Способ прогнозирования прогрессирования сколиотической деформации

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии. Проводят стабилометрическое исследование. Сравнивают величины перемещения центра давления (ЦД) во фронтальной плоскости с открытыми и закрытыми глазами и его направление относительно дуг искривления позвоночника. При смещении ЦД при открытых глазах в противоположную сторону от направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону меньшей дуги при S-образных сколиозах и если в положении с закрытыми глазами смещение ЦД увеличивается - прогнозируют прогрессирование сколиотической деформации. При отклонении ЦД при открытых глазах в сторону направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги деформации при S-образных сколиозах, а при закрытых глазах положение ЦД приближается к нормальному - прогнозирует малое прогрессирование сколиотической деформации или ее отсутствие. При отклонении ЦД с открытыми глазами в сторону направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги деформации при S-образных сколиозах, а при обследовании с закрытыми глазами большее отклонение ЦД или отсутствие существенных отклонений ЦД - прогнозируют отсутствие прогрессирования сколиотической деформации. Способ расширяет арсенал средств для прогнозирования деформации позвоночника. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Сколиотическая болезнь является одной из наиболее сложных проблем современной детской ортопедии. Это тяжелое заболевание сопровождается нарушением функции внутренних органов, приводящее к снижению качества жизни и зачастую к инвалидности.

Для назначения того или иного способа лечения необходимо прогнозировать возможное прогрессирование деформации. Существует множество признаков прогрессирования деформации, основанные на клинических и рентгенологических методах:

- раннее проявление сколиоза - чем раньше у ребенка проявляется сколиоз, тем больше вероятность увеличения деформации и тем хуже прогноз (Кон И.И. Основные принципы прогнозирования течения сколиоза // Сколиоз: Материалы симпоз. - М., 1974. - С.7-16).

- локализация первичной дуги - левосторонние деформации чаще имеют стабильный и медленно прогрессирующий характер, правосторонние - более склонны к умеренно и бурно прогрессирующему течению. Более склонны к прогрессированию сколиозы с грудным типом (Абальмасова Е.А. Сколиоз в рентгеновском изображении и его измерение // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964. - №5. - С.49-50; Ежов Ю.И., Сальников С.С., Карева О.В., Мельгунов А.В. Диагностика и консервативное лечение статических деформаций позвоночника и стоп у детей. - Нижний Новгород, 2000. - 120 с.).

- ротация позвонков - чем более выражена ротация позвонков, тем более выражено прогрессирование. Наличие у ребенка незначительного бокового искривления, но с ротацией более 10° свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза (Кон И.И. Основные принципы прогнозирования течения сколиоза // Сколиоз: Материалы симпоз. - М., 1974. - С.7-16; Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P. Сколиоз. - Ташкент: Издательство медицинской литературы имени Абу Али ибн Сино, 1995. - 199 с.; Ежов Ю.И., Сальников С.С., Карева О.В., МельГунов А.В. Диагностика и консервативное лечение статических деформаций позвоночника и стоп у детей. - Нижний Новгород, 2000. - 120 с.);

- остеопороз костных структур - остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне искривления свидетельствует об интенсивном росте данного сегмента позвонка и является признаком прогрессирующей формы сколиотической болезни (Мовшович И.А., Риц И.А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза. М.: Медицина, 1969. - 391 с.);

- расширение межпозвонковых щелей на выпуклой стороне дуги искривления также свидетельствует о прогрессировании деформации (Кон И.И. Основные принципы прогнозирования течения сколиоза // Сколиоз: Материалы симпоз. - М., 1974. - С.7-16; Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P. Сколиоз. - Ташкент: Издательство медицинской литературы имени Абу Али ибн Сино, 1995. - 199 с.);

