Способ введения иглы вереша и первого троакара при гинекологических и хирургических лапароскопических операциях у больных, имеющих в анамнезе чревосечение

Изобретение относится к медицине, к лапароскопической гинекологии. Больной выполняют пункцию брюшной полости с последующим троакарным проколом, при этом иглу Вереша и первый троакар вводят в краниальном направлении под углом 60°-70° через внутрипупочный полулунный горизонтальный разрез. При гинекологических лапароскопических операциях у больных с нижнесрединными лапаротомиями по Пфанненштилю в анамнезе. При хирургических лапароскопических операциях на верхнем этаже брюшной полости и верхнесрединными лапаротомиями в анамнезе выполняют полулунный горизонтальный разрез внутри пупочного кольца, ближе к нижнему краю в каудальном направлении под углом 45°. Способ позволяет избежать повреждения органов брюшной полости, входящих в послеоперационный спаечный процесс, не удлиняет время операции и не требует применения дополнительного обследования и оборудования.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической гинекологии и хирургии.

На протяжении длительного времени особый интерес у врачей вызывает методика безопасного выполнения лапароскопических операций у пациенток с чревосечением в анамнезе, так как риск ятрогенного повреждения органов брюшной полости в этой ситуации чрезвычайно высок. До недавнего времени перенесенные лапаротомии считали противопоказанием к выполнению лапароскопии [4, 9].

Как известно, любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости обычно приводит к образованию спаек. Это обстоятельство является фактором повышенного риска непредвиденных повреждений внутренних органов при выполнении лапароскопических операций [3, 4].

Доказано, что выраженность спаечного процесса после операций на органах брюшной полости зависит от характера чревосечения и пропорциональна количеству перенесенных хирургических вмешательств [2, 3, 4].

По данным Л.В.Адамян с соав. [2] частота образования спаек после гинекологических операций путем чревосечений составила 88,7%, после аппендэктомии - 86,3%. По мнению О.В.Азиева с соав. [3] спайки отмечены у 40,95% пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе. У женщин, оперированных ранее лапароскопическим доступом, спаечный процесс не был обнаружен ни в одном наблюдении. Среди пациенток с поперечным надлобковым разрезом спайки выявлены в 30,69% наблюдений, а после нижнесрединной лапаротомии - 41,86% случаев. Среди больных, перенесших два оперативных вмешательства, спаечный процесс был выявлен в 49,9% наблюдений, три - в 89,09%. В публикациях иностранных авторов отмечено наличие сращений у 57-60% больных после одной лапаротомии и у 93% после повторных операций [15, 16].

Традиционная лапароскопия в техническом плане предполагает вхождение в брюшную полость посредством трех "слепых" действий: введение иглы Вереша, наложением пневмоперитонеума и введение троакара [1, 5, 6, 9, 13].

Разрез в пупке имеет горизонтальное или вертикальное положение. При гинекологических операциях на малом тазу иглу Вереша вводят под углом 45° и направляют в сторону крестцовой впадины, пациентка находится в горизонтальном положении. У более тучных людей иглу вводят более вертикально. Для уменьшения опасности повреждения органов брюшной полости при введении иглы переднюю брюшную стенку приподнимают. Тракцию осуществляют либо за цапки, наложенные на зону пупочного кольца, либо рукой за брюшную стенку. Затем создают пневмоперитонеум и вводят первый троакар слепым способом, направляя его так же как и иглу Вереша каудально. При холецистэктомиях разрез кожи накладывают в области пупочного кольца или в параумбиликальной области, где брюшина относительно тонкая. Троакар направлен краниально, под углом 60°.

В связи с тем, что "слепое" введение первого троакара является самой опасной стадией лапароскопии [11], а у пациентов с предполагаемым спаечным процессом риск тяжелых осложнений возрастает во много раз, были разработаны тесты для проверки правильности введения иглы Вереша и альтернативные методы лапароскопии для уменьшения риска травмы органов брюшной полости [4, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15].

