определяют биохимические параметры в сперме и при уровне нитратов выше 0,185 ммоль/мл прогнозируют улучшение качественных и количественных показателей спермограммы. Использование способа позволяет сократить сроки обследования больных и улучшить диагностику у больных при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии). 2 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для диагностики и лечения мужского бесплодия.
Актуальность оценки прогнозирования эффекта гормональной стимуляции сперматогенеза при олигоспермическом бесплодии обусловлена тем, что при неэндокринном гипосперматогенезе и без достаточной резервной функции семенников гормональная стимуляция сперматогенеза не показана и неэффективна. Олигоспермическое бесплодие обусловлено недостаточностью семявыносящих канальцев, причиной которой может быть целый спектр болезней, синдромов и токсических воздействий, окончательный диагноз может быть установлен только после биопсии тестикула (Дренваль А.В. Основные синдромы при эндокринных болезнях мужских половых желез. Андрология и генитальная хирургия, 2001, 2:22-26). Однако биопсия яичек является инвазивной манипуляцией, сопряжена с риском послеоперационных осложнений, болезненна для пациента и влечет за собой нарушение его работоспособности. Биопсия яичек способствует повышению риска развития иммунного бесплодия, так как сопряжена с нарушением целостности гематотестикулярного барьера. Кроме того, по современным воззрениям, биопсия показана только в случаях нормального размера гонад и уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) для дифференциальной диагностики обструктивной азооспермии, в остальных случаях производить биопсию яичек целесообразно только в лечебных учреждениях, имеющих возможность криоконсервации полученного материала для возможного использования в вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). Вместе с тем, практическое здравоохранение нуждается в наличии неинвазивного метода, позволяющего оценить перспективы стимуляции сперматогенеза при олиго- или необструктивной азооспермии с целью достижения зачатия в естественном цикле или для улучшения качественных и количественных показателей спермограммы для ВРТ.
Косвенную информацию о сохранности сперматогенного эпителия позволяет получить уточнение резервной функции яичек. Для этого известна проба, заключающаяся в определении суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов на фоне внутримышечного введения хорионического гонадотропина в течение 7 дней в курсовой дозе 10500 ЕД. На 6 и 7 сутки пробы больному дают по 3 мг дексаметазона для подавления функции коры надпочечников, контроль содержания в суточной моче 17-кетостероидов осуществляется на 5 и 8 сутки. Результаты теста интерпретируются следующим образом: если суточная экскреция 17-кетостероидов после нагрузки хорионическим гонадотропином возрастает более чем на 10%, а после приема дексаметазона не изменяется, то резервная функция яичек считается удовлетворительной (Горюнов В.Г., Жиборев Б.Н., Евдокимов В.В. Причины и признаки мужского бесплодия. Рязань, 1993, с.33). Однако описанный способ диагностики не всегда является достаточно эффективным и приемлемым по ряду причин. Необходимость трехкратного сбора суточной мочи затрудняет применения способа в амбулаторной практике. Прием дексометазона может быть противопоказан при ряде сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.), что ограничивает широту применения способа. Общая продолжительность теста составляет 9 дней, что значительно замедляет назначение лечения.
Несколько облегчает диагностику резервной функции яичек способ, основанный на лабораторном определении содержания тестостерона в крови до и после трехдневного внутримышечного введения хорионического гонадотропина в курсовой дозе 4500 ЕД/м2 (Руководство по андрологии./Под ред. О.Л.Тиктинского. - Л., Медицина, 1990, с.90). Резервную функцию яичек признают достаточной при повышении уровня тестостерона в 2-3 раза. Однако двукратное определение половых гормонов значительно повышает стоимость обследования.
Таким образом, необходим новый метод диагностики, позволяющий объективно оценить эффективность стимуляции сперматогенеза при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии) у конкретного больного. Метод не должен быть инвазивным, не должен ухудшать качества жизни пациента и уровня его здоровья, иметь минимальное количество осложнений и быть относительно доступным.