- признак Риссера - свидетельствует о степени зрелости скелета по состоянию оссификации апофизов подвздошных костей. Имеется 4 степени зрелости. Чем выше степень, тем меньше интенсивность роста и, значит, прогрессирования деформации (Кон И.И. Основные принципы прогнозирования течения сколиоза // Сколиоз: Материалы симпоз. - М., 1974. - С.7-16; Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P. Сколиоз. - Ташкент: Издательство медицинской литературы имени Абу Али ибн Сино, 1995. - 199 с.; Ежов Ю.И., Сальников С.С., Карева О.В., Мельгунов А.В. Диагностика и консервативное лечение статических деформаций позвоночника и стоп у детей. - Нижний Новгород, 2000. - 120 с.);

- нестабильность позвоночника - проводят рентгенологическое обследование в переднезадней проекции в положении лежа и стоя, измеряют углы деформации. Высчитывают индекс стабильности (IS) по Казьмину А.И. (Казьмин А.И Двухэтапное оперативное лечение сколиоза. М.: Медицина, 1968 - 147 с.) по формуле IS=180-a/180-a1, где а - угол искривления в положении лежа; a1 - угол искривления в положении стоя. Если деформация стабильна, то индекс приближается к 1. IS менее 0,8 является признаком нестабильной деформации, что свидетельствует о неблагоприятным прогнозе течения заболевания.

"Способ диагностики прогрессирования сколиотической деформации при начальных стадиях развития диспластического сколиоза" (Бергалиев А.Н. с соавт., 2003. Патент на изобретение №2195870, 10.01.2003) основан на остеосцинтиграфии, оценивают интенсивность накопления остеотропного радиофармпрепарата между вогнутой и выпуклой сторонами каждого позвонка в пределах сколиотической дуги. Далее оценивают полученный результат по таблице цветности и при наличии асимметрии диагностируют прогрессирования процесса.

"Способ прогнозирования течения идиопатического сколиоза" (Зайдман А.М. с соавт. Патент на изобретение №2194988, 20.12.2002) основан на определении сульфатированных гликозоаминогликанов в моче больных идиопатическим сколиозом. При показателе выше 10,0 мг/ммоль креатина проводят повторное обследование через 3-6 месяцев, при нарастании количества сульфатированных гликозоаминогликанов в пределах 15-20 мг/ммоль креатина и выше диагностируют прогрессирующую форму идиопатического сколиоза.

"Способ прогнозирования деформаций позвоночника у детей" (Погосян И.А. с соавт. Патент на изобретение №2147829 27.04.2000) заключается в том, что детям в 3-летнем возрасте проводят плантографию и при наличие продольного плоскостопия прогнозируют развитие статического сколиоза, при наличие поперечного плоскостопия прогнозируют статический кифоз, при сочетании продольного и поперечного плоскостопия - статический кифосколиоз. В возрасте 5 лет проводят повторную компьютерную плантографию и стабилометрию. При наличии асимметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости, наличии асимметричных сгибательных установок в коленных и тазобедренных суставов - подтверждают развитие статического сколиоза. При наличии асимметрии статической нагрузки в сагиттальной плоскости, наличии углов сгибания больше нормы в коленных и тазобедренных суставов подтверждают развитие статического кифоза. При сочетании данных признаков развивается статический кифосколиоз.

Данный способ наиболее близок к предлагаемому нами и выбран в качестве прототипа.

Основными ограничениями данного способа являются:

1. отсутствует функциональное прогнозирование течения развившейся деформации позвоночника;

2. не учитывается роль зрительного анализатора в адаптации функциональной системы контроля баланса вертикальной стойки к биомеханическим изменениям, возникающим при сколиозе;

3. не учитывается степень адаптации функциональной системы контроля баланса вертикальной стойки к биомеханическим изменениям, возникающими при сколиозе.

Техническим результатом изобретения является прогнозирования прогрессирования деформации позвоночника с помощью метода стабилометрии за счет однократного изучения перемещения общего центра массы тела во фронтальной плоскости при открытых и закрытых глазах обследуемого.

Предлагаемый способ прогнозирования основан, как и прототип, на проведении стабилометрического исследования. Стабилометрия - метод исследования баланса вертикальной стойки и ряда переходных процессов посредством регистрации положения, отклонения и других характеристик проекций общего центра массы тела (ОЦМ) на плоскость опоры (Скворцов Д.В., 2000).