В настоящее время применяются следующие тесты для проверки правильности введения иглы Вереша в брюшную полость [1, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 15]:

1. При попадании кончика иглы в свободную брюшную полость ощущается провал и щелчок подвижного мандрена иглы, а также слышится характерное шипение всасываемого в брюшную полость воздуха, что связанно с отрицательным давлением.

2. Капельный тест - брюшную стенку приподнимают, создавая отрицательное давление, капля жидкости проскальзывает внутрь. При неверном положении иглы капля остается на месте.

3. Инъекция-аспирация жидкости через иглу - через иглу вводят 5-10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости. Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым сигнализирует о пункции внутреннего органа.

4. Свободное дугообразное движение иглы указывает на отсутствие спаек в области передней брюшной стенки.

5. Тракционная проба: состоит в том, что подвижный мандрен иглы выдвигается из проксимального ее конца лишь тогда, когда кончик иглы встречает препятствие. Поэтому, если игла находится в брюшной полости, то при коротких ее перемещениях по оси вперед-назад мандрен остается неподвижным. Если же игла стоит неверно, то при движении будет выдвигаться проксимальный конец.

6. Аппаратная проба. Канюлю газоподачи соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуфлятор. Прибор регистрирует отрицательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном расположении иглы.

7. Исчезновение печеночной тупости.

Однако ни один из этих тестов не является абсолютно надежным, за исключением инъекции-аспирации жидкости, который, в свою очередь, увеличивает время операции и является не безопасным в плане контаминации кишечного содержимого с брюшной полостью. Единственная капля, помещенная на дистальном конце иглы, будет аспирирована отрицательным давлением, которое создается при увеличении любого замкнутого пространства, в частности предбрюшинного. Небольшая изначальная инсуфляция возможна, если кончик иглы находится в каком-нибудь полом и растяжимом органе. Тимпанит может наблюдаться при перкуссии полостей, заполненных газом. Исчезновение печеночной тупости - поздний признак, появляющейся после введения до 500 см³ газа [1, 9]. Ощущение провала и щелчка мандрена иглы Вереша является субъективным. Проведение же тракционной пробы или свободного дугообразного движения иглой некоторые авторы вообще не рекомендуют [13, 15].

Известны альтернативные методы лапароскопии, используемые для вхождения в брюшную полость у больных с чревосечением в анамнезе:

1. Методика с применением пневмоперитонеума высоко давления. Для уменьшения вероятности травм, связанных с первоначальным введением троакара, J.Hulka, H.Reich (1998) предложили простую методику с применением пневмоперитонеума высокого давления. После введения иглы Вереша и создания пневмоперитонеума на уровне 30 мм рт.ст. в наиболее глубоком участке пупка через вертикальный внутрипупочный разрез вводят короткий троакар. Высокое давление пневмоперитонеума, используемое при первоначальном введении троакара, снижают сразу же после подтверждения атравматичности проникновения в брюшную полость. G.Phillips и соавт. (1996) продемонстрировали, что высокое внутрибрюшное давление значительно увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и крупными забрюшинными сосудами. Данная методика введения троакара была использована при проведении 3041 операции [Vidali A., Reich H. Et al., 1998]. Пупочное введение троакара ни разу не сопровождалось травмой сосудов, однако было отмечено два случая перфорации кишки из-за ее сращения с внутренней поверхностью пупка. Каких-либо осложнений, связанных с кратковременным повышением внутрибрюшного давления, выявлено не было [9].

2. Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия. Некоторые хирурги для профилактики повреждения органов брюшной полости у пациенток с чревосечением в анамнезе предполагают производить первый прокол передней брюшной стенки в атипичных точках, т.е. в отдалении от пупка. С этой целью М.Коэн и Скоциа в 1991 г разработали методику двойной лапароскопии, используя область левого подреберья. При этом иглу Вереша вводят в левом верхнем квадранте по передней аксилярной линии латеральное прямой мышцы живота на два пальца ниже реберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a.epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастамозирующей на уровне пупка с нижней подчревной артерией. Затем под контролем телескопа, введенного в данный троакар, выбирают свободное от сращения место в околопупочной области для 10 миллиметрового троакара [4, 9, 14]. Аналогичную методику используют и другие авторы, но введение иглы Вереша производят в девятом межреберье по передней подмышечной линии. Такой подход обусловлен тем, что париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межреберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет. Но есть риск ранения диафрагмы и формирование пневмоторакса. Противопоказаниями являются спленомегалия, раздутие желудка, опухоль брюшной полости. Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметрового лапароскопа. Проведение подобных манипуляций в правом межреберье исключают из-за высокого риска травмы печени [4, 14].

У женщин возможно также введение иглы через задний свод влагалища при условии, что матка подвижна и в позадиматочном пространстве нет патологических образований, с последующей пункцией 5 миллиметровым троакаром. Способ не получил широкого распространения из-за технической сложности манипуляции и опасности ранения органов при спаечных процессах малого таза, вызванных хроническими воспалениями гениталий и встречающимися гораздо чаще спаечных процессов, вызванных оперативными вмешательствами. Также имеется риск проникновения инфекции в брюшную полость из влагалища и диспареуния на протяжении длительного времени после операции [9, 13].

3. В 1971 г. H.M.Hasson предложил концепцию открытой лапароскопии, позволяющую избежать повреждений, связанных со "слепым" вхождением в брюшную полость. Автором была сконструирована специальная канюля, носящая теперь его имя. Процедура заключается в рассечение маленьким разрезом на уровне пупка брюшной стенки, наложение на апоневроз и (или) брюшину кисетного шва или по одному шву с краев. После чего в брюшную полость вводят троакар тупым способом без стилета. Этот метод представляет собой минилапаротомию [1, 7, 9, 11, 13, 15]. Данный метод относительно безопасен, но требует большой длины разреза, что вызывает потенциальный риск образования грыж и тщательной герметизации раны. Данная методика увеличивает длительность операции [9, 13, 15].

4. Введение троакара под контролем видеомонитора.

Идея введения первого троакара под контролем видеосистемы у пациенток с чревосечением в анамнезе принадлежит профессору Кильского университета К.Земму, она предложена в 1973 г. Автор производил разрез кожи и вводил прямую канюлю с 5 мм лапароскопом до брюшины, затем отслаивал париетальную брюшину с помощью подачи газа, после чего оценивал светоотражение подлежащих тканей. Подпаянный кишечник или сальник выглядит как светлое пятно, при отсутствии спаечного процесса - темное пятно, где и производится пенентрация брюшины. В последние годы, некоторые компании разработали оптические иглы Вереша и видиотроакары (Visiport, Auto Suture, система Эндотип по Тернамиану), позволяющие осуществить визуальный контроль первого прокола передней брюшной стенки. Данный вид оборудования является весьма дорогостоящим и поэтому недоступным для широкого применения в наших клиниках [1, 4, 9, 14].

5. Прямое введение троакара.

Методика базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в большей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа. Такой доступ впервые описан Дингфелдером в 1978 г. и в последующем применен другими эндоскопистами. Хирург рукой приподнимает переднюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем вводят лапарсокоп и осматривают окружающие ткани. Достоинства: прямой доступ короче на 4, 3 мин [1, 4, 9, 14].

Однако вызывает сомнение, что отказ от использования иглы Вереша имеет такое большое значение. Наиболее частое осложнение, связанное с использованием иглы Вереша, - инсуффляция газа в экстраперитонеальное пространство. В исследовании Янсена, посвященном анализу 25764 лапароскопических операций, только 5 осложнений возникло в результате введения иглы Вереша, в то время как при введении троакара таких осложнений было 68. Техника прямого введения не позволяет избежать повреждений подпаянного к передней стенке кишечника [4, 14].