Известно ограниченное число сообщений, посвященных биологической роли оксида азота (NO) в органах мужской репродуктивной системы. Lewis S.E. с соавт. (1996) считают, что NO в эндогенных концентрациях является необходимым для обеспечения адекватной подвижности сперматозоидов (Lewis S.E., Donnelly E.T., Sterling E.S., Kennedy M.S., Thompson W., Chakravarthy U. Nitric oxide synthase and nitrite production in human spermatozoa: evidence that endogenous nitric oxide is beneficial to sperm motility. Mol. Hum. Reprod., 1996 Nov.; 2 (II):873-8). Косвенными маркерами концентрации NO в организме являются стабильные конечные продукты окисления NO - нитриты и нитраты (Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е., Косицин Н.С. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. - М.: Наука, 1997).
Battaglia С. с соавт. (2000) выявили, что повышение концентрации нитратов в семенной плазме коррелирует с значительно большим объемом яичек, увеличением объемной скорости тестикулярного кровотока вследствие понижения трансмедиастенального сопротивления (по данным доплеровской ультрасонографии) и нормализацией основных параметров спермограммы. Авторы предлагают считать уровень нитратов в эякуляте достоверным маркером тестикулярной дисфункции (Battaglia С., Giulini S., Regnani G., Di Girolamo R., Paganelli S., Facchinetti F., Volpe A. Seminal plasma nitrite/nitrate and intratesticular Doppler flow in fertile and infertile subjects. Hum. Reprod., 2000 Dec.; 15 (12):2554-8. Этот способ был избран нами в качестве прототипа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращение сроков обследования пациентов и в улучшении диагностики у больных при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии) на основе анализа уровня нитратов (NO3) в эякуляте. Позитивный прогноз проведения стимуляции сперматогенеза при данном состоянии констатируется при уровне нитратов в эякуляте, превышающем 0,185 ммоль/л.
Выбор в качестве порогового значения концентрации NO3 в эякуляте величины в 0,185 ммоль/л обусловлен тем, что при меньшем значении данного показателя (табл.1) все пациенты имели неблагоприятный прогноз фертильности. Спермальные концентрации NO3 у фертильных мужчин (табл.2) также достоверно выше указанного порогового уровня в 0,185 ммоль/л.
Предлагаемый способ использован в процессе обследования 11 мужчин, обратившихся по поводу бесплодного брака. После применения предлагаемого способа прогнозирования эффективности стимуляции сперматогенеза при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии) точный прогноз результатов лечения был определен у всех обратившихся, причем прогноз, установленный на основании изучения уровня нитратов в эякуляте (заявляемый способ), полностью совпал с прогнозом, базирующимся на основании данных, полученных с помощью стандартных методик (биопсия яичек, контрольное обследование после стимулирующего сперматогенез лечения).
Преимущества заявляемого способа:
1. Предлагаемый способ позволяет сократить сроки обследования больных при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии), так как позволяет отказаться от целого ряда исследований (определение резервной способности яичек путем динамического изучения содержания 17-кетостероидов в суточной моче или сывороточного тестостерона на фоне пробного лечения препаратами хорионического гонадотропина).
2. Предлагаемый способ позволяет оказаться от инвазивных методов исследования (биопсии яичек). Таким образом, применение заявляемого способа диагностики позволяет избежать целого ряда осложнений, могущих возникнуть при применении "стандартной" диагностики.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что впервые на основании количественного изучения содержания уровня нитратов в эякуляте предлагается способ прогнозирования эффективности стимуляции сперматогенеза при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии).
Примеры из практики клинического применения способа.
Пример 1.
Больной М., 37 лет.
Жалобы на бесплодие в браке, периодические умеренные боли в левой половине мошонки.
Из анамнеза: Бесплодный брак в течение 6 лет, ранее не лечился. Супруге 32 года, гинекологически здорова, ранее беременностей не имела.
Объективно: Гиперстеник, физическое развитие удовлетворительное, оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы развиты. В левой половине мошонки в проекции левого семенного канатика пальпируются конгломераты варикозно расширенных вен. Правое яичко в мошонке без особенностей, дряблой консистенции, уменьшено в размерах. Левое яичко в мошонке, дряблой консистенции, значительно уменьшено в размерах. Придатки обоих яичек дифференцируются, безболезненны при пальпации. В положении лежа отмечено уменьшение варикозно расширенных вен в проекции левого семенного канатика.
Осмотр per rectum: Простата нормальных размеров и формы, умеренно болезненная при пальпации.