Способ прогнозирования прогрессирования сколиотической деформации с помощью стабилометрии основан на том утверждении, что в регуляции баланса тела в основной стойке кроме опорно-двигательного аппарата участвует также нервная, зрительная и вестибулярная системы. При этом основную функциональную нагрузку (в положении основной стойки) несут зрительная и проприоцептивная системы. При этом исполнительной системой является опорно-двигательная, непосредственный контроль над ней осуществляет нервная система, получающая информацию от проприорецепторов и зрительного анализатора. Вестибулярный анализатор "включается" только при высокоамплитудных движениях, при низкоамплитуных движениях, он практически не влияет на балансировку тела в основной стойке в нормальных условиях. Однако при заболеваниях вестибулярной системы (болезнь Меньера) или при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением равновесия (патология мозжечка и др.), роль данной системы существенно возрастает (Скворцов Д.В., 2000). Таким образом, нарушение в работе одного из звеньев данной системы приведет к нарушению работы всей системы в целом. Так при развитии сколиотической дуги происходит нарушение в работе позвоночника, что приводит к необходимости адаптации функциональной системы контроля баланса к изменившимся условиям. При проведении стабилометрического исследования обнаруживается формирование соответствующих функциональных изменений баланса. При проведении стабилометрии используются различные функциональные тесты для основных сенсорных систем. Мы в своих исследованиях проводили регистрацию стабилометрических данных при открытых глазах (работают проприоцептивная система и зрительный анализатор) и закрытых глазах (работает только проприоцептивный анализатор). С этой целью использовался стабилометрический тест Ромберга (первая регистрация с открытыми, вторая регистрация с закрытыми глазами.

Нами было обследовано 150 детей в возрасте от 6 до 14 лет на отечественной стабилометрической платформе фирмы "МБН" (г.Москва) с установкой стоп в европейском стандарте с открытыми и закрытыми глазами.

При обработке данных обращалось внимание на отличие положения центра давления (ЦД) - проекции ОЦМ. Данные сопоставлялись с формой и направлением дуги деформации, которая определялась клинически и при помощи рентгенограмм, в результате мы получили три функциональные группы, отличающиеся по типу стабилометрических изменений.

После первичного стабилометрического исследования дети обследовались повторно (в среднем через 2-3 месяца) для выяснения изменений стабилограмм в динамике. При этом наблюдали переход одного функционального типа баланса в другой в 63% случаев. Нами наблюдался переход 1 типа во второй и 2-го типа в третий. В большинстве случаев переходы одного типа в другой наблюдались у больных с 1 и 2 функциональными типами при первичном стабилометрическом обследовании, в то время как неизменными остались показатели детей (при повторном обследовании), входивших в группу с 3 функциональным типом. При прогрессировании основной дуги деформации мы в отдельных случаях наблюдали переход у больных с 3 функциональным типом в 1.

Каждая из функциональных групп характеризовалась следующими типами стабилометрических изменений:

В первую группу вошли дети, характеризующиеся смещением ЦД при открытых глаза во фронтальной плоскости в противоположную сторону от направления дуги деформации при С-образных сколиозах (в сторону наклона позвоночника) или в сторону меньшей (компенсаторной) дуги при S-образных сколиозах. В положении с закрытыми глазами смещение ЦД во фронтальной плоскости увеличивалось, что трактовалось нами как ухудшение - возрастание функциональной асимметрии.

Пример: Больной О-в, 12 лет с диагнозом С-образный грудопоясничный левосторонний диспластический декомпенсированный сколиоз 2 степени. Клинически отвес, опущенный от С7, проходит на 1,2 см правее межъягодичной складки, грудная дуга клинически измеренная по остистым отросткам составила 12°. На прямой рентгенограмме, выполненной в положении стоя, угол искривления (по Cobb) равен 15°, а на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, - 10° (IS=0,6). При стабилометрическом обследовании ЦД при открытых глазах смещен вправо на 6,2 мм; при закрытых глазах ЦД смещение возрастает до 8,6 мм (фиг.1).