6. Для визуализации спаечного процесса в области введения троакара предложен ультразвуковой контроль [8, 11]. По данным И.А.Краснова с соав. (2002) диагностически значимыми являются следующие признаки, позволяющие предположить наличие спаечного процесса в исследуемых зонах: 1) отсутствие смещаемости органов относительно париетальной брюшины в локальных точках; 2) симптом «отдачи» или «возврата» - обратное смещение тканей и органов брюшной полости, возникающее на глубине вдоха при форсированном дыхании вследствие растяжения и последующего сокращения протяженных висцеропариетальных сращений. По данным авторов точность УЗИ подтверждена данными лапароскопии в 96% исследований [8]. Данная методика требует наличия дополнительных методов обследования.

7. Чаще всего применяется традиционное вхождение в брюшную полость с использованием теста Пальмера. Данный тест разработан для того, чтобы определить свободно ли месторасположение иглы от сращений или кишечных петель как следствие ранее перенесенных операций. После введения иглы Вереша брюшная полость заполняется углекислым газом. Наполовину наполненным жидкостью шприцом с иглой производят пункцию брюшной полости рядом с иглой в предполагаемом направлении движения первого троакара, в связи с повышенным давлением происходит аспирация содержимого брюшной полости в шприц. Чистый газ показывает, что место свободно, отсутствие аспирата или кровь указывает на спайки, мутная жидкость говорит о пункции кишечной петли. Повторяют неоднократно в различных местах передней брюшной стенки, пока не получают чистый газ [10, 11, 12]. Данная методика не исключает травмы кишечника и развития гнойных осложнений в местах пункций иглой Вереша и пункционной иглой.

Многообразие альтернативных вариантов введения иглы Вереша и первого троакара в брюшную полость и тестов их контроля указывает на то, что абсолютно безопасной методики до настоящего времени не существует. Выбор техники вхождения в брюшную полость зависит от квалификации хирурга, его личных предпочтений, количеством и характером перенесенных пациентом оперативных вмешательств в анамнезе, а также технической оснащенностью специальным оборудованием.

Задача изобретения: разработка технически доступного и безопасного способа вхождения в брюшную полость при лапароскопических операциях у пациентов, у которых в анамнезе имеется нижнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Пфанненштилю и верхнесрединная лапаротомия. Данная методика применяется в случаях, если послеоперационный рубец не огибает пупок и заканчивается либо ниже пупка (при нижнесрединных лапаротомиях и лапаротомиях по Пфанненштилю), либо выше пупка (при верхнесрединных лапаротомиях).

При среднесрединных лапаротомиях мы производим вхождение в брюшную полость либо через параумбиликарную точку, находящуюся на 2-4 см выше пупка (по краю кожного послеоперационного рубца) по срединной линии и идем в краниальном направлении, либо, при предполагаемом спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости, выбираем точку Монро (контралатеральная точка Мак Бурнея), т.к. даже у не оперированных больных в 20% случаев мы находим спаечный процесс в области купола слепой кишки.

Заявленный способ вхождения в брюшную полость при нижнесрединных лапаротомиях и лапаротомиях по Пфанненштилю в анамнезе осуществляется следующим образом:

1. Полулунный горизонтальный разрез проводим внутри пупочного кольца ближе к верхнему краю, предварительно растягивая пупок на цапках.

2. Для увеличения свободного пространства брюшной полости производим тракцию вверх за брюшную стенку, которую захватываем рукой в продольном направлении.

3. Пункцию передней брюшной стенки производим иглой Вереша в краниальном направлении под углом 60-70° через внутрипупочный полулунный горизонтальный разрез, смещая его верхний край иглой Вереша вверх на 1,0-1,5 см, где и производим прокол апоневроза. Более острый угол (45°) увеличивает вероятность попадания газа в круглую связку печени.