УЗИ яичек: Яички находятся в мошонке, с ровными четкими контурами, однородной гипоэхогенной эхо-структуры. Размеры яичек: правое 44×21 мм (13 см3), левое 39×20 (11 см3) мм.
Спермограмма
| Количество спермы | 3,5 мл |
| Вязкость | N |
| Лейкоциты | единичные |
| Сперматогенный эпителий | 1% |
| Количество сперматозоидов в 1 мл | единичные в поле зрения |
| подвижность категории А | 0% |
| подвижность категории В | 0% |
| подвижность категории С | 0% |
| подвижность категории D | 100% |
| Патологические формы | 100% |
Исследование половых гормонов:
| ФСГ | 7,04 МЕ/л |
| ЛГ | 4,02 МЕ/л |
| Пролактин | 231,5 ММЕ/л |
| Тестостерон | 10,3 нмоль/л |
Консультация генетика: кариотип 46XY
Биопсия обоих яичек: левое яичко: в извитых канальцах представлены клеточные элементы, вызревающие до промежуточных, зрелых элементов нет; правое яичко: гистологическая картина идентична левому яичку.
Потенциометрическое определение нитратов в эякуляте:
NO3=0,186 ммоль/л
Клинический диагноз: Варикоцеле слева, II степени, первичное бесплодие, нормогонадотропный гипогонадизм, секреторная олиготератозооспермия.
Больному М. выполнена операция Иваниссевича слева, после которой назначена стимуляция сперматогенеза (хорионический гонадотропин по 2000 ЕД 3 раза в неделю внутримышечно в течение 10 нед.).
Контрольная спермограмма (через 3 месяца после операции):
| Количество спермы | 5 мл |
| Вязкость | N |
| Лейкоциты | единичные |
| Сперматогенный эпителий | 3% |
| Количество сперматозоидов в 1 мл | 600000 |
| подвижность категории А | 0% |
| подвижность категории В | 0% |
| подвижность категории С | 10% |
| подвижность категории D | 90% |
| Патологические формы | 100% |
Из эпикриза:
Больной М., д-з: Варикоцеле слева, II степени, первичное бесплодие, нормогонадотропный гипогонадизм, секреторная олиготератозооспермия. После выполнения операции Иваниссевича слева и проведения гормональной стимуляции сперматогенеза достигнута положительная динамика показателей спермограммы. Рекомендовано: продолжение лечение гонадотропинами и направление данной семейной пары на ЭКО.
Пример 2.
Больной В., 32 года.
Жалобы на бесплодие в браке.
Из анамнеза: Бесплодный брак в течение 4 лет, ранее не лечился. Супруге 28 лет, гинекологически здорова, ранее беременностей не имела.
Объективно: Нормостеник, физическое развитие удовлетворительное, оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Яички в мошонке, дряблые, несколько уменьшены в размерах. Придатки яичек и семявыносящие протоки дифференцируются с обеих сторон, безболезненны при пальпации.
Осмотр per rectum: Простата нормальных размеров и формы, безболезненная при пальпации.
УЗИ яичек: Яички находятся в мошонке, с ровными четкими контурами, гипоэхогенные. Размеры яичек: правое 43×20 мм (12 см3), левое 39×21 (12 см3) мм.
Спермограмма
| Количество спермы | 2,5 мл |
| Вязкость | N |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| Сперматогенный эпителий | - |
| Количество сперматозоидов в 1 мл | не обнаружены |
| подвижность категории А | - |
| подвижность категории В | - |
| подвижность категории С | - |
| подвижность категории D | - |
| Патологические формы | - |
Консультация генетика: кариотип 46XY
Потенциометрическое определение нитратов в эякуляте:
NO3=0,120 ммоль/л
Исследование половых гормонов:
| ФСГ | 20,4 МЕ/л |
| ЛГ | 18,07 МЕ/л |
| Пролактин | 310 ММЕ/л |
| Тестостерон | 7,8 нмоль/л |
Биопсия яичек: левое яичко: в препарате - фрагмент ткани яичка, представленный группой канальцев. В канальцах четко дифференцируются только клетки базальных слоев, зрелых элементов нет; правое яичко: гистологическая картина идентична левому яичку.
Клинический диагноз: Первичное бесплодие, первичный гипогонадизм, секреторная азооспермия (синдром «только клеток Сертоли»).