При повторном клиническом обследовании отмечается признаки компенсаторной дуги в грудном отделе, и клинически она составила 6°, основная дуга клинически не прогрессировала. Отвес, опущенный от С7 позвонка, проходит на 0,5 мм левее межъягодичной складки. При повторном стабилометрическом исследовании при обследовании с открытыми глазами отмечается отклонение ЦД влево на 5,5 мм, при обследовании с закрытыми глазами ЦД смещен влево на 1,1 мм, что характерно для второй функциональной группы (фиг.2).

Во вторую группу вошли дети, с отклонением ЦД при открытых глазах во фронтальной плоскости в сторону направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги деформации при S-образных сколиозах. При обследовании с закрытыми глазами положение ЦД во фронтальной плоскости приближалось к нормальному - уменьшение функциональной асимметрии.

Пример: Больная М-ва 13 лет. Диагноз: S-образный грудопоясничный диспластический компенсированный сколиоз 2 степени. Клинически отвес, опущенный от С7, проходит на 8 мм левее межъягодичной складки. Деформация измеренная по остистым отростка составила 7° (грудная дуга) и 12° (поясничная дуга). На рентгенограмме, выполненной в переднезадней проекции в положении стоя в грудном отделе угол искривления (по Cobb) равен 12°, а на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, - 8° (IS=0,6). Вершина дуги искривления направлена вправо; в поясничном отделе угол искривления (по Cobb) равен 16°, а на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, - 13° (IS=0,8), вершина дуги искривления направлена влево. При стабилометрическом обследовании ЦД при открытых глазах смещен влево на 14,5 мм; при закрытых глазах влево на 8,8 мм (фиг.3)

При повторном клиническом обследовании через 3 месяца отмечается увеличение грудной дуги до 9°, отвес проходит по межъягодичной складке. При повторном стабилометрическом обследовании ЦД при открытых глазах смещен влево на 0,6 мм; при закрытых глазах влево на 4,8 мм, что характерно для третьей функциональной группы (фиг.4).

К третьей группе отнесены дети, у которых отклонение ЦД во фронтальной плоскости с открытыми глазами наблюдалось в сторону направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги деформации при S-образных сколиозах, но при обследовании с закрытыми глазами регистрировалось либо большее отклонение ЦД (увеличение функциональной асимметрии), либо отсутствие существенных изменений отклонения ЦД.

Пример: Больная К-ва 14 лет. Диагноз: S-образный грудопоясничный диспластический компенсированный сколиоз 2 степени. Клинически отмечается правосторонняя грудная дуга 6° и левосторонняя поясничная дуга 11° (деформация измерена по остистым отросткам), отвес, опущенный из С7, проходит по межъягодичной складке. На прямой рентгенограмме, выполненной в положении стоя, в грудном отделе угол искривления (по Cobb) равен 9°, а на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, - 8° (IS=0,8) вершина дуги искривления направлена вправо; в поясничном отделе угол искривления (по Cobb) равен 15°, а на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, - 14° (IS=0,9), вершина дуги искривления направлена влево. При стабилометрическом обследовании ЦД при открытых глазах смещен влево на 1,4 мм; при закрытых глазах ОЦМ смещен влево на 9,3 мм (характерно для 3 типа стабилометрических изменений) (фиг.5).

При повторном обследовании через 3 месяца клинически деформация не увеличилась, отвес, опущенный от С7, проходил через межъягодичную складку (сколиоз компенсирован). При стабилометрическом обследовании ОЦМ при открытых глазах смещен влево на 0,6 мм; при закрытых глазах ОЦМ смещен влево на 8,2 мм (характерно для 3 типа стабилометрических изменений) (фиг.6).