4. Затем проводим пробы по известным методикам:

1) тракционную пробу - состоящую в том, что подвижный мандрен иглы выдвигается из проксимального ее конца лишь тогда, когда кончик иглы встречает препятствие. Поэтому, если игла находится в свободной брюшной полости, то при коротких ее перемещениях по оси вперед-назад мандрен остается неподвижным. Если же игла стоит неверно, то при движении будет выдвигаться проксимальный конец.

2) аппаратную пробу - при инсуфляции газа регистрируется низкое давление (от -1 до 7 мм рт.ст.), которое равномерно нарастает, и равномерная скорость подачи газа (от 2,0 до 1,1 л/мин).

3) при введении до 500 мл газа определяем тимпанит в нижних отделах живота (проба аналогичная пробе исчезновения печеночной тупости).

Максимальная скорость поступления углекислого газа через иглу Вереша - 2,0 л/мин, максимально создаваемое давление в брюшной полости до введения первого троакара - 14-20 мм рт.ст., приблизительный объем введенного углекислого газа зависит от объема брюшной полости пациента и составляет от 2,5 до 4,0 литров.

5. Анологично введению иглы Вереша вводим 10 или 5 миллиметровый троакар:

Выполняем тракцию вверх брюшной стенки, которую захватываем в продольной складке рукой выше пупка, концом троакара сдвигается кожный лоскут вверх и на 1,0-1,5 см выше кожного разреза и под углом 60-70° вводим троакар.

6. Производим контрольный осмотр брюшной полости.

Способ вхождения в брюшную полость при верхнесрединных лапаротомиях в анамнезе проводится аналогично вышеописанной, отличаясь разрезом, направлением введения иглы Вереша и троакара.

1. Полулунный горизонтальный разрез проводим внутри пупочного кольца ближе к нижнему краю, предварительно растягивая пупок на цапках.

2. Производим тракцию вверх за брюшную стенку, которую захватываем рукой в продольном направлении только в гипогастральной области, т.к. захват в мезогастральной области не дает максимального увеличения свободного пространства.

3. Пункцию передней брюшной стенки иглой Вереша производим в каудальном направлении под углом 45°, смещая кожный лоскут иглой Вереша вниз на 1,0-1,5 см. У тучных больных угол введения иглы Вереша более тупой (60 и более градусов).

4. Затем проводим вышеперечисленные пробы: тракционную, аппаратную, при введении до 500 мл газа определяем исчезновения печеночной тупости.

5. Анологично введению иглы Вереша вводим 10 или 5 миллиметровый троакар:

Выполняем тракцию вверх брюшной стенки, которую захватываем в продольной складке рукой выше пупка, концом троакара сдвигается кожный лоскут вверх и на 1,0-1,5 см выше кожного разреза и под углом 60-70° вводим троакар.

6. Производим контрольный осмотр брюшной полости.

За 1999-2004 годы лапароскопическим доступом нами прооперировано 2467 больных с хирургической, гинекологической и урологической патологией. Во всех случаях при наличии чревосечений в анамнезе мы пользовались вышеописанной методикой. Осложнений, связанных с ранением внутренних органов или крупных сосудов при вхождении в брюшную полость, не было.

Для изучения спаечного процесса после оперативных вмешательств в анамнезе было проанализировано 468 произвольно взятых протоколов, выполненных нами, гинекологических лапароскопических операций с 1999 по 2004 г.

Оперативные вмешательства в анамнезе выявлены у 131 (27,99±4,15%) больного. Однократно были оперированы 101 человек и 30 человек имели два и более оперативных вмешательств. Нас интересовали 72 случая с нижнесрединной лапаротомией и чревосечением по Пфанненштилю в анамнезе в связи с необходимостью выполнения им оперативного вмешательства на органах малого таза лапароскопическим доступом.

Всем больным игла Вереша и первый троакар вводили в брюшную полость вышеописанным способом. Ни в одном случае осложнений не было.