Больному В. рекомендована заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона в постоянном режиме.
Контрольная спермограмма (через 3 месяца после биопсии яичек, по инициативе пациента):
| Количество спермы | 3 мл |
| Вязкость | N |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| Сперматогенный эпителий | - |
| Количество сперматозоидов в 1 мл | не обнаружены |
| подвижность категории А | - |
| подвижность категории В | - |
| подвижность категории С | - |
| подвижность категории D | - |
| Патологические формы | - |
Из эпикриза: Больной В., д-з: Первичное бесплодие, первичный гипогонадизм, секреторная азооспермия (синдром «только клеток Сертоли»). Прогноз фертильности неблагоприятен. Супруге пациента рекомендовано применение ВРТ в виде внутриматочной инсеминации спермы донора.
Пример 3.
Больной И., 32 года.
Жалобы нет, обследован в качестве волонтера.
Из анамнеза: В браке в течение 8 лет, заболеваний мужских половых органов не отмечает. Имеет двоих детей (6 лет и 11 мес. соответственно). Супруге 29 лет, гинекологически здорова.
Объективно: Нормостеник, физическое развитие удовлетворительное, оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Яички в мошонке, нормальных размеров и консистенции. Придатки яичек и семявыносящие протоки дифференцируются с обеих сторон, безболезненны при пальпации.
Осмотр per rectum: Простата нормальных размеров и формы, безболезненная при пальпации.
УЗИ яичек: Яички находятся в мошонке, с ровными четкими контурами, гипоэхогенные. Размеры яичек: правое 49×32 мм (15 см3), левое 51×33 мм (15 см3).
Спермограмма
| Количество спермы | 4,5 мл |
| Вязкость | N |
| Лейкоциты | единичные в поле зрения |
| Сперматогенный эпителий, % | 3 |
| Количество сперматозоидов в 1 мл | 151000000 |
| подвижность категории А, % | 27 |
| подвижность категории В, % | 32 |
| подвижность категории С, % | 14 |
| подвижность категории D, % | 27 |
| Патологические формы, % | 69 |
Консультация генетика: кариотип 46XY
Потенциометрическое определение нитратов в эякуляте:
NO3=0,340 ммоль/л
Исследование половых гормонов:
| ФСГ | 4,40 МЕ/л |
| ЛГ | 2,05 МЕ/л |
| Пролактин | 210 ММЕ/л |
| Тестостерон | 16,8 нмоль/л |
Характеристика состояния здоровья: Урологически здоров, фертилен.
Таблица 1
| Концентрация нитратов в эякуляте у мужчин при олигоспермическом бесплодии и взаимосвязь данных показателей с результатами лечения у наблюдаемых больных | ||
| № п/п | Уровень NO3 в эякуляте до лечения, ммоль/л | Характеристика изменений в спермограмме после лечения |
| 1 | 0,114 | - |
| 2 | 0,120 | - |
| 3 | 0,139 | - |
| 4 | 0,139 | - |
| 5 | 0,169 | - |
| 6 | 0,186 | + |
| 7 | 0,216 | + |
| 8 | 0,219 | + |
| 9 | 0,227 | + |
| 10 | 0,227 | + |
| 11 | 0,240 | + |
Таблица 2
| Статистические показатели концентрации нитратов в эякуляте у мужчин при олигоспермическом бесплодии в зависимости от прогноза улучшения качественных и количественных показателей спермограммы | ||
| Статистические показатели | Негативный прогноз | Позитивный прогноз |
| Количество больных | 5 | 6 |
| Среднее значение | 0,136 ммоль/л | 0,219 ммоль/л |
| Максимальное значение | 0,169 ммоль/л | 0,240 ммоль/л |
| Минимальное значение | 0,114 ммоль/л | 0,186 ммоль/л |
| Стандартное отклонение | 0,021 | 0,018 |
| t-критерий Стьюдента | 0,000034 | |
| Достоверность различий | р<0,0001 |
Способ прогнозирования эффективности стимуляции сперматогенеза при олигоспермическом бесплодии (секреторной олиго- и азооспермии) по определению биохимического параметра в сперме, отличающийся тем, что при уровне нитратов в сперме выше 0,185 ммоль/мл прогноз улучшения качественных и количественных показателей спермограммы позитивен.