Пример: Больная М-а, 12 лет. Диагноз: S-образный грудопоясничный диспластический компенсированный сколиоз 2 степени. Клинически отмечается правосторонняя грудная дуга 13° и левосторонняя поясничная дуга 8° (деформация измерена по остистым отросткам), отвес, опущенный из С7, проходит по межъягодичной складке. На прямой рентгенограмме, выполненной в положении стоя, в грудном отделе угол искривления (по Cobb) равен 16°, а на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, - 14° (IS=0,8) вершина дуги искривления направлена вправо; в поясничном отделе угол искривления (по Cobb) равен 12°, а на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, - 10° (IS=0,8), вершина дуги искривления направлена влево. При стабилометрическом обследовании ЦД при открытых глазах смещен вправо на 3,5 мм; при закрытых глазах ЦД смещен вправо на 3,7 мм (характерно для 3 функционального типа).

При повторном обследовании через 3 месяца клинически увеличилась асимметрия паравертебральных мышечных валиков в поясничном отделе позвоночника, в грудном отделе также отмечено прогрессирование дуги до 15°, отвес, опущенный от С7, проходил влево от межъягодичной складки (декомпенсированная форма). На контрольной рентгенограмме отмечено увеличение основной дуги деформации на 3 и прогрессирование деформации в поясничном отделе. IS в грудном отделе был 0,7; в поясничном отделе 0,6. При стабилометрическом обследовании ЦД при открытых глазах смещен влево на 16,7 мм; при закрытых глазах ОЦМ смещен влево на 17,5 мм (характерно для 1 функционального типа).

Таким образом:

- все изменения положения ЦД во фронтальной плоскости мы разделяем на 3 функциональных типа; функциональные типы сколиоза могут переходить друг в друга. При этом наблюдается следующая закономерность: 1 тип переходит во 2 тип, 2 тип в 3, а 3 (только при интенсивном росте позвоночника) в 1 тип; они наблюдаются при различных степенях сколиотической болезни и отражают компенсацию деформации и адаптацию функциональной системы контроля баланса вертикальной стойки к биомеханическим изменениям, возникающим при сколиозе;

- при 1 типе адаптация функциональной системы минимальна, поэтому чаще наблюдается прогрессирование сколиоза;

- при 2 типе происходит лишь частичная адаптация функциональной системы, что клинически выражается либо малым прогрессированием либо отсутствием прогрессирования деформации;

- при 3 типе функциональная система полностью адаптирована, что клинически проявляется отсутствием прогрессирования, а его развитие непосредственно связано с асимметричным ростом позвонков (ухудшение биомеханической картины). При этом в стабилометрической картине наблюдается переход 3 типа в 1 тип, что, на наш взгляд, можно расценить как отсутствие адаптации функциональной системы к изменившимся биомеханическим условиям.

Деление функциональных стабилометрических изменений на типы позволяет детализировать биомеханические сдвиги, прогнозировать прогрессирование деформации, связанное с биомеханической адаптацией, и оптимизировать лечение.

Способ прогнозирования прогрессирования сколиотической деформации, включающий стабилометрическое исследование, отличающийся тем, что сравнивают величины перемещения центра давления (ЦД) во фронтальной плоскости с открытыми и закрытыми глазами и его направление относительно дуг искривления позвоночника и при смещении ЦД при открытых глазах в противоположную сторону от направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону меньшей дуги при S-образных сколиозах и если в положении с закрытыми глазами смещение ЦД увеличивается - прогнозируют прогрессирование сколиотической деформации; при отклонении ЦД при открытых глазах в сторону направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги деформации при S-образных сколиозах, а при закрытых глазах положение ЦД приближается к нормальному - прогнозирует малое прогрессирование сколиотической деформации или ее отсутствие; при отклонении ЦД с открытыми глазами в сторону направления дуги деформации при С-образных сколиозах или в сторону основной дуги деформации при S-образных сколиозах, а при обследовании с закрытыми глазами большее отклонение ЦД или отсутствие существенных отклонений ЦД - прогнозируют отсутствие прогрессирования сколиотической деформации.