При ревизии органов брюшной полости спаечный процесс между внутренними органами брюшной полости и париетальной брюшиной передней брюшной стенки выявлен у 27(90,0%± от 77% до 98%) человек при нижнесрединной лапаротомии и у 23(54,76±15,36%) человек при лапаротомии по Пфанненштилю. Из них в 43 случаях к париетальной брюшине был фиксирован один сальник. Кишечник вместе с сальником входил в спаечный процесс в 7(14,0%± от 5,90% до 24,80%) случаях.

Учитывая, что предложенный доступ выполняется на 1-1,5см выше пупочного кольца, при операциях мы отмечали расстояние менее 3 см от введенного первого троакара до спаечного процесса с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. Первый троакар был введен в пределах двух сантиметров от спаечного процесса только в пяти случаях при нижнесрединной лапаротомии в анамнезе. Во всех остальных случаях расстояние от первого троакара до спаечного процесса превышало 3 см.

Среднее время вхождения в брюшную полость у оперированных и у неоперированных больных составило соответственно 2,90±0,15 и 2,65±0,14 минут (р>0.05).

Пример 1. Больная И. 29 лет, поступила в отделение эндоскопической хирургии для оперативного лечения с диагнозом: Киста левого яичника. Хронический сальпингоофорит. Синдром хронических тазовых болей.

В анамнезе в 1997 году на фоне перфорации матки после введения ВМС развился пельвиоперитонит, выполнена санация брюшной полости нижнесрединным доступом. Через месяц произведена лапаротомия по Пфанненштилю, аднексэктомия справа, тубэктомия слева по поводу гнойного воспаления придатков матки.

Во время выполнения лапароскопии игла Вереша и первый троакар вводились в брюшную полость в краниальном направлении под углом 60° через полулунный горизонтальный разрез внутри пупочного кольца ближе к верхнему краю, предварительно растягивая пупок на цапках, после тракции рукой вверх за брюшную стенку по вышеописанной методике. Время вхождения в брюшную полость составило 2 минуты 25 секунд. Затем произведена ревизия брюшной полости: сальник на протяжении подпаян к рубцу передней брюшной стенки на расстояние более чем на 4 см ниже от троакарного прокола. Ранений органов и сальника нет. В малом тазу имеется выраженный спаечный процесс между мочевым пузырем, дном матки и сальником. К задней стенке матки подпаяна петля тонкой кишки и ее брыжейка. Правые придатки отсутствуют. Слева яичник с кистой желтого тела до 4 см фиксирован к сигмовидной кишке и ее подвескам. Степень спаечного процесса оценена по классификации Diamond (1987) как третья. Произведено разделение спаек, вылущивание кисты яичника. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сутки.

Пример 2. Больная Я., 43 года, поступила в отделение эндоскопической хирургии для лапароскопической холецистэктомии с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. В анамнезе в возрасте 13 лет верхнесрединная лапаротомия, спленэктомия по поводу аутоиммунной тромбоцитопатии.

Во время лапароскопичесой операции игла Вереша вводилась в каудальном направлении под углом 45° через полулунный горизонтальный разрез внутри пупочного кольца ближе к нижнему краю, предварительно растягивая пупок на цапках, после тракции рукой вверх за брюшную стенку. После создания пневмоперитонеума в том же направлении вводили 10-мм троакар. Время вхождения в брюшную полость составило 2 минуты 35 секунд.

При ревизии брюшной полости выявлен спаечный процесс между сальником и передней брюшной стенкой левее круглой связки печени, правая доля печени локально фиксирована к диафрагме. Спаечный процесс расположен от точки введения первого троакара более чем на 4 см. Сальник окутывает желчный пузырь и фиксирован к нему, в области гартмановского кармана и пузырного протока фиксирована плоскостными спайками поперечно-ободочная кишка. При введении троакара ранений сальника или органов брюшной полости не было. После адгезиолизиса произведена типичная холецистэктомия.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, преимуществами данной методики в отличие от традиционных методов являются:

1. Учитывая отсутствие осложнений в виде ранений органов и крупных сосудов, связанных с введением иглы Вереша и первого слепого троакара у пациентов с чревосечениями в анамнезе данная методика является безопасной.

2. Предлагаемая методика координально отличается от традиционной методики направлением введения иглы Вереша и первого троакара в зависимости от вида чревосечения в анамнезе и не увеличивает время проникновения в брюшную полость по сравнению с традиционным доступом.

3. Данная методика не требует дополнительных методов обследования или применения дополнительного оборудования.

Литература

1. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. М.: ЭликсКом, 2004. - 208с.

2. Адамян Л.В., Мынбаев О.А., Арсланян К.Н., Стругацкий В.М., Кочарян Л.Т., Данилов А.Ю. Характеристика перитонеальных спаек при повторных операциях в гинекологии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урология, онкогинекология). Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 2001. - С.533-537.

3. Азиев О.В., Кобаидзе Н.М., Сазонова Е.О., Карапетян Р.С. Прогнозирование спаечного процесса брюшной полости и малого таза у пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе//Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечение женских болезней (гинекология, акушерство, урология, онкогинекология). Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 2001. - С.533-540.

4. Азиев О.В., Федоров И.В. Осложнения лапароскопии в гинекологии // Лапароскопия в гинекологии под ред. Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С.115-139.

5. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Бежин А.И. Способ введения эпигастрального троакара при лапароскопичской холецистэктомии //Патент RU 2000110333/14, 2000.04.25.

6. Воронин В.М., Смирнов А.А., Куликовский В.Ф., Шестаков И.А., Забровский А.Н. Способ введения «слепого» (первого) троакара для выполнения лаароскопической операции // Патент RU 2003113386/14, 2003.05.06.

7. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: издание второе, переработанное и дополненное. М., 1998.

8. Краснова И.А., Мишукова Л.Б., Головкина Н.В., Штыров С.В., Бреусенко Н.В. Значимость ультрозвукового метода исследования для диагностики спаечного процесса перед лапароскопическими операциями // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. Под ред. В.И Кулакова, Л.В.Адамян. М.: ПАНТОРИ, 2002. - С.509-510.

9. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. - М.: Медицина, 2000, - 384 с.

10. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия: (часть 1), лапароскопическая оперативная хирургия. Издательство РЕКОМ, 1999.

11. Стебунов С.С., Лызиков А.Н., Занько С.Н., Лызиков А.А. Безопасная техника в лапароскопии. Минск: «Вышэйшая школа», 2000. - 218 с.

12. Тимошин А.Д., Тамазян Г.С., Галлингер Ю.И., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Лапароскопическая хирургия (практическое руководство), Москва, 1999.

13. Федоров И.В., Бугеренко А.Е. Общие клинические положения и оперативная техника // Лапароскопия в гинекологии под ред.Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С.32-67.

14. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998, 352 с.

15. Brill A., Nezhat F., Nezhat С.Н., Nezhat С. The incidence of adhesions after prior laparotomy: a laparoscopic appraisal//Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol.85, No.2. - P.269-272.

16. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions - how big this problem? // Ann. R.Coll. Surg. Engl. - 1990. - Vol.72. - P.60-63.

Способ введения иглы Вереша и первого троакара при гинекологических и хирургических лапароскопических операциях у больных, имеющих в анамнезе чревосечение, включающий пункцию брюшной полости с последующим троакарным проколом, отличающийся тем, что иглу Вереша и первый троакар вводят в краниальном направлении под углом 60-70° через внутрипупочный полулунный горизонтальный разрез, при гинекологических лапароскопических операциях у больных с нижнесрединными лапаротомиями по Пфанненштилю в анамнезе, при хирургических лапароскопических операциях на верхнем этаже брюшной полости и верхнесрединными лапаротомиями в анамнезе выполняют полулунный горизонтальный разрез внутри пупочного кольца, ближе к нижнему краю в каудальном направлении под углом 45°